《金匱要略》論治風(fēng)濕病

徐燕萍， 陳光星

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東廣州 510405）

風(fēng)濕病屬中醫(yī)“痹病”范疇，多為慢性、全身性表現(xiàn)，可影響肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨或累及臟腑，以疼痛、麻木、酸楚、重著、腫脹、僵直、變形、功能障礙等為臨床特征?！督饏T要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）首創(chuàng)“風(fēng)濕”病名。風(fēng)濕病的內(nèi)容在《金匱》的“濕病”、“歷節(jié)病”、“血痹”、“虛勞病”、“腎著”、“黃疸”等篇章中皆有論述，理法方藥完善，對(duì)后世的影響深遠(yuǎn)[1]。研究《金匱》辨治風(fēng)濕病的思路與規(guī)律，可為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)，對(duì)現(xiàn)代風(fēng)濕病證治規(guī)律以及難治病的突破創(chuàng)新具有指導(dǎo)意義。

1 《金匱》論風(fēng)濕病的病因病機(jī)

《金匱》論治風(fēng)濕病強(qiáng)調(diào)其致病因素和病位，繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的病因病機(jī)理論，認(rèn)為風(fēng)寒濕邪為致病外因，但更重視“邪之所湊，其氣必虛”，突出以“正氣虛”為內(nèi)因。

1.1正氣虧虛為本

1.1.1 肝腎虧虛 《金匱》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝?！标U明風(fēng)濕病的病機(jī)為肝腎虧虛。腎藏精，在體合骨生髓，肝藏血，在體合筋。腎虛則骨軟、骨質(zhì)退化，筋附于骨，肝血不足則筋失柔潤(rùn)。一方面，病久筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失柔，筋脈彎縮，骨質(zhì)受損而致關(guān)節(jié)變形。另一方面，腎不生則髓不能滿，在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，人體一旦為風(fēng)寒濕邪所乘，即致使筋骨關(guān)節(jié)交會(huì)之處受病。

1.1.2 脾胃氣血虧虛 《金匱》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”；“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！标U明風(fēng)濕病的病機(jī)為氣血虧虛。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，生化乏源，則不能潤(rùn)宗筋、束骨而利機(jī)關(guān)。此外，在脾胃氣血虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)濕合邪易乘虛侵襲。風(fēng)傷陰血，濕困脾陽，兩邪與血脈相搏結(jié)，使氣血痹阻，運(yùn)化無權(quán)，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致風(fēng)濕病纏綿難愈。

1.1.3 陽氣虧虛 陽氣具有推動(dòng)、調(diào)控功能，可激發(fā)、促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)的生理機(jī)能和精血津液的生成運(yùn)行，溫煦全身各部。臨床上風(fēng)濕病患者隨著病程遷延，多見陽虛，包括衛(wèi)表陽虛、表里陽虛、腎陰陽兩虛。（1）衛(wèi)表陽虛：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者”，乃汗不待發(fā)而自發(fā)，表尚未解而已虛[2]，表陽虛則衛(wèi)外不固，此時(shí)兼有風(fēng)濕痹阻，凝滯氣血，不通則痛，可見“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀”。（2）表里陽虛：陽氣虧虛，陰寒偏盛，則惡風(fēng)不欲去衣，寒在骨髓也，痛勢(shì)更??；陽不化濕，水不得下行，則小便不利、身微腫；陽虛必伴氣虛，則汗出短氣。此皆因表里陽虛。（3）腎陰陽兩虛：腎為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽，腎中元陽為一身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎陽虛弱，可見腰痛腳軟、身半以下常有冷感。腎與膀胱互為表里，腎虛不能化氣行水，水停于內(nèi)，則少腹拘急、小便不利。如仲景所論，虛勞腰痛病為腎陰陽兩虛而偏重于陽虛者。臨床上風(fēng)濕病患者常有畏風(fēng)寒、手足不溫、關(guān)節(jié)疼痛遇寒痛增、得溫痛減等表現(xiàn)，皆為陽氣虧虛之故。

1.2實(shí)邪侵襲為標(biāo)

