完善中醫(yī)小兒推拿服務體系的思考
——基于對中醫(yī)小兒推拿的認知與需求的調查

李海娟，鐘 建，洪曉華

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

2016年，國務院發(fā)布了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》，綱要中指出應在中醫(yī)的非藥物療法中下功夫，使其在疾病的預防與治療中的特別功效得到充分體現；應使得中醫(yī)學的保健常識普及化，將推拿等容易習得的中醫(yī)保健手法、技巧帶給百姓。隨著中共十八屆五中全會“二胎”的提出，部分專家指出年度新生兒出生量將會達到2 450萬±250萬的峰值，而低齡人群數量的提高勢必向兒童醫(yī)療行業(yè)提出新需求。中醫(yī)小兒推拿是以基礎中醫(yī)理論為綱領，基于兒童生理上的特殊之處，只需對兒童體表穴位或特殊部位進行手法治療而免除扎針、給藥，避免兒童感到恐懼和副作用影響的方法。此法很容易被兒童所接受，且能對兒童產生有效的保健、治療和調理作用，為孩子的健康成長保駕護航。無創(chuàng)性、無害性、便捷性是中醫(yī)小兒推拿的突出優(yōu)點，對于兒童健康保障、人口質量提升都起到關鍵作用。本研究立足家長對當前中醫(yī)小兒推拿的認知與需求，進行調查分析，以期了解家長對當前中醫(yī)小兒推拿的看法，以輔助我國中醫(yī)小兒推拿產業(yè)的發(fā)展，為完善我國中醫(yī)小兒推拿服務體系提供建議和策略。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象 隨機選擇2018年6月至11月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院就醫(yī)并選擇中醫(yī)小兒推拿療法的患者家屬進行問卷調查?？偣舶l(fā)放出600份問卷，有效回收問卷516份，有效率達86%。

1.2 調查內容 派遣培訓后的問卷發(fā)放人員，面向患兒家屬，使用預先策劃《中醫(yī)小兒推拿臨床現狀調查問卷》。問卷的內容包含有以下方面信息:①就診患兒基本情況和所患病種；②患兒家庭收入和醫(yī)保情況；③患兒家屬選擇中醫(yī)小兒推拿治療所患疾病的得知途徑；④患兒家屬希望從何種途徑獲知中醫(yī)小兒推拿診療信息；⑤患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿發(fā)展及相關知識的了解程度；⑥患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿療效的評價；⑦患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿治療收費情況的認同程度；⑧選擇中醫(yī)小兒推拿治療的原因；⑨對中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師診療技術進行評價；⑩中醫(yī)小兒推拿臨床發(fā)展需要改進和提高的地方。

1.3 統(tǒng)計學方法 在EXCEL軟件中構建數據庫儲存調查數據，利用SPSS23.0以及EXCEL軟件做統(tǒng)計學分析，獲取均值、最值、構成比等統(tǒng)計學描述。

2 結果

2.1 患兒的性別與年齡分布 患兒平均年齡為5歲，其中年齡最大9歲，最小3個月?；純褐心行缘臄盗勘扰远?。而于性別年齡分布方面，男性:1～＜2歲、2～＜3歲為主體部分，合占總男性患兒總數的48.3%，女性:1～＜2歲、2～＜3歲仍為主體部分，合占女性患兒總數的43.0%，其次是＜0.5歲區(qū)間，占比為16.6%。見表1。

2.2 患兒就診病種 514人勾選了具體疾病，本次調查的中醫(yī)小兒推拿就診患兒病證有相對集中的趨勢，發(fā)熱、厭食、哮喘、腹痛腹瀉、斜頸、疳積、嘔吐呃逆、遺尿、夜啼等在所有病例中占比94.6%。見表2。

表1 就診患兒年齡、性別分布情況

表2 就診患兒所患病種分布情況

2.3 患兒家庭收入與醫(yī)保情況 514人勾選了具體收入。中低收入家庭是選擇中醫(yī)小兒推拿療法的主體，近80%家庭擁有醫(yī)保，自費人群占20.3%，商業(yè)保險人群占極低比例。見表3。

