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    許尤佳治療小兒慢性便秘經(jīng)驗(yàn)

    2019-03-17 20:10:59吳洪升杜洪煊劉卓勛許尤佳
    關(guān)鍵詞:食積胃氣津液

    吳洪升, 杜洪煊, 劉卓勛(許尤佳)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生,廣東廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院兒科,廣東廣州 510120)

    小兒便秘是發(fā)生在兒童的一種常見(jiàn)癥狀,指大便干燥堅(jiān)硬,秘結(jié)不通,排遍時(shí)間間隔較久(>2 d),或雖有便意而排不出大便[1]。小兒便秘為小兒慢性疾病表現(xiàn)之一,其病程通常超過(guò)6個(gè)月,按其原因可分器質(zhì)性疾病和功能性疾病。通常來(lái)說(shuō),小兒慢性便秘90%為功能性疾病,其與小兒胃腸功能不完善、飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣不合理、未形成合理的排便習(xí)慣等因素息息相關(guān)。許尤佳教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,廣東省中醫(yī)院重點(diǎn)??疲▋嚎疲W(xué)科帶頭人,廣東省中醫(yī)院兒科主任,師承廣東省名老中醫(yī)羅笑容教授。許尤佳教授一直從事中醫(yī)兒科及中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作,積累了豐富的兒科臨證經(jīng)驗(yàn),在治療小兒慢性便秘上經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師出診,茲將許教授治療小兒慢性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 小兒慢性便秘病機(jī)以中氣不足為本,陰虛燥熱為標(biāo)

    小兒慢性便秘屬中醫(yī)“陰結(jié)”、“虛秘”、“虛閉”范疇。《傷寒雜病論》有“其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反鞕,名曰陰結(jié)也”的論述;金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》亦有“凡治臟腑之秘,不可一例治療,有虛秘,有實(shí)秘”,“胃實(shí)秘,物也,胃虛秘,氣也”等論述。《景岳全書(shū)》論便秘辨治的綱領(lǐng)為“有火者便是陽(yáng)結(jié),無(wú)火者便是陰結(jié)”,基本遵循仲景辨證之法。而清代陳復(fù)正《幼幼集成》辨治小兒大便不通的綱領(lǐng)為“然有實(shí)閉有虛閉,最宜詳審”,其辨治綱領(lǐng)也基本同《醫(yī)學(xué)啟源》。小兒慢性便秘常表現(xiàn)為食欲不振,氣弱無(wú)力,排便困難,便質(zhì)干結(jié),甚者如羊糞狀,結(jié)合其病程較長(zhǎng)及主要表現(xiàn),應(yīng)按“陰結(jié)”、“虛秘”來(lái)論治。

    許尤佳教授認(rèn)為,小兒慢性便秘的核心病機(jī)是中氣不足,其理論來(lái)源于《靈樞·口問(wèn)》:“中氣不足,溲便為之變”。小兒慢性便秘常表現(xiàn)為雖有便意,但排便困難,許尤佳教授解釋此為“小兒不夠氣力”,其原因是胃氣不足?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽(yáng)明也?!崩顤|垣在《脾胃論》中解釋為:“六腑受氣于胃”,“胃氣不及,大腸、小腸無(wú)所稟受”[2]。若大腸無(wú)胃氣以受,則傳導(dǎo)無(wú)力,故表現(xiàn)為排便困難。大便干結(jié),甚至如羊糞狀是小兒慢性便秘的又一常見(jiàn)表現(xiàn),許尤佳教授認(rèn)為其原因是脾氣不足?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云脾主“為胃行其津液”,脾氣虧虛,則津液無(wú)所生,津液不足,營(yíng)陰虧乏,則腸失濡潤(rùn),故表現(xiàn)為大便燥結(jié)??傊袣獠蛔?,傳導(dǎo)無(wú)力,津液不生,營(yíng)陰虧乏,故排便困難,大便燥結(jié)。

