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    蔣士生教授運(yùn)用健脾解毒降濁斂瘍法治療燒心的經(jīng)驗(yàn)

    2019-03-17 13:29:01張亞倩向艷芳黃亞娟王紅梅

    鐘 艷,張亞倩,向艷芳,黃亞娟,王紅梅,鄧 芳

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南省中醫(yī)藥研究院,湖南 長(zhǎng)沙 410006)指導(dǎo):蔣士生

    蔣士生教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,博士研究生導(dǎo)師,享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家,師從著名中醫(yī)學(xué)家李聰甫研究員,從事臨床工作近40年,在消化系統(tǒng)疾病的防治方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。筆者有幸跟師隨診,現(xiàn)將其治療燒心的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    燒心是指劍突下或胸骨后燒灼感,常由胸骨下段向上延伸[1]。它是多種上消化道疾病的常見(jiàn)臨床癥狀,如胃食管反流、胃炎、消化性潰瘍、胃癌等。其發(fā)病機(jī)制可能是反流物化學(xué)性刺激食管上皮下的感覺(jué)神經(jīng)末梢造成[1]。燒心僅在《中醫(yī)詞釋》中解釋為“胃酸過(guò)多引起的上腹部燒灼感”[2]。蔣師認(rèn)為,燒心的病位在胃、食道,涉及肝、脾;病機(jī)主要是毒邪內(nèi)伏,脾胃虛弱,氣機(jī)升降升常,胃氣挾熱上逆;病性是虛實(shí)相兼,寒熱錯(cuò)雜。參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》,本病屬于“吞酸”“嘈雜”“胃痞”“食管癉”“胃癉”“胃瘍”“胃癌”等脾系疾病范疇[3]。

    1.1 伏毒是燒心的關(guān)鍵致病因素 燒心涉及的“胃痞”“胃癉”“胃瘍”“食管癉”“嘈雜”等脾胃病的發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān),根治幽門(mén)螺桿菌可減少上述疾病的發(fā)作、發(fā)生。人體染受邪毒(幽門(mén)螺桿菌)潛藏于胃脘部,具有伏而不覺(jué)、發(fā)時(shí)始顯、時(shí)發(fā)時(shí)止、纏綿難愈等特點(diǎn),符合伏毒致病特點(diǎn)?!爸T逆沖上,皆屬于熱”,毒性火熱,伏于胃脘,易損膜絡(luò),易致穢濁,臨床常表現(xiàn)為上腹部燒灼感、口干、口氣穢濁熱臭、舌紅苔黃等。

    1.2 脾胃虛弱是伏毒致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 內(nèi)伏之毒是否致病取決于機(jī)體正氣盛衰與伏毒的消長(zhǎng),“脾旺四時(shí)不受邪”“百病皆由脾胃衰而生”。若脾氣健運(yùn),即使有外邪也不能入侵人體而發(fā)病,臨床也見(jiàn)有許多感染幽門(mén)螺桿菌者無(wú)癥狀或終生不發(fā)病。若飲食失節(jié),過(guò)飲過(guò)飽,忌食生冷,嗜煙酗酒,易致寒濕內(nèi)盛或燥熱內(nèi)熾,損傷脾胃;或情志失和,憂(yōu)思過(guò)度,大怒傷肝,易致肝氣郁結(jié),橫逆犯脾胃;或平素脾胃虛弱,或年老體弱,中氣久虛,或病中過(guò)用寒涼克伐之劑,或病后胃氣未復(fù),使脾胃失健。脾胃失健則運(yùn)化失職,氣機(jī)升降失常,人體免疫功能障礙,易致諸邪入侵或邪毒伏而發(fā)病,正如張景岳《雜證漠·吐酸》所云“吞酸等證……總由脾胃不健而然”。

    1.3 氣機(jī)升降失常是燒心的關(guān)鍵病機(jī) 脾胃居中焦,脾主運(yùn)化、升清,胃主受納、降濁,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃虛弱,不能運(yùn)化,清氣不升,濁陰不降,胃氣易反逆;酒食不節(jié),伏毒傷膜絡(luò),釀生濕熱,阻滯氣機(jī),濁陰不降,胃氣易挾熱上逆;情志失和,肝氣郁滯,日久郁而化熱,橫逆犯脾胃,影響脾胃升降,胃氣易挾熱上逆。脾胃氣機(jī)升降失常臨床可見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)、納呆、噯氣、反酸、胸骨后灼熱疼痛,甚至咽喉干澀疼痛、咳嗽,伴有清陽(yáng)不升之頭暈、乏力、四肢不溫等癥狀。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    2.1 臨證審查病機(jī),細(xì)察舌象 舌為脾胃之外候,蔣師臨證特別注重舌象觀察。有苔為實(shí),無(wú)苔為虛;舌質(zhì)淡而苔少屬氣血虛弱;舌胖、齒痕多為脾虛;舌質(zhì)紅而少津,無(wú)苔或少苔者多屬陰虛津虧;舌淡紅、苔白滑者多為痰濕;苔黃厚而膩者多為脾胃濕熱;舌質(zhì)紅、苔黃燥者多為燥熱內(nèi)結(jié)。