表3 患兒家庭收入和醫(yī)保情況

2.4 小兒推拿獲知途徑 問卷為多選題，結果顯示，自行了解、口口相傳、醫(yī)生推薦三個途徑為受訪者獲知中醫(yī)小兒推拿療法的主要途徑，與現今醫(yī)療行業(yè)中信息不對稱的普遍情況相符合。見表4。絕大多數受訪者都認為自己對中醫(yī)小兒推拿療法是十分信服以及喜愛的，在訪談過程中也處處能看出其對該療法的熱情關注以及對該療法信息做更深入了解的迫切心情。受訪者33.9%表示希望能夠在電視臺的健康教育節(jié)目以及其他相關節(jié)目里得到更多有關中醫(yī)小兒推拿服務的信息。見表5?？傮w而言，調查對象需要從多種渠道得到中醫(yī)小兒推拿診療服務的信息，但從中得知調查對象對于中醫(yī)小兒推拿能夠治療哪些疾病的相關知識知之甚少，而這嚴重約束了中醫(yī)小兒推拿的臨床應用體系的建設與發(fā)展，這不能被忽視。

表4 選擇中醫(yī)小兒推拿治療所患疾病的得知途徑

表5 患兒家屬希望從何種途徑獲知中醫(yī)小兒推拿診療信息

2.5 對當前中醫(yī)小兒推拿發(fā)展及相關知識的了解 見表6。

表6 患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿發(fā)展及相關知識的

2.6 患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿療效的評價及收費情況的認同 受訪者約89%認為中醫(yī)小兒推拿有著確定的療效。有26名調查對象是第一次帶患兒進行中醫(yī)小兒推拿的治療因而并不能當即認定該療法是否生效。而僅有1.0%受訪者認為療法沒有效果。見表7。一般在問及患者醫(yī)療消費的費用時，會得到稍微高于實際情況的答復。特別是在自費治療的受訪者看來，雖然所需費用不太高，但是由于所有花銷自己承擔的原因，仍然會有費用相對而言較高的感覺。盡管這樣，仍然有26.5%的受訪者認為費用非常低或比較低，僅11.6%受訪者表示費用很高或比較高。見表8。在社會廣泛提出“看病貴”的背景下，相較于其他類型診療的花銷而言，中醫(yī)小兒推拿治療的費用還是相對較為低廉的。

表7 患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿療效的評價

表8 患兒家屬對中醫(yī)小兒推拿治療收費情況的認同程度

2.7 受訪者關于中醫(yī)小兒推拿住院病房設置的意見 結果表明，66.5%（343人）認為需要設置住院病房，其理由是如此可以為行動困難患兒、報銷提供方便，也增強療效；33.5%（173人）認為沒有必要，理由是會增加費用及家屬因需要工作不方便照顧住院患兒。

2.8 受訪者選擇中醫(yī)小兒推拿治療的原因 516份有效問卷中，因為療效好、沒有不良反應而選擇該療法的占52.7%，這恰恰是該療法的杰出特點與優(yōu)點。因為其費用低、安全性好而選擇該療法的共占約30.3%。于某些疾病而言，中醫(yī)小兒推拿具有顯著的療效，且甚至能夠治療某些西醫(yī)缺乏有效治療手段的小兒疑難雜癥。見表9。

2.9 對當前中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師臨床診療技術的評價 有61.2%的患兒家屬認可中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的診療技術水平；有21.7%的患兒家屬持保守的態(tài)度；有17.0%患兒家屬對目前的中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的技術水平不認可。見表10。在受訪者關于是否需要提升中醫(yī)小兒推拿的臨床服務的意見上，有約72%（369人）表示需要完善提升，僅約28%（147人）選擇對現狀表示滿意。

表9 選擇中醫(yī)小兒推拿治療的原因

表10 對中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師診療技術的評價

2.10 認為中醫(yī)小兒推拿需要改進和提高的地方 515人作答，大都認為應提高療效、選擇延長出診時間及改善硬件環(huán)境（包括增加床位和診室）。見表11。

