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    李惠林甲亢養(yǎng)陰方治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)

    2019-03-17 20:10:59帥優(yōu)優(yōu)張學(xué)文指導(dǎo)李惠林
    關(guān)鍵詞:陰液陰虛甲亢

    帥優(yōu)優(yōu), 張學(xué)文(指導(dǎo):李惠林)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東深圳 518000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西咸陽 712003;3.深圳市中醫(yī)院,廣東深圳 518000)

    甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)是指甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所導(dǎo)致的機(jī)體代謝亢進(jìn)和多個系統(tǒng)興奮性增高的一系列綜合征。甲亢患者多表現(xiàn)神經(jīng)過敏、多食而消瘦、怕熱多汗、心悸失眠、煩躁易激動、大便次數(shù)增加等癥狀[1],以及不同程度的甲狀腺腫大和突眼、手顫、頸部血管雜音等體征,嚴(yán)重時可出現(xiàn)甲亢危象,危及生命。女性往往還表現(xiàn)為經(jīng)期提前,月經(jīng)量多。甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷增快,近年來,甲亢的患病率在明顯增高,尤以女性多見[2]。甲亢的病因有多種,臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease,GD)最常見,約占所有甲亢患者的85%[3]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“癭病”范疇,根據(jù)其臨床癥狀,亦與“心悸”、“郁證”、“消渴”、“少寐”有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為氣、痰、血壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī),治療主要采用理氣化痰、消癭散結(jié)、活血軟堅、滋陰降火等療法。李惠林教授為廣東省名中醫(yī),廣東省首批名老中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師,廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院國家重點(diǎn)??苾?nèi)分泌科學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師,長期從事內(nèi)分泌疾病的臨床與教研,在診治甲狀腺疾病方面積累了獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)將其治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 陰液虧耗及氣、痰、血搏結(jié)頸前為甲亢病機(jī)

    《諸病源候論·癭候》認(rèn)為:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生……動氣增患”。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,人們的生活節(jié)奏加快,工作、學(xué)習(xí)壓力也與日俱增。長期的情志不暢,如緊張、焦慮、壓抑、憤怒等可致肝氣不舒,內(nèi)郁生火,終使氣、痰、血搏結(jié)頸前而發(fā)為本病。而女子以肝為先天,故臨床又以女性發(fā)病多見。清代醫(yī)家林佩琴的《類證治裁》載:“癭瘤其癥屬五臟,其原由肝火”。

    李惠林教授認(rèn)為肝郁日久,化為肝火,火盛耗傷臟腑陰精,上可擾心,下灼腎陰,旁可犯胃,終致陰虛火旺、陰精虧耗。心陰不足,神明受擾,見心悸胸悶、夜眠欠安等;胃陰不足,見形體消瘦、煩渴、多食易饑;肝陰受損,見五心煩熱、易怒、雙目突出、手足瘛瘲等;肝腎陰損則出現(xiàn)腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)等表現(xiàn)。此外,李惠林教授還從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),認(rèn)為甲亢作為一種可以引起高代謝癥候群的疾病,可致臟腑功能明顯失調(diào),耗傷機(jī)體陰液。故李惠林教授提出“陰液虧耗”貫穿整個疾病過程,為甲亢病機(jī)的根本;肝郁日久,氣機(jī)阻滯,津液不化凝聚成痰,血流不暢則瘀血形成,終致氣、痰、血搏結(jié)頸前為其標(biāo)。遂擬用滋陰潛陽、養(yǎng)血柔肝之甲亢方,以達(dá)到治病求本的治療目的。

    近現(xiàn)代中醫(yī)家多從體質(zhì)角度認(rèn)識甲亢,認(rèn)為情志不暢及素體陰虛是甲亢的發(fā)病根源,注重分期、分型而治[4]。而李惠林教授認(rèn)為本病的病機(jī)根本是陰虛火旺、陰精虧耗,治療原則應(yīng)以滋陰潛陽、養(yǎng)血柔肝為法。與近現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識既有相似之處,即均強(qiáng)調(diào)情志內(nèi)傷、肝氣不舒是發(fā)病的重要原因;但又有不同之處,近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為陰虛致病源于素體體質(zhì),而李惠林教授認(rèn)為陰虛一方面源于肝火的耗傷,另一方面源于疾病本身所引起的陰液虧耗。此外,雖多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為治療本病時應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展其治法相應(yīng)變化,而李惠林教授提出,“滋陰養(yǎng)液”的宗旨當(dāng)貫穿治療始終,并將“滋陰養(yǎng)液”形象地喻為“哲學(xué)中的主要矛盾”、“西醫(yī)的靶向治療”,甲亢的治療應(yīng)在“滋陰養(yǎng)液”的基礎(chǔ)上再辨證加減論治。