    同時(shí),許尤佳教授認(rèn)為小兒慢性便秘又常常以陰虛燥熱為標(biāo),故表現(xiàn)為大便干結(jié),甚者如羊屎狀一般。新世紀(jì)第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將虛秘分為氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個(gè)證型[3]。氣虛秘主要表現(xiàn)為大便并不干硬,雖有便意,但排便困難。血虛秘的主要表現(xiàn)為大便干結(jié),并伴有血虛癥狀。陰虛秘主要表現(xiàn)則為大便干結(jié),如羊屎狀,同時(shí)伴有陰虛癥狀。許尤佳教授認(rèn)為,在臨床上小兒慢性便秘最常見(jiàn)的證型也是這3種,是小兒慢性便秘病程的3個(gè)不同階段。小兒脾胃虛弱,加之乳食不知自節(jié),容易為飲食所傷?!镀⑽刚摗吩啤帮嬍巢还?jié),則胃先病,脾無(wú)所稟而后病?!?/p>

    結(jié)合上述病機(jī)闡述,許教授認(rèn)為小兒慢性便秘早期以胃氣受損為主,胃氣受損,大腸無(wú)氣以受,無(wú)力傳導(dǎo),故大便困難。然脾氣未虛,故津液得生,大便并不干結(jié)。若胃氣久虛,脾無(wú)所稟而后病,脾氣亦虛,津液不足,則陰虛燥熱的標(biāo)象便逐漸暴露出來(lái)。“氣少則津液不行,津液不行則血虧[2]”,血虧則腸失濡潤(rùn),故表現(xiàn)為大便干結(jié),并伴有血虛癥狀?!澳I常為諸臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸[4]”,后天生化不足,久而必伐先天之本。若脾胃久虛,氣血津液不足日久,久病及腎,則腎水虧耗,腸中燥結(jié),故表現(xiàn)為大便干結(jié),如羊屎狀一般,并伴有陰虛癥狀。由上可知,小兒慢性便秘雖分氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個(gè)證型,但是其根本原因是中氣不足,故其病機(jī)以中氣不足為本,陰虛燥熱為標(biāo)。

    然而在臨床上,小兒慢性便秘常常兼夾實(shí)證。最常兼夾的實(shí)證證型包括食積秘、風(fēng)秘、熱秘及寒秘,其中食積秘是較常見(jiàn)的實(shí)證。食積秘源于飲食不節(jié),損傷胃氣,致使便秘加重;風(fēng)秘因于外感風(fēng)邪,“風(fēng)搏肺臟,傳于大腸[5]”,“風(fēng)氣壅滯,腸胃干澀[6]”;熱秘者,飲食燥熱,“胃刑大腸,則化燥火[7]”,消耗津液,腸中化燥;寒秘者,或飲食生冷,或過(guò)服寒藥,或過(guò)度攻伐,損傷中陽(yáng)。

    2 益氣補(bǔ)虛兼以養(yǎng)血滋陰治療小兒慢性便秘

    針對(duì)小兒慢性便秘中氣不足的核心病機(jī),許尤佳教授認(rèn)為,治療小兒便秘當(dāng)以益氣補(bǔ)虛為根本治法,同時(shí)兼以養(yǎng)血滋陰。正如《景岳全書(shū)》云:“陰結(jié)者,正不足,宜補(bǔ)宜滋者也?!甭员忝卦缙?,以中氣不足為主,治以益氣補(bǔ)虛。若便秘日久,伴有血虛癥狀時(shí),當(dāng)兼以養(yǎng)血。后期若伴有陰虛癥狀,又當(dāng)兼以滋陰增液,即“腎干燥者,宜潤(rùn)而滋之[8]”。當(dāng)小兒慢性便秘兼夾實(shí)證時(shí),又當(dāng)虛實(shí)兼顧,食積秘者兼以消食導(dǎo)滯,風(fēng)秘者兼以疏風(fēng)潤(rùn)腸,熱秘者兼以通腑泄熱,寒秘者兼以溫陽(yáng)散寒??偠灾稣伪緸橹?,而又隨證兼以補(bǔ)虛瀉實(shí)。