表11 中醫(yī)小兒推拿臨床發(fā)展需要改進和提高的地方

3 對當今中醫(yī)小兒推拿服務體系現狀的思考

3.1 中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師水平參差不齊問題 在被調查者對當前中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師臨床診療技術進行評價時，61.2%的患兒家屬認可中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的診療技術；有21.7%的患兒家屬保持著觀望的保守態(tài)度；有小部分（17.0%）的患兒家屬對目前的中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的技術水平不認可。究其原因，一方面由于當前中醫(yī)師從事中醫(yī)小兒推拿的從業(yè)時間長短不一，導致臨床水平存在差異。另一方面，現今中醫(yī)小兒推拿行業(yè)的培訓水平也良莠不齊，用夸張的廣告提供所謂的中醫(yī)小兒推拿“超級速成班”，不僅不能提供優(yōu)質良好的中醫(yī)小兒推拿技術的培訓，反而導致不專業(yè)的“速成醫(yī)師”“持證上崗”。其次，目前尚未專門設立中醫(yī)小兒推拿專業(yè)，從業(yè)者多為中醫(yī)兒科或針灸推拿專業(yè)人員，技能為課外學習所得，課外培訓學習則不能保障學習的專業(yè)性及規(guī)范性，可能使得中醫(yī)小兒推拿治療者水平參差不齊。

3.2 中醫(yī)小兒推拿的收費價格問題 當今社會，百姓經常詬病醫(yī)療體系有“看病貴”的問題，但有26.5%的受訪者認為該費用非常低或者較低。可見目前中醫(yī)小兒推拿的收費水平較低，能夠符合多數患者家庭的需要，但這同時也是對該行業(yè)發(fā)展的制約。大部分中醫(yī)兒科醫(yī)生不愿從事中醫(yī)小兒推拿這一行業(yè)。中醫(yī)兒科醫(yī)生作為一種高強度、相對高風險的職業(yè)，此待遇遠遠無法體現其技術含量和所承擔的風險因素。同時由于西醫(yī)醫(yī)療資源占有絕對的優(yōu)勢，政府醫(yī)療保障投入集中在了西醫(yī)醫(yī)療機構，在中醫(yī)兒科醫(yī)生整體收入水平不高的情況下，基層中醫(yī)的待遇則更低。這將令中醫(yī)小兒推拿業(yè)的科研水平和臨床應用水平均不得穩(wěn)定提升。

3.3 中醫(yī)小兒推拿的療效問題 關于中醫(yī)小兒推拿的臨床服務，約72%受訪者認為需要提升完善，尤其是最重要的療效方面。通常由于費用低廉，必須用增加門診數的方法來保障科室的正常運轉和醫(yī)師的正常收入，但基于該療法需求量本身就很大，在該療法科室硬件設施受限的情況下，就醫(yī)人數過多將對醫(yī)師的技能運用以及技能提高造成一定影響，一定程度上造成了治療效果的限制。但被調查者對中醫(yī)小兒推拿服務體系還是相對認可的。

3.4 中醫(yī)小兒推拿住院病房的設置問題 中醫(yī)小兒推拿科室的住院部設置問題亦十分突出，66.5%受訪者認為有設置住院病房的必要。而從已有病房醫(yī)院的運營情況而言，病房的設置確實有效地促進了中醫(yī)小兒推拿科目的發(fā)展。但是該病房的設置也有隱患問題。自我保護意識相對缺乏的兒童有可能遭到意外損傷，如燙傷（熱水壺放置不當）、門縫壓傷（患兒在門邊玩耍時致手指壓傷）、跌傷（地面濕滑、床旁桌椅放置不恰當）、墜床（家長離開患兒、未及時拉上床欄桿）等危害［1］。

3.5 中醫(yī)小兒推拿的宣傳不到位問題 許多因素都作用著中醫(yī)小兒推拿產業(yè)的成長，自身的宣傳是最為重要的。盡管醫(yī)療體系本身的特點決定了其信息不對稱的現實，但通過問卷調查，提示被調查者非常希望能通過各種途徑獲取中醫(yī)小兒推拿方面的知識。中醫(yī)小兒推拿憑其長遠歷史，在當今科學技術的助推下也取得了前無古人的進展，但對于中醫(yī)小兒推拿的基本知識，人們對它了解甚少，例如:能治療小兒的哪些疾病，對哪些病證有特殊的療效，幾乎是一無所知。來治療就診的也多是一知半解，多半是通過別人說好就來試一試，并不了解中醫(yī)小兒推拿治療小兒常見病和多發(fā)病的優(yōu)勢和特色。在醫(yī)院借助電視欄目對該院中醫(yī)小兒推拿服務進行推廣介紹之后，前往診療的患兒數量急劇增長，由此可以看出，有效宣傳是自我營銷的一個關鍵手段。