    2 滋陰潛陽并養(yǎng)血柔肝論治甲亢

    李惠林教授治療甲亢自擬了甲亢養(yǎng)陰方,其方藥組成為阿膠10 g(烊化沖服)、雞子黃1個、干地黃20 g、白芍20 g、茯神10 g、麥冬10 g、石決明10 g、火麻仁10 g、生牡蠣20 g(打碎先煎)、生鱉甲15 g(先煎)、生龜板15 g(先煎)、炙甘草10 g。

    方藥解析:本方由三甲復(fù)脈湯合阿膠雞子黃湯組合而成。吳鞠通《溫病條辨》載:“下焦溫病,熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之”?!锻ㄋ讉摗份d:“邪熱久留,灼傷陰液,致血虛生風(fēng),而見筋脈拘急,手足蠕動,或頭目眩暈,舌絳苔少,脈細(xì)數(shù)等癥,阿膠雞子黃湯主之”。前方可滋陰復(fù)脈,潛陽熄風(fēng);后方可滋陰養(yǎng)血,柔肝熄風(fēng)。將二方組合成為治療甲亢的基礎(chǔ)方,以取其滋陰潛陽,養(yǎng)血柔肝功效。

    《名醫(yī)別錄》云:“阿膠……主丈夫小腹痛,虛勞羸瘦,陰氣不足,腳酸不能久立,養(yǎng)肝氣?!卑⒛z、雞子黃(雞蛋黃)均為血肉有情之品,液多質(zhì)重以滋養(yǎng)肝血,為君?!侗窘?jīng)逢原》載:“白芍酸寒,斂津液而護(hù)營血,收陰氣而瀉邪熱?!卑咨治端峥嘈晕⒑?,可柔肝斂陰;生地黃甘寒,可滋陰生液降火。兩者于補(bǔ)陰中斂陰氣,使心腎交合,既可壯水涵木,又能養(yǎng)陰柔肝,共為臣。茯神寧心安神,麥冬清心除煩,火麻仁質(zhì)潤多脂、養(yǎng)陰潤燥,生牡蠣、石決明既能平肝潛陽,其咸寒之性又可軟堅散結(jié),以消癭腫,生鱉甲、生龜板性偏寒涼,不僅滋補(bǔ)腎陰,兼能滋養(yǎng)肝陰,共為佐;炙甘草調(diào)和諸藥,與白芍相配,又具酸甘化陰之功,為使。諸藥合用,共奏滋陰潛陽、養(yǎng)血柔肝之功效。

    隨癥加減:頸前腫大者,酌加夏枯草、貓爪草、浙貝母等消癭散結(jié);眼突明顯者,則選赤芍、桑葉、菊花等清肝及山慈菇、夏枯草等散結(jié);手足顫動明顯者,加僵蠶、鉤藤、全蝎、地龍等熄風(fēng)止痙;汗出多者,加五味子以固澀養(yǎng)陰;寐欠安者,酌加酸棗仁、夜交藤、磁石以助眠;大便稀溏者,加茯苓、白術(shù)、白扁豆等利濕健脾;月經(jīng)不調(diào)者,加旱蓮草、益母草補(bǔ)益精血和川牛膝行血調(diào)經(jīng)。

    3 病案舉隅

    3.1甲亢初期陰虛陽亢病案患者楊某,女,40歲,漢族,已婚,公司職員。2017年3月10日初診。主訴:心慌、汗出間作,伴體質(zhì)量下降2個月余。2017年3月1日于北京大學(xué)深圳醫(yī)院查甲狀腺功能(甲功),結(jié)果提示:促甲狀腺激素(TSH)0.01 mU/L,血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)42.73 pmol/L,血清甲狀腺素(FT4)77 pmol/L,總?cè)饧紫僭彼幔═T3)10.42 nmol/L,總甲狀腺素(TT4)400.3 nmol/L。予口服“甲巰咪唑10 mg,tid”控制病情??滔掳Y見心慌汗出,情緒煩躁易怒,多食易饑,消瘦,眠淺易醒,小便調(diào),大便每日行2~3次,質(zhì)軟成形。平素月經(jīng)規(guī)律正常,末次月經(jīng):2017年2月15日。近2個月體質(zhì)量下降約5 kg。查體:舌暗紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。體溫37.6℃,脈搏130次/min,血壓121/78 mmHg,體質(zhì)量58 kg。雙側(cè)甲狀腺觸診(-),突眼征(-),雙手震顫(+)。西醫(yī)診斷:甲亢。中醫(yī)診斷:癭病,證屬陰虛陽亢。治以滋陰潛陽、養(yǎng)血柔肝,輔以平熄內(nèi)風(fēng)。予甲亢養(yǎng)陰方加減:阿膠10 g(烊化沖服),雞子黃1個,干地黃20 g,白芍20 g,茯神10 g,酸棗仁10 g(打碎),麥冬10 g,石決明10 g,火麻仁10 g,生牡蠣20 g(打碎先煎),生鱉甲15 g(先煎),生龜板15 g(先煎),僵蠶10 g,赤芍10 g,炙甘草10 g。共處方7劑,每日1劑,水煎分2次溫服,每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。

