潰瘍性結腸炎個案管理模式的應用研究進展

張雪蘭，鐘美容

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致，病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，臨床上以反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便和腹痛為主要癥狀［1］，是炎癥性腸?。╥nflammatory boweldisease，IBD）的一種。在北歐和美國每十萬人中就有6～8人患病，男女發(fā)病率均等且呈上升趨勢［2］，由于疾病反復發(fā)作，病程遷延難愈，具有癌變傾向，給患者帶來嚴重的負擔。UC緩解期維持治療的時間雖然尚無定論，但至少1年，由于治療時間較長造成絕大多數(shù)患者及家屬不能堅持遵醫(yī)行為，依從性差，導致病情反復，給社會和患者生活質量帶來極大的影響［3］。而在20世紀80年代西方國家興起的個案管理模式，其作為一種新型的醫(yī)療服務模式被廣泛應用于臨床的不同疾病管理。其目的是改善患者癥狀，降低并發(fā)癥，減少就診次數(shù)、住院天數(shù)和醫(yī)療費用，提高患者生活質量和滿意度?，F(xiàn)將個案管理模式在UC患者中的應用現(xiàn)況進行綜述如下。

1 個案管理在UC患者中的實施模式和應用

1.1 模式類型 個案管理是以個案為中心，以整合和提供服務為重點，對患者進行持續(xù)跟蹤與管理。個案管理是一個涉及多學科的管理性照護的方法，其更注重提供給患者無縫隙的服務，更注重醫(yī)療團隊之間的協(xié)調(diào)以及合作，包括住院期間與多學科團隊成員之間的溝通，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，以及出院后的隨訪等。它的類型多種多樣，按照工作場所來分有三種類型：醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院到社區(qū)的（過渡期）、社區(qū)的［4］。還有些學者分為兩種類型：一種為院內(nèi)個案管理模式，主要負責患者在醫(yī)院內(nèi)的所有醫(yī)療護理活動；另一種為院外個案管理模式，也稱為社區(qū)個案管理模式，是對慢性病患者從病房到社區(qū)的長期伴隨［5］，是利用社區(qū)、家庭和社會的支持系統(tǒng)，按照患者的疾病特點制定個案管理計劃，充分整合醫(yī)療資源。個案管理模式形式多樣，其選擇關鍵在于所應用場所和醫(yī)療機構。而院內(nèi)和院外結合的個案管理模式是前兩者的無縫隙對接，成為UC患者一種連續(xù)性健康管理服務模式。

1.2 個案管理師 個案管理師由醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師等組成，但在實施過程中?？谱o士或高層次專業(yè)護理人員是最重要和有效的個案管理師，是個案管理團隊的核心人員［6-7］，原因是護士具有接受廣泛教育如生物、心理、社會、護理學等領域的優(yōu)勢［8］。個案管理師應具備良好的溝通能力和人際交往能力、綜合的臨床判斷能力和專業(yè)系統(tǒng)的實踐評估能力，并接受專業(yè)規(guī)范的培訓和資格認定。在國外如美國的個案管理組織（case management society of America，CMSA），對個案管理師提出了詳細的培養(yǎng)及工作計劃，對于準入標準也給予了明確的規(guī)定［9］。目前國內(nèi)對UC個案管理師的專業(yè)角色缺乏統(tǒng)一的準入標準，相關專業(yè)培訓、考核體系、工作模式及準入標準等暫未形成，多由醫(yī)院根據(jù)疾病特點、目的和現(xiàn)有的醫(yī)療資源自行擬定，而它在實施過程中的可行性和有效性仍有待進一步考證［10］。根據(jù)個案管理師職責［11］和UC疾病特點，個案管理師在患者治療、護理、轉運、隨訪時要確保UC方案的順利實施，在實施過程中要善于運用綜合的專業(yè)知識和有效的溝通技巧，多學科合作，協(xié)助UC患者在日常的醫(yī)療體系和隨訪中參與決策，及時反饋患者的現(xiàn)況，并與臨床人員、患者家屬、社會保健機構等進行協(xié)作，以適應臨床需要。