4 對完善中醫(yī)小兒推拿服務體系的建議

4.1 進一步提高中醫(yī)小兒推拿隊伍的水平和素質 進一步提高中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師隊伍的水平和素質，可通過加強對中醫(yī)小兒推拿人才的培養(yǎng)，如單獨設立中醫(yī)小兒推拿專業(yè)，由專業(yè)的師資隊伍進行培養(yǎng)，確保專業(yè)技術的扎實牢固性，從而在根本上提高中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師隊伍的水平。其次，政府衛(wèi)生部門要規(guī)范化管理當前存在的中醫(yī)小兒推拿培訓機構，認真、嚴謹核實各機構師資教育資格及相關執(zhí)業(yè)證件，以免別有用心的人利用“速成班”培養(yǎng)一群并不具備從事中醫(yī)小兒推拿資格的人員。從源頭上扼殺不利于中醫(yī)小兒推拿服務體系發(fā)展的苗頭，亦提醒想從事中醫(yī)小兒推拿的人員，要到正規(guī)的技術院校和機構進行學習和培訓，不能相信“速成班”“神拿世家”等相關廣告誘惑。已從事中醫(yī)小兒推拿的中醫(yī)師，可以嘗試彈性安排工作時間，醫(yī)生與患兒家屬相互協商，在患兒家屬最方便的時間集中出診，如下午時間段患兒相對較少，中醫(yī)師可以停診，利用該時間段進行科研或繼續(xù)學習。同時，中醫(yī)師須以己之心顧彼人之心，提高自身素養(yǎng)，全心全意地為祖國未來的花朵、兒童的健康成長出一份力，以最好的服務態(tài)度保障嬰幼兒的健康。

4.2 進一步完善中醫(yī)小兒推拿收費制度 首先，結合設置有中醫(yī)小兒推拿科室的醫(yī)療機構當前的實際情況，適當提高中醫(yī)小兒推拿的醫(yī)療收費，通過加大政府資金投入力度，增強對中醫(yī)小兒推拿服務的重視程度，尤其要加大對中醫(yī)小兒推拿科室建設及中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師培養(yǎng)的扶持，為中醫(yī)小兒推拿臨床服務體系提供堅實的后盾，保障中醫(yī)小兒推拿服務體系日常工作的順利進行。其次，擴大醫(yī)療保險受保的范圍，減輕受保群眾的醫(yī)療負擔。最后，就診收費制度、推拿手法的具體價格、服務內容等方面必須公開、透明，以取得人民群眾的信任。需要細分患者群體，高端、低端患者服務分離，使得患兒服務更具針對性，在醫(yī)療制度改革的幫助下，甚至能做到面向低端患者的超低價乃至免費的治療服務，同時面向高端患者實施自愿原則下的高收費、個性化服務。