    2.2 以健脾解毒降濁斂瘍法立方 蔣師針對(duì)病機(jī),運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方健脾解毒降濁斂瘍方(黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草、黃連、蒲公英、敗醬草、佛手、郁金、延胡索、海螵蛸,白及)治療本病,取得較好療效。用異功散之黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草健脾益氣,以固其本;用黃連、蒲公英、敗醬草清熱解毒,抗幽門(mén)螺桿菌以驅(qū)邪;用佛手、郁金、延胡索活血行氣以通調(diào)氣機(jī),降濁止痛;用海螵蛸、白及制酸止痛,收濕生肌以斂瘍。臨證時(shí)隨證加減,胃陰不足者,易黨參為太子參,加白芍、百合、石斛;脾胃陽(yáng)虛者,加干姜、蓽澄茄、高良姜;濁陰上逆,嘔吐清水痰涎或噯氣、呃逆者,加法半夏、柿蒂;胃脘飽脹,納呆者加麥芽、神曲、雞內(nèi)金;小便黃者加車(chē)前子、白茅根;便秘者重用蒲公英,加枳殼、桃仁、火麻仁;大便溏濕者,易白術(shù)為炒白術(shù),加蒼術(shù)、砂仁等。

    2.3 用藥和緩,以平為期 蔣師尊崇吳鞠通《溫病條辨》“治中焦如衡,非平不安”,用藥和緩。和則無(wú)猛峻之劑,選藥平和,不用峻補(bǔ)猛瀉之品,更不用有毒有害之味;緩則無(wú)急切之功,對(duì)于病情復(fù)雜,各種證候兼見(jiàn)患者,尤其胃鏡病檢提示有癌前病變者,主張中病當(dāng)守而用之,以療其病,治其本,又鞏固療效,防復(fù)發(fā),防癌變。

    2.4 注意心理疏導(dǎo),健康宣教 臨床上多數(shù)燒心患者伴有不同程度的焦慮狀態(tài),蔣師對(duì)每位患者均耐心給予心理疏導(dǎo),幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。不良的生活習(xí)慣是燒心的致病因素,也是主要誘因,老師常囑患者養(yǎng)成科學(xué)生活方式,合理膳食,戒煙酒,飲食清淡,可晨服薏苡仁粥以健脾利濕解毒防癌,飯后喝酸奶調(diào)整腸道菌群,避免過(guò)飽及過(guò)燙過(guò)冷飲食,避免餐后平臥或睡前進(jìn)餐;肥胖者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)減肥;反酸嚴(yán)重者可抬高床頭15~20 cm;服用中藥湯劑的時(shí)間一般在飯前半小時(shí)至1小時(shí),以利于藥物吸收并使藥力往下走。

    3 典型病例

    患者,男,42歲,2016年8月8日初診。主訴:反復(fù)胃脘部不適10余年?,F(xiàn)癥見(jiàn):上腹部灼熱,脹痛,胸骨后梗塞異物感,無(wú)反酸,口干,神疲,心煩易怒,手腳冰涼,多夢(mèng),二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)弦。電子胃鏡顯示:非萎縮性胃炎(隆起/糜爛型);病理診斷顯示:慢性胃炎(輕度),伴糜爛,灶性腺上皮輕度不典型增生,伴腸上皮化生;Hp(+)。西醫(yī)診斷:慢性胃炎;中醫(yī)診斷:胃癉,肝胃郁熱證。治法:健脾解毒,降濁斂瘍。處方:太子參15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,薏苡仁20 g,山藥15 g,百合15 g,白及10 g,海螵蛸15 g,敗醬草15 g,蒲公英20 g,黃連7 g,酸棗仁15 g,白芍15 g,佛手10 g,郁金10 g,甘草3 g。14劑,水煎,每天1劑,分2次服,餐前服用。2016年8月22日二診:患者訴服第7劑藥后胃內(nèi)灼熱痛明顯減輕,睡眠好轉(zhuǎn),胸骨后異物感消失,現(xiàn)仍胃脘部隱痛,無(wú)反酸,口干,上腹部冰涼怕冷,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。前方去佛手、郁金、酸棗仁;太子參改為黨參15 g、黃連用量改為5 g;加延胡索15 g、干姜6 g。21劑,服法同前。上方加減調(diào)服兩月余,諸癥緩解。囑其暢情志,節(jié)飲食,間斷服用健脾解毒中藥1~3年以防癌變。

    按:患者以胃脘部灼痛、胸骨后梗塞異物感就診,結(jié)合癥狀、舌脈,辨證為以脾胃虛弱為本,肝胃郁熱上逆為標(biāo),二診時(shí)患者睡眠好轉(zhuǎn),故去酸棗仁;方藥對(duì)癥,故胃脘部仍隱痛,改佛手、郁金為延胡索行氣止痛;上腹部冰涼怕冷,干姜祛脾胃寒邪,助脾胃陽(yáng)氣;太子參性涼,改為性平之黨參補(bǔ)中益氣,性寒之黃連減量。蔣師以健脾解毒為主兼以降濁斂瘍法隨癥加減治療本病,取得顯著療效。

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