    2.1處方施治在中氣不足的核心病機(jī)的指導(dǎo)下,許尤佳教授治療小兒慢性便秘注重益氣補(bǔ)虛,時(shí)時(shí)顧護(hù)小兒正氣。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),自擬小兒慢性便秘方:白術(shù)15 g,五指毛桃12 g,太子參6 g,黑棗8 g,鹽山萸肉8 g,萊菔子10 g,檳榔4 g,陳皮1.5 g,厚樸5 g,石菖蒲5 g,柿蒂6 g,甘草2 g。此方白術(shù)、五指毛桃共為君藥。白術(shù)甘苦溫,甘能補(bǔ)中益氣,苦能燥濕健脾,為補(bǔ)氣健脾第一要藥。五指毛桃為嶺南常用藥,有“南芪”之美稱,既能健脾益氣,又能利濕。二者同用為君藥,用量最大,共奏益氣健脾之功。太子參味甘平,擅益氣健脾生津液,并且藥性緩和,小兒尤宜。黑棗味甘性溫,能益氣養(yǎng)血,滋脾養(yǎng)胃。鹽山萸肉味酸性溫,入腎經(jīng),能固陰補(bǔ)精。太子參、黑棗、鹽山萸肉三者共為臣藥,兼顧津液、營(yíng)血、陰精之不足。萊菔子擅消食除脹,又能降氣化痰。檳榔消積導(dǎo)滯,兼能緩瀉通便。陳皮理氣健脾,李東垣稱之能“益氣調(diào)中升陽(yáng)”。厚樸擅治腹脹,為消脹除滿之要藥。萊菔子、檳榔、陳皮、厚樸四者共為佐藥,兼以去實(shí),專治小兒食積便秘,能消食導(dǎo)滯,行氣通便。石菖蒲能消食化濕,寧神益智,兼治食積心神不寧。柿蒂味苦澀,性平,胃氣以降為順,柿蒂能止呃逆,兼和降胃氣。甘草補(bǔ)中益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)血滋陰、消食導(dǎo)滯通便之功效,臨床療效顯著。

    臨癥加減:氣虛甚者,加黃芪15 g補(bǔ)氣;血虛甚者,加當(dāng)歸5 g養(yǎng)血潤(rùn)腸;陰虛燥熱者加玄參6 g滋陰潤(rùn)燥;食積甚,飲食不化者,加麥芽10 g、

    山楂3 g消食;外感風(fēng)邪,大便不通者加防風(fēng)5 g、火麻仁10 g疏風(fēng)潤(rùn)燥;胃腸燥熱,腑氣不通者加酒大黃5 g,冬瓜仁10 g通腑泄熱;飲食生冷及寒藥所傷者加半夏6 g、干姜5 g溫胃散寒;久病血結(jié)大腸,舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)者,加桃仁5 g破血通結(jié)。

    2.2重視君藥白術(shù)的運(yùn)用《醫(yī)學(xué)啟源》云:“胃虛而秘者,不能飲食,小便清利,濃樸湯宜之。濃樸三兩(銼)、白術(shù)五兩、半夏二兩(泡)、枳殼二兩(炒)、陳皮三兩?!痹缭诮鸫瑥?jiān)乇阋褏^(qū)分便秘之虛實(shí),并用濃樸湯來(lái)治療脾虛便秘。濃樸湯中白術(shù)用量最大,且為唯一的健脾補(bǔ)虛藥,可知白術(shù)為治療脾虛便秘之要藥。李東垣曰:“白術(shù)者,本意不取其食速化,但久服令人胃氣強(qiáng)實(shí),不復(fù)傷也”[9]。枳術(shù)丸本用來(lái)治療因飲食不節(jié),傷食心下痞硬之癥。南京中醫(yī)藥大學(xué)孔萍、谷云飛則用枳術(shù)丸來(lái)治療成人慢性便秘,白術(shù)用量最大可至120 g[10]。僅此兩味藥,就能取得如此療效,此皆取白術(shù)能補(bǔ)中益氣之功。《湯液本草》又論白術(shù):“緩脾生津去濕,渴者用之”,并解釋說(shuō)“除濕利水道,如何是益津液[11]”??梢?jiàn)白術(shù)之功,不僅能補(bǔ)中益氣,燥濕健脾,還能利水道,生津液。許尤佳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為白術(shù)與補(bǔ)氣藥五指毛桃或黃芪大劑量同用對(duì)于治療慢性便秘療效甚佳。