    2017年3月17日二診。心慌汗出癥狀緩解,心率較前減慢,脈搏118次/min,多食易饑癥狀突出。續(xù)守前方,加玄參15 g、麥冬劑量加至15 g以養(yǎng)胃陰。7劑,煎服法同前。

    2017年3月24日三診。查肝功、血常規(guī)未見明顯異常。脈搏100次/min,手顫未見改善,去赤芍加鉤藤10 g。處方14劑,煎服法同前。

    2017年4月7日四診。復(fù)查甲功3項:TSH 0.15 mU/L,F(xiàn)T3 16.8 pmol/L,F(xiàn)T4 23.5 pmol/L。促甲狀腺素受體抗體(TRAb)18.6 U/L。肝功能、血常規(guī)未見異常。諸癥皆失,舌淡紅,苔白,脈細(xì),脈搏81次/min。效不更方,處方7劑,煎服法同前。

    2017年4月14日五診?;颊咔闆r可,無不適,脈搏80次/min,體質(zhì)量61 kg,再服上方半月。2017年4月30日六診復(fù)查甲功:TSH 0.21 mU/L,F(xiàn)T3、FT4均在正常范圍。TRAb 5.7 U/L。肝功能及血常規(guī)未見異常。改“甲巰咪唑10 mg,bid”控制病情,未再予中藥,囑每隔4~6周復(fù)查甲功監(jiān)測甲狀腺激素水平以調(diào)整西藥用量,平素避免過度勞累,加強(qiáng)鍛煉,保持情緒穩(wěn)定。半年后隨訪患者無不適,訴多次復(fù)查甲狀腺功能正常,口服“甲巰咪唑5 mg,qd”控制病情以防復(fù)發(fā)。

    按:根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及病程,可判定為甲亢初發(fā),陰液雖有耗傷,然尚存余,故在甲亢方基礎(chǔ)上加酸棗仁安神助眠,赤芍以清熱涼血,僵蠶以熄風(fēng)。三診時未見緩解,遂去赤芍改鉤藤以清肝熄風(fēng)定驚。

    3.2甲狀腺彌漫性腫大(甲亢中后期)陰虛風(fēng)動病案患者馬某,女,24歲,漢族,未婚,文員。已于外院確診甲亢8個月余,曾口服“甲巰咪唑10 mg,tid”抗甲亢治療,訴服藥后復(fù)查甲功提示甲狀腺功能減退癥(甲減),現(xiàn)口服“甲巰咪唑5/2.5 mg交替,qd”控制病情,效果不佳。于2017年5月14日前來就診,主訴:心慌胸悶間作伴頸前腫大8個月余。2017年5月11日患者于中山大學(xué)附屬第八人民醫(yī)院(福田醫(yī)院)查甲功示:TSH 0.01 mU/L,F(xiàn)T314.51pmol/L,F(xiàn)T4 30.4 pmol/L。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超示:①雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,血流豐富;②雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)??滔掳Y見:精神可,體瘦,心慌胸悶,活動后甚,晨起口苦口干,怕熱、手腳心發(fā)熱,夜間明顯,胃納可,眠差,常失眠,二便調(diào)。月經(jīng)后期10 d左右,量少,持續(xù)2~3 d結(jié)束,末次月經(jīng):2017年4月16日。查體:舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細(xì)偏數(shù)。體溫37.3℃,脈搏102次/min,血壓110/76 mmHg,體質(zhì)量44 kg。甲狀腺觸診示Ⅱ度腫大,質(zhì)軟,無壓痛,未觸及結(jié)節(jié),血管雜音(-),雙手震顫(++),眼突征(-)。西醫(yī)診斷:甲亢。中醫(yī)診斷:癭病,證屬陰虛風(fēng)動。治以滋陰潛陽、養(yǎng)血柔肝,輔以消癭散結(jié)。予甲亢養(yǎng)陰方加減:阿膠10 g(烊化沖服),雞子黃1個,干地黃20 g,白芍20 g,茯神10 g,麥冬10 g,石決明15 g,火麻仁10 g,生牡蠣30 g(打碎先煎),生鱉甲30 g(先煎),生龜板30 g(先煎),僵蠶10 g,全蝎10 g,夜交藤15 g,旱蓮草30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,貓爪草20 g,夏枯草20 g,炙甘草10 g。共處方7劑,每日1劑,分2次溫服,每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。2017年5月21日二診:患者訴月經(jīng)來潮,遂守上方去川牛膝,處方10劑。2017年5月21日三診,諸癥較前稍減輕,手腳心發(fā)熱明顯,加玉竹15 g,再服半個月。2017年6月15日四診復(fù)查甲功:TSH 0.01 mU/L,F(xiàn)T3、FT4正常。諸癥向愈,甲狀腺仍腫大,加浙貝母15 g,續(xù)予20劑。再診左側(cè)甲狀腺微腫大,體質(zhì)量上升至50 kg,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。后連續(xù)服6月15日所處方共2個月,3個月后隨訪患者訴甲功正常,甲狀腺腫大消退,無不適。