1.2.1 風(fēng)寒濕邪侵襲 《金匱》曰：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”；“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”；“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。這些論述皆闡明風(fēng)濕病的病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲。風(fēng)濕病患者發(fā)病、病情加重或復(fù)發(fā)多與外感風(fēng)寒濕邪相關(guān)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與寒濕熱邪相兼致病，善行而數(shù)變，可致各關(guān)節(jié)疼痛。寒性凝滯收引，“寒氣入經(jīng)則稽遲，泣而不行，客于脈中則氣不通”。濕性重濁黏滯，與寒邪俱為陰邪，易傷陽氣，且“濕傷于下”、“濕流關(guān)節(jié)”。寒濕之邪，閉阻經(jīng)脈骨節(jié)，氣澀血凝，經(jīng)氣不通，則疼痛不已。如仲景論腎著因起居不慎，寒濕之邪留滯腰部經(jīng)絡(luò)肌肉之間而引起，陽氣痹著不行，關(guān)節(jié)禁錮，血脈不利，則見腰部冷痛重著、轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天疼痛加劇等。

1.2.2 瘀血阻滯 《金匱》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”；“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也?！边@些論述闡明風(fēng)濕病的病機(jī)為瘀血阻滯。脈浮主風(fēng)，風(fēng)為陽邪，易從熱化；脈緩主濕，濕為陰邪，易傷脾胃。風(fēng)濕病日久，濕熱困脾，循經(jīng)外擾，可見四肢苦煩，濕熱深入血分，可致血液瘀滯而身發(fā)黃。臨床上風(fēng)濕病患者也可因正氣虧虛、氣機(jī)不暢或寒濕凝滯等導(dǎo)致瘀血，而瘀血又可進(jìn)一步加重氣滯、痰濕，故病程中瘀血為患不可忽視，患者可伴有刺痛、夜間痛甚、皮膚瘀斑、舌暗紅、脈弦澀等癥狀，須詳察之。

2 風(fēng)濕病的治則治法

2.1 以實(shí)為主當(dāng)先祛邪 風(fēng)濕病的實(shí)邪主要有風(fēng)濕、痰濕、寒濕、濕熱和瘀血等。風(fēng)邪在表，以汗法發(fā)散之。濕邪為患，需視其在表或在里，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路。而人體水液排泄之途徑有三，一者經(jīng)肺的宣發(fā)作用從汗液、呼吸水氣排出，二者經(jīng)腎、膀胱的氣化作用從尿液排出，三者經(jīng)大腸的傳導(dǎo)作用從糞便排出。濕痹之候，小便不利，大便反快，為大腸起代償作用。欲除濕病患者體內(nèi)異常水液，當(dāng)基于前二者論治，如“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)日久，宜溫通、溫散以祛除風(fēng)寒濕邪。內(nèi)有蘊(yùn)熱或瘀血阻滯，則兼以清熱、活血等治法?！督饏T》中治療以實(shí)證為主的風(fēng)濕病有微汗法、利小便祛濕法、祛風(fēng)寒濕法、清熱利濕活血法等。

2.1.1 微汗法 《金匱》曰：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。”汗法為風(fēng)濕在表的正治法。風(fēng)寒濕邪侵襲，法當(dāng)祛邪為先，邪去則正安。因風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)開泄，易于表散；濕性重濁黏滯，不易隨藥汗而出，而攻邪“當(dāng)隨其所得而攻之”，是故采用微發(fā)汗法為宜。代表方劑有麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯。仲景運(yùn)用微發(fā)汗法的思路為解表劑中酌加利水濕藥，可加強(qiáng)排小便及令其發(fā)小汗，可予以麻黃加術(shù)湯，但不拘于一方。麻黃湯解表發(fā)汗，白術(shù)生用有除濕益燥、消痰利水、治風(fēng)寒濕痹之功。若外證為桂枝湯證或葛根湯證，亦可予桂枝加術(shù)湯、葛根加術(shù)湯等，臨床上可靈活應(yīng)用。風(fēng)濕在表證，有化熱傾向，可去辛溫之桂枝，將溫性之白術(shù)改用微寒之薏苡仁，即為麻杏苡甘湯。此外，仲景治療風(fēng)濕在表而表陽已虛時(shí)，囑患者服藥后須“坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥”，這也屬微汗法的具體運(yùn)用。

2.1.2 利小便祛濕法 《金匱》曰：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”；“諸病黃家，但利其小便?！贝搜燥L(fēng)濕病里濕較盛，滯于中、下二焦，治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，借利小便以開通祛邪通道，使水液代謝失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物如痰、濕、水、飲諸邪從下而解，進(jìn)而恢復(fù)臟腑的氣化功能。仲景運(yùn)用利小便祛濕法的思路本于其病因病機(jī)，選用不同的通利之法。如下焦蓄水，表邪未解者，治以五苓散化氣行水兼發(fā)汗解表；濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)者，治以茵陳五苓散、茵陳蒿湯利濕退黃，并于方后云：“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，可見利小便為治黃家通法。臨床上治療風(fēng)濕病多用白術(shù)、茯苓之品，其目的即在于使?jié)袢リ柾ǎ酝醋猿?/p>