    2.3飲食調(diào)理“諺有之曰:小兒無(wú)凍餓之患,有飽暖之災(zāi)”[12]。許尤佳教授曾指出,嶺南地區(qū)小兒有飲食“過(guò)飽”之弊[13],明代醫(yī)家萬(wàn)全亦認(rèn)為“小兒二歲以上有病者,多是食積[14]”。小兒慢性便秘常因飲食過(guò)飽損傷中氣導(dǎo)致便秘加重,故飲食調(diào)理非常重要。許尤佳教授常常告誡家長(zhǎng),如若小兒不欲飲食,無(wú)須理會(huì),待其欲食之時(shí)予之;如若小兒食欲過(guò)旺,還需控制其飲食。小兒脾胃虛弱,然“土喜沖和,或寒或熱,皆傷正氣[15]”,“若飲食熱無(wú)灼灼,寒無(wú)愴愴,寒溫中適,故氣將持,乃不致邪僻”[2]。故飲食藥物又應(yīng)寒溫調(diào)適,過(guò)寒過(guò)熱皆傷脾胃之氣。因許尤佳教授認(rèn)為“兒為虛寒”,故提倡小兒飲食應(yīng)偏溫性。小兒“心肝有余”,又當(dāng)切記勿因小兒體虛而亂投溫補(bǔ)。

    3 病案舉例

    肖某,男,2歲,2016年8月16號(hào)初診。病史:既往大便秘結(jié)日久,每4~5 d行大便1次,大便量少干結(jié),如羊糞狀,排便困難,現(xiàn)已1周未解大便,遂至許尤佳教授門診求診。刻下見(jiàn):脾虛貌,臉色蒼黃,毛發(fā)稀疏,少許鼻塞流涕,納差,寐不寧,小便調(diào),舌淡,苔白厚膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:慢性便秘;中醫(yī)診斷:脾虛便秘。治以益氣健脾,兼消食導(dǎo)滯為法。處以小兒慢性便秘方加減:白術(shù)15 g,五指毛桃12 g,太子參6 g,鹽山萸肉8 g,萊菔子10 g,檳榔5 g,陳皮2 g,厚樸5 g,柿蒂6 g,石菖蒲5 g,防風(fēng)5 g,甘草2 g。處方7劑,每日1劑,水煎服。并叮囑患兒飲食需節(jié)制,順其自然,勿勉強(qiáng)喂食。

    2016年8月23日二診:家長(zhǎng)述大便秘結(jié)癥狀改善,現(xiàn)每3 d解1次大便,大便量少,仍較干結(jié),如羊糞狀,排便依舊困難,偶有鼻塞流涕,納差改善,寐仍不寧,小便調(diào),舌淡,苔白膩,脈細(xì)。予上方加減:白術(shù)15 g,五指毛桃12 g,黃芪12 g,鹽山萸肉10 g,玄參10 g,萊菔子10 g,陳皮2 g,石菖蒲5 g,蠶沙5 g,柿蒂6 g,防風(fēng)5 g,甘草2 g。處方7劑,每日1劑,水煎服。飲食調(diào)護(hù)同上。

    2016年8月30日三診:家長(zhǎng)述現(xiàn)每2 d解大便1次,大便量中成條,便頭稍干,后質(zhì)軟,大便易解,無(wú)鼻塞流涕,納眠可,小便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。繼上方加減:白術(shù)15 g,五指毛桃12 g,黃芪12 g,黨參10 g,鹽山萸肉10 g,玄參10 g,陳皮2 g,柿蒂6 g,苦杏仁6 g,石菖蒲5 g,甘草2 g。處方7劑,每日1劑,水煎服。后未復(fù)診。1個(gè)月后隨訪,家長(zhǎng)述患兒大便已如常。

    按:此小兒大便秘結(jié)日久,排便困難,大便量少干結(jié),如羊糞狀,乃脾胃久病,氣陰兩虛之癥。初診癥見(jiàn)鼻塞流涕,此為夾風(fēng);納差,寐不寧,苔白厚膩,此為食積。故首診以益氣健脾為主,兼消食導(dǎo)滯祛風(fēng)以去其實(shí)。食積納差,故需先去其實(shí),而不能加玄參等滋膩礙脾難消化之品。二診納差改善,故去檳榔、厚樸;大便仍困難,如羊糞狀,則去太子參,改加黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣,加玄參滋陰增液潤(rùn)燥。三診無(wú)鼻塞流涕,故去防風(fēng);納眠可,脾胃運(yùn)化改善,故去萊菔子,加黨參補(bǔ)中益氣生津液以加強(qiáng)療效。三診之后脾胃健運(yùn),津液陰血充足,故大便如常。

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