    按:該患者已是甲亢中后期,長期處于高代謝狀態(tài),日久必耗氣傷陰,故手腳心發(fā)熱、月經(jīng)失調(diào)、手顫等肝腎陰虛癥狀較病案1患者尤為顯著。為此在遣方用藥上,加大了三甲(生龜甲、生鱉甲、生牡蠣)用量以增滋陰潛陽功效,并隨癥加僵蠶、全蝎此蟲類藥熄風(fēng)鎮(zhèn)痙,旱蓮草、益母草、川牛膝調(diào)經(jīng),貓爪草、夏枯草消癭散結(jié)。

    此外,兩病案的患者雙手顫動征均明顯,前者用僵蠶、赤芍,三診時未見緩解故去赤芍加鉤藤;后者則用僵蠶、全蝎。李惠林教授以為甲亢早期肝火偏于旺盛,此時的瘛瘲源于火傷陰液,故先用赤芍清肝火,未見緩解再改鉤藤瀉肝兼止痙。而后者病程日久,頑疾久積,選用全蝎此蟲類藥,一是因?yàn)樵撍幮陨谱吒Z,既能搜風(fēng)又能熄風(fēng),為治痙攣抽搐之要藥[5];二是現(xiàn)代藥理研究表明,全蝎提取液有抗動物血栓和抗凝作用[6-7],具有破血散結(jié)消癭功效。

    目前西醫(yī)治療甲亢的方式有抗甲狀腺藥物治療、碘131治療、放射治療及手術(shù)治療等。臨床以藥物保守治療為主,但口服抗甲狀腺藥物周期較長,藥物副作用大,且停藥后病情容易反復(fù),患者依從性較差。相關(guān)研究認(rèn)為中藥能有效地彌補(bǔ)西藥的不足,中西藥配合使用常能較快控制病情,西藥減量時避免加重癥狀,同時還能彌補(bǔ)西藥治療甲亢所引起的藥物副作用等[8-9]。三甲復(fù)脈湯及阿膠雞子黃湯均為養(yǎng)陰名方,臨床研究證實(shí)兩方治療陰虛型甲亢能有效改善臨床癥狀、調(diào)整甲狀腺激素水平等[10-11]?,F(xiàn)代臨床與藥理學(xué)研究表明[11-16]:鱉甲能消散甲狀腺腫塊,與牡蠣、龜板相配,效果更佳,作用機(jī)制源于鱉甲能抑制結(jié)締組織增生;龜板能降低陰虛型甲亢大鼠血清FT3、FT4水平,改善高代謝狀態(tài),增加大鼠體質(zhì)量;生地黃作為養(yǎng)陰要藥,與龜板相伍,同樣可以減緩機(jī)體的能量代謝;茯神作為常用的安神藥,具有鎮(zhèn)靜作用,能降低機(jī)體興奮性,改善甲亢患者的亢奮癥狀;而麥冬、阿膠能增強(qiáng)機(jī)體免疫力,調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答;石決明、白芍均具有保肝作用,能有效改善西藥引起的副作用。

    綜上,李惠林教授提出陰液虧耗貫穿本病始終,治當(dāng)以滋陰養(yǎng)液為本。所創(chuàng)制的甲亢養(yǎng)陰方是基于其多年對甲亢病因病機(jī)的深刻認(rèn)識和臨床實(shí)踐總結(jié),臨證多年療效顯著,值得借鑒和推廣。

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