1.3 UC患者個案管理的實施過程 UC個案管理團隊由?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、藥師及?？谱o士等組成。參照國外完善的個案管理體系，在UC患者中實施個案管理。大致分為5個基本步驟，即確認合適的患者、評估、計劃、實施和評價。多數(shù)學者［12-14］對UC個案管理的研究應用，是根據(jù)UC特點組建個案管理團隊，團隊成員接受?？婆嘤?，如UC疾病相關知識、疾病管理檔案的建立、溝通技巧、個案管理實施的文件記錄與效果評價、UC患者并發(fā)癥的觀察與應對等，經(jīng)理論和實踐考核合格后成為個案管理小組成員。然后分為5個基本步驟實施：①選擇合適的UC患者：排除嚴重合并癥、并發(fā)癥及精神異常者，選擇同意加入個案管理的UC患者。②對患者進行全面評估，建立UC患者疾病管理檔案：包括患者的病史、家庭背景、工作情況、生活方式或生活能力、疾病認知能力、心理狀況及所接受的照護等，進行體格檢查、健康評估收集?？萍膊≠Y料和信息，如患者有無腹瀉、黏液膿血便和腹痛等癥狀以及腸鏡和病理檢查結果、實驗室檢查結果、精神和情緒狀況等，明確患者現(xiàn)階段主要問題，并以此為依據(jù)做計劃。③制定計劃：個案管理者與患者、家屬一起對所有疾病資料和信息進行綜合分析，提出切實可行的、個體化的綜合性計劃，共同設定質量標準及預期完成時間，包括UC治療方案、護理、健康教育、飲食和用藥管理等。④實施：對計劃的具體操作，包括檢查治療，有關疾病預防、控制、保健和康復；飲食、用藥和副作用的監(jiān)測；及早發(fā)現(xiàn)UC腸內(nèi)、外的并發(fā)癥、控制醫(yī)療費用支出；通過電話、QQ、微信等隨訪，同時對其家屬進行健康教育，使患者采取健康的生活方式，提高其自我管理能力。⑤評價：根據(jù)計劃實施后，評價UC疾病控制情況、用藥依從性、飲食、鍛練等目標完成情況，如有無完成的目標及無法完成的目標，找出原因并修改完善已定的計劃，制訂下一步的新計劃，如此循環(huán)反復來保證個案管理方案的合理有效。

2 UC個案管理模式的應用效果

2.1 個案管理模式能改善UC患者的癥狀，提高患者生活質量和依從性 個案管理模式在國外已經(jīng)有30多年的發(fā)展史，目前被應用于多個領域，經(jīng)過實踐證實具有良好的成效，患者及家屬對此模式的體驗感較好［15-17］。該模式國內(nèi)最早在中國香港和臺灣地區(qū)使用。90年代末內(nèi)地對其有初步接觸，但未深入發(fā)展應用，在最近幾年，個案管理模式逐漸得到內(nèi)地醫(yī)療行業(yè)的認可，在多家醫(yī)院、多個領域進行了嘗試。但國內(nèi)外對個案管理應用于UC患者的研究報道較少，與個案管理相關的研究如延續(xù)性護理或自我管理等應用于IBD患者中的研究比較多。張皎［12］將60例炎癥性腸病患者隨機分兩組，每組各30例，試驗組接受常規(guī)護理和隨訪，實驗組30例在此基礎上進行個案護理管理。結果顯示實驗組使用個案管理模式后患者治愈率和滿意度均高于對照組，有利于患者康復，提高生活質量。延續(xù)性護理作為院外個案管理中不可缺少的一部分在UC的護理中發(fā)揮重要作用，陳晨等［13］研究表明，由延續(xù)護理小組對82例潰瘍性結腸炎患者進行干預后，結果顯示延續(xù)性中醫(yī)護理可改善UC患者的相關癥狀，提高UC患者的疾病知識水平和生活質量。