2.1.3 祛風(fēng)寒濕法 《金匱》曰：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”；“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！贝搜院疂瘛L(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)而成的風(fēng)濕病。因寒濕勝，經(jīng)脈不利，加上痛劇，故關(guān)節(jié)不可屈伸。因風(fēng)濕相搏，郁遏日久，漸次化熱傷陰，氣血壅滯則腫脹損形。風(fēng)盛上行即眩，中氣虛則短氣。風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，邪正交爭(zhēng)劇烈，當(dāng)先祛邪止痛，故用祛風(fēng)寒濕法。“寒者熱之”、“客者除之，勞者溫之”是本法的依據(jù)。寒濕歷節(jié)者以溫散寒濕為主，以烏頭湯方治其陳寒痼冷，藥用烏頭、麻黃散寒除濕止痛，黃芪、甘草通陽宣痹，芍藥舒筋緩?fù)?，白蜜可制烏頭毒性并延長(zhǎng)止痛效果。風(fēng)濕歷節(jié)者寒熱錯(cuò)雜而化熱未甚，治療上以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒為主，兼養(yǎng)陰清熱，代表方為桂枝芍藥知母湯。陳修園在《金匱要略淺注》[3]引徐忠可注解：“桂枝行陽，知、芍養(yǎng)陰……故桂芍知附，寒熱辛苦并用而各當(dāng)也。”本方臨床應(yīng)用頗廣，如以桂枝芍藥知母湯加減研制而成的“通痹靈”系列中成藥，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，證明對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有確切療效[4-5]。

2.1.4 清熱利濕活血法 《金匱》曰：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之?！贝搜燥L(fēng)濕郁熱，濕熱瘀而發(fā)黃的證治，病邪在血分，祛邪須立足于血分。仲景以茵陳蒿清利濕邪而解郁熱，梔子清三焦而利小便，大黃攻下血分瘀熱、涼血活血，三藥相伍，使瘀熱濕濁從小便排出，是治療內(nèi)濕發(fā)黃的重要方法。臨床上根據(jù)濕、熱、瘀的偏勝，可加減用藥，如茵陳五苓散、梔子大黃湯等類方，均為清熱利濕活血法的靈活運(yùn)用。

2.2以虛為主當(dāng)先扶正“虛則補(bǔ)之”：一方面，風(fēng)濕病在病情緩解期以虛為主，當(dāng)扶正以治本；另一方面，風(fēng)濕病患者正氣虧虛嚴(yán)重，則無力抵抗外邪，可先扶正，避免正氣損傷更甚?！督饏T》對(duì)于風(fēng)濕病的治療，非常重視脾腎兩臟，如補(bǔ)腎法、補(bǔ)氣調(diào)血法等，體現(xiàn)了治病求本的思想。

2.2.1 補(bǔ)腎法 《金匱》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！蹦I為先天之本，性命之根。腎氣虧虛除表現(xiàn)為腰痛、少腹拘急不適、小便不利外，還可伴有神疲體倦、畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短而喘、夜尿頻數(shù)等癥狀，治療上以補(bǔ)腎法為根本。八味腎氣丸助陽之弱以化水，滋陰之虛以壯腎氣，使腎陽振奮，氣化復(fù)常，則腰痛諸癥自除。此方為溫補(bǔ)腎陽的代表方劑，臨床上風(fēng)濕病患者常常出現(xiàn)虛證腰痛諸癥，可在辨證基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用之。

2.2.2 補(bǔ)氣調(diào)血法 風(fēng)濕病患者或因稟賦不足，氣血虧虛，或因患病日久，耗氣傷血，若為風(fēng)邪所襲，常見四肢麻木不仁，與《金匱》所論血痹病相似，常用補(bǔ)氣調(diào)血法治之?；颊郀I(yíng)衛(wèi)氣血俱虛，又有風(fēng)邪外感，治療上若為補(bǔ)氣血而多用滋柔養(yǎng)陰之品，恐其礙邪、滯氣而使血滯加重。而采用黃芪桂枝五物湯可補(bǔ)益脾氣、通調(diào)血脈。方中黃芪甘溫益氣，用量宜大；生姜可溫肢體、行血脈，偏于走表，可引起發(fā)汗而祛風(fēng)散寒通血痹，須重用（原方用六兩）；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹”，故不可去之。全方溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，后世多用之調(diào)理氣血，如鄭春雷[6]用黃芪桂枝五物湯化裁治療雷諾氏病等末梢循環(huán)障礙，取得了良好效果。