4.3 進一步建設中醫(yī)小兒推拿病房 設置中醫(yī)小兒推拿住院病房需制定針對小兒天性存在的風險的相關防范措施。對于一些小規(guī)模的兒科中醫(yī)按摩科，我們可以考慮與中醫(yī)其他科室一起設立協助病房，自備床位。與此同時，醫(yī)院管理者也需要更看重中醫(yī)小兒推拿科室的發(fā)展，中醫(yī)小兒推拿是目前需求很高的診療手段，開展特色的中醫(yī)兒科診療技術，有助于中醫(yī)特色診療技術的傳承和醫(yī)院自身的發(fā)展。建議家屬至少留下一名陪護（或雇請陪護），若因家屬經濟、工作原因無法進行監(jiān)護，需及時告知醫(yī)護人員，以便醫(yī)護人員及時、臨時給予照顧。為防止小兒被門縫壓傷，除了需多次對患兒及其家屬進行安全宣教，醫(yī)院亦應在門縫處加設橡皮軟膠，防止小兒遭受門縫壓夾傷。同時，中醫(yī)小兒推拿病房需保持病房地面的干燥，以預防小兒因滑倒所致的摔傷，桌椅盡量選取質重、小兒難以搬動的材質，防桌椅跌倒壓、砸到患兒。指導患兒家屬及時安上床擋，預防小兒摔墜落床。加強對患兒家屬進行預防患者燙傷的安全知識宣傳,暖水瓶需放置在床頭柜的既定位置，或給暖水壺加設防護罩，可為活動式的擋板，且高于小兒能取到的高度，以預防小兒遭受燙傷。醫(yī)護人員教導陪護人員使用病床搖柄的正確方法，禁止及預防患兒從較高的床上玩耍，降低摔傷、磕碰的風險。醫(yī)護人員需定期學習相關陪護應注意的細節(jié)，常常檢查,時時指導，并及時向醫(yī)院報告發(fā)生的不良事件,加強中醫(yī)小兒推拿病房的安全防范意識。

4.4 加強對中醫(yī)小兒推拿的宣傳 在社區(qū)及各大醫(yī)療機構中大力加強普及和宣傳中醫(yī)小兒推拿的文化知識，開展中醫(yī)小兒推拿的兒童健康教育、日常喂養(yǎng)和衛(wèi)生指導，增強人民群眾對小兒多發(fā)病及常見病等小兒病癥知識的宣傳教育，可每周或每月舉辦一次健康講座或制作有趣的卡通宣傳卡片、宣傳小視頻等，亦可以小兒的多發(fā)病及常見病作為宣傳教育的重點，開展具有針對性、實效性的中醫(yī)小兒推拿特色培訓，通過培訓，幫助患兒家屬更多地了解小兒推拿知識及基礎保健技能，并可在小兒患病時進行簡便治療，從早期治療。推廣中醫(yī)小兒推拿的常用手法，如推法（直推法、分推法、合推法）、捏法、運法、滾法等手法，小兒推拿的常用穴位，如迎香、肺俞、膻中、大椎、足三里、涌泉等穴位，諸如捏脊療法、清天河水、補脾經、清肺經、內運八卦等中醫(yī)小兒推拿等常用療法，以滿足人民群眾對中醫(yī)小兒推拿的“簡、便、廉”的服務需求，保證人民享有無創(chuàng)、安全、有效、方便的中醫(yī)小兒推拿。

4.5 進一步提高對中醫(yī)小兒推拿服務體系的認可度 通過加強對中醫(yī)小兒推拿專業(yè)人才的培養(yǎng)，提高中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的水平和素質，從而提高中醫(yī)小兒推拿的療效。政府及衛(wèi)生部門立足于人民群眾的實際需求，促進中醫(yī)小兒推拿特色技術的醫(yī)療改革，努力為群眾提供無創(chuàng)、安全、簡便的中醫(yī)小兒推拿服務。同時，加強對中醫(yī)小兒推拿就診環(huán)境（診室、病房）的建設，予以中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師一定的進修、科研補助，為中醫(yī)小兒推拿技術水平的提高、醫(yī)療環(huán)境的改善提供支持，完善中醫(yī)小兒推拿服務體系，從而提高人民群眾對中醫(yī)小兒推拿的認可度。亦可構建互聯網+中醫(yī)小兒推拿平臺，通過互聯網平臺，如“雙微”（微博、微信）、論壇、移動App等途徑，讓人民群眾快捷、方便獲取中醫(yī)小兒推拿的信息，提供免費在線解答服務，足不出戶便可享受中醫(yī)小兒推拿醫(yī)師的在線指導，解答患兒家屬的困惑，解除患兒家屬的擔憂，使中醫(yī)小兒推拿實實在在地為兒童服務，為兒童的健康成長保駕護航。從線上、線下的各個方面來提高人民群眾對中醫(yī)小兒推拿服務體系的認可度，使人人知中醫(yī)小兒推拿，人人懂中醫(yī)小兒推拿，人人用中醫(yī)小兒推拿，使之深入人心。