UC患者在醫(yī)院期間接受的個案管理比較系統(tǒng)和集中，但轉回社區(qū)或家庭后，由于受到時間、空間、人力、物力等因素的影響，患者接受治療、護理、復診等信息有限，出院后多采取電話咨詢及回訪、短信服務或病友聯(lián)誼會等方式進行管理，而目前利用網(wǎng)絡資源在這方面的研究成為熱點并取得一些成果。美國Cross等［18］設計UC HAT（潰瘍性結腸炎家庭遠程管理體系），跟蹤隨訪47例UC患者12個月，結果顯示UC HAT可以提高UC患者的生活質量。因為UC患者可以通過家庭單元系統(tǒng)進行健康自測，咨詢相關問題，并接受健康教育。家庭單元系統(tǒng)會自動將患者自我報告準確地通過互聯(lián)網(wǎng)反饋給醫(yī)護人員，經(jīng)過判斷后為患者提供新的行動計劃，并將預警信息傳給護士，共同幫助患者監(jiān)督和處理健康問題。遠程網(wǎng)絡的興起打破了時間、空間的限制，大大減少患者的就診次數(shù)、降低住院率，提高患者的依從性和生活質量。

2.2 個案管理模式能降低UC患者的復發(fā)率和醫(yī)療費用 在當前我國醫(yī)保預付費的制度下，如何在最短的時間內(nèi)花最少的費用獲得最有效的治療［19］，是一個廣受關注的問題。丹麥健康系統(tǒng)顯示，每例UC的醫(yī)療花費約2萬歐元/（人·年）［20-21］。直接醫(yī)療費用的主要組成部分是住院費用和藥物治療，然而由于住院而無法工作等導致的生產(chǎn)力損失產(chǎn)生的間接成本甚至更高［22］，個案管理為高花費及高變異性疾病的患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護，包括標準化地應用資源，提供持續(xù)性的醫(yī)療照護計劃等［23］。Elkjaer等［21］將233例中輕度UC患者隨機分為對照組和實驗組，實驗組的患者接受了1年的遠程網(wǎng)絡干預，包括填寫各項癥狀指標并提供用藥指導及復發(fā)的應急處理，結果顯示患者癥狀控制、生存質量情況明顯優(yōu)于對照組，而且住院率、門診量和醫(yī)療費用均降低?？梢奤C個案管理能降低UC患者的再入院率和醫(yī)療費用。因為個案管理為UC患者提供了更加系統(tǒng)的、持續(xù)的、動態(tài)的專業(yè)教育管理，讓患者得到了適當?shù)谋O(jiān)測和信息支持，避免了相關并發(fā)癥的發(fā)生，增強了患者控制疾病的意識。

綜上所述，個案管理模式改善了UC患者的癥狀，縮短患者的住院時間，降低疾病復發(fā)率及非計劃入院率，降低患者的醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源的利用率，間接起到了節(jié)省醫(yī)療資源的作用，同時也提高患者的生活質量、滿意度、依從性和自我管理能力。

3 結語

個案管理是在生物－心理－社會醫(yī)學模式和醫(yī)療費用控制管理機制實施下產(chǎn)生的適應臨床、社區(qū)和市場需求的護理管理模式。其在國外研究和應用比較成熟，但國內(nèi)尚沒有真正構建UC個案管理的指南對臨床進行相應管理和指導。在個案管理起步階段，我們應借鑒國外的成功經(jīng)驗和完善的個案管理框架，根據(jù)醫(yī)院和患者疾病的特點，不斷探索適合我國國情的個案管理模式。當前國家提出“醫(yī)院－社區(qū)、家庭、個人”四位一體的連續(xù)管理模式，在整合跨學科、跨機構和優(yōu)勢資源中，個案管理模式顯得尤為重要。當前我國醫(yī)聯(lián)體建設全面推開，雙向轉診成效顯現(xiàn)，遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設不斷完善，為個案管理模式的全面開展提供了便利條件?；ヂ?lián)網(wǎng)的遠程干預大大提高了患者的依從性和自我管理能力，提高生存質量，減少患者就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本。但隨著個案管理患者的增加，所需要的人力、物力和財力等成本也隨之增加，如何保證個案管理團隊有足夠的時間和經(jīng)費持續(xù)開展個案管理是今后需進一步研究的內(nèi)容。