2.3虛實(shí)夾雜當(dāng)扶正祛邪并用風(fēng)濕病多為正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪乘機(jī)侵襲而引起，或在正邪交爭(zhēng)過程中逐漸出現(xiàn)陽氣虧虛、氣血耗傷等表現(xiàn)，故臨床上治療虛實(shí)夾雜型的風(fēng)濕病，當(dāng)扶正祛邪并用。《金匱》中有溫陽祛風(fēng)濕法、溫中祛寒濕法等，體現(xiàn)了虛實(shí)同治的思想。

2.3.1 溫陽祛風(fēng)濕法 風(fēng)濕為患，而衛(wèi)陽已虛，治療上溫陽扶表與祛風(fēng)逐濕并重，如防己黃芪湯遣黃芪為主藥，意在補(bǔ)陽固表，而白術(shù)、防己利水而逐周身風(fēng)濕，甘草和中，加生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。一補(bǔ)一瀉，虛實(shí)同調(diào)。陽氣虧虛兼風(fēng)濕痹阻，仲景多用附子湯類治之，如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯?！侗静菥V目》引張?jiān)卣撌鋈缦拢骸案阶右园仔g(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經(jīng)。又益火之源，以消陰翳，則便溺有節(jié)，烏附是也。”桂枝解表祛風(fēng)，與附子相配則溫經(jīng)助陽。桂枝、附子、白術(shù)、炙甘草共用則加強(qiáng)溫經(jīng)助陽、祛風(fēng)散寒除濕之效。故風(fēng)氣偏盛者，以桂枝附子湯治之；風(fēng)邪漸去，濕氣偏盛者，以白術(shù)附子湯治之；表里陽虛、風(fēng)寒濕邪俱盛者，以甘草附子湯治之。此皆為溫陽祛風(fēng)濕法的具體運(yùn)用，臨床運(yùn)用時(shí)須辨明虛實(shí)之多寡，邪氣之偏勝，靈活組方用藥。

2.3.2 溫中祛寒濕法 《金匱》論腎著之病，為寒濕痹著于腎之外府，以腰部冷、痛、重為特征，病在經(jīng)脈肌肉，未及腎之本臟。治療上無需溫腎，只需暖土健脾除濕，以溫行陽氣、散寒除濕為法，甘姜苓術(shù)湯主之。此方重用干姜之溫，合甘草以溫脾陽，白術(shù)、茯苓能健脾除濕，燠土制水，腎著自愈。

3 討論

《金匱》論治風(fēng)濕病的思想為祖國(guó)醫(yī)學(xué)痹病的證治規(guī)律奠定了基礎(chǔ)，其診治風(fēng)濕病的基本思路是運(yùn)用四診八綱，在辨病的基礎(chǔ)上，分析證候，辨清臟腑經(jīng)絡(luò)、表里深淺、寒熱虛實(shí)、輕重緩急，求得病機(jī)而后施治?！督饏T》總結(jié)風(fēng)濕病的病因病機(jī)以臟腑虛損、陽氣及營(yíng)衛(wèi)虧虛為本，以外感風(fēng)寒濕邪致痹為主，病程中多見虛實(shí)夾雜?！督饏T》首篇引經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，強(qiáng)調(diào)了虛實(shí)異治的治療原則，治療上多根據(jù)正邪消長(zhǎng)的變化靈活選擇不同的治法：以實(shí)為主，當(dāng)先祛邪，用微汗法、利小便祛濕法、祛風(fēng)寒濕法、清熱利濕活血法等治法；以虛為主，當(dāng)先扶正，用補(bǔ)腎法、補(bǔ)氣調(diào)血法等治法；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)扶正祛邪并用，用溫陽祛風(fēng)濕法、溫中祛寒濕法等治法?！督饏T》中的微汗法治療風(fēng)濕、寒熱辛苦并用治療歷節(jié)、溫補(bǔ)脾腎扶正治本等臨床治療方法被當(dāng)代醫(yī)家廣泛運(yùn)用于風(fēng)濕病的治療中，并取得了良好效果。當(dāng)代臨床上多種代謝性疾病及免疫功能失調(diào)引起的病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、癥狀繁多的難治病，也可借鑒和參考《金匱》對(duì)類似病狀的診治。因此，《金匱》對(duì)后世風(fēng)濕病的證治規(guī)律和學(xué)科發(fā)展具有指導(dǎo)意義。