汪 旭,金琦智,2,尹樹君,2,馬玉靖,2,董 科
1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 肝膽外科(成都 610072);2.遵義醫(yī)學(xué)院(遵義 563003)
肝外膽管結(jié)石指存在于膽(肝)總管部位的結(jié)石,為我國膽道系統(tǒng)的常見疾病之一。腹腔鏡膽總管切開,膽道鏡探查取石,一期縫合術(shù)是目前被公認(rèn)為優(yōu)于T管引流的術(shù)式,其明顯縮短了手術(shù)和住院時間,同時并不會增加膽道并發(fā)癥,對患者更有益[1-2]。術(shù)后膽漏仍然為其最主要的術(shù)后并發(fā)癥,若處理欠妥當(dāng)可能造成膽汁性腹膜炎、腹腔感染和再次手術(shù)等嚴(yán)重后果。本研究在此基礎(chǔ)之上,加行膽道鏡直視下通過Oddi括約肌置入輸尿管導(dǎo)管行內(nèi)引流,觀察該術(shù)式是否能降低腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)術(shù)后膽漏的發(fā)生,并對比兩種術(shù)式的優(yōu)劣?,F(xiàn)報道如下。
選取2015年4月至2017年5月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共53例。其中,男19例,女34例;年齡19~81歲。入選患者隨機(jī)分為兩組,采用兩種不同術(shù)式治療。其中,試驗(yàn)組26例,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),膽道一期縫合,輸尿管導(dǎo)管膽道內(nèi)引流術(shù);對照組27例,采用LCBDE膽道一期縫合。
納入標(biāo)準(zhǔn):1)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者;2)膽總管直徑8 mm以上;3)結(jié)石數(shù)量1~3枚,結(jié)石直徑為5~12 mm;4)Oddi括約肌活動良好。排除標(biāo)準(zhǔn):1)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者;2)膽道惡性腫瘤患者;3)膽道存在畸形或狹窄病變;4)急性膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎可能者;5)有膽道手術(shù)史者;6)肝外膽道結(jié)石不能取凈者?;颊呔筛共緽超、MRI、MRCP等影像學(xué)資料提示存在肝外膽道結(jié)石證據(jù)?;颊呔晌抑行耐?醫(yī)師主刀。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、最大結(jié)石直徑和結(jié)石數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
表1 兩組患者一般資料比較
患者全麻,仰臥位,頭高腳低15°~30°,手術(shù)臺左傾15°,氣腹壓力維持在12~15 mm Hg。四孔法入腹解剖膽囊三角,切除膽囊。充分暴露膽總管前壁并縱向切開,切開長度應(yīng)約等于最大結(jié)石直徑,如果術(shù)中結(jié)石取出困難,適當(dāng)延長切口。由上至下依次探查膽總管全段,取凈結(jié)石。對于較大或嵌頓不易取出的結(jié)石,可通過鈥激光或液電碎石后取出。取石完畢,將膽道沖洗干凈,且證實(shí)十二指腸乳頭通暢。試驗(yàn)組:膽道鏡直視下將4F或5F輸尿管導(dǎo)管前端經(jīng)Oddi括約肌放入十二指腸2 cm(輸尿管導(dǎo)管有可視刻度),于膽總管切開口剪斷輸尿管導(dǎo)管,并留置于膽總管中行內(nèi)引流,一期間斷或連續(xù)縫合膽總管切口,無需放置引流管。對照組:一期間斷或連續(xù)縫合切口,縫合完畢后在Winslow的位置放置引流管。
手術(shù)時間,術(shù)后住院時間,術(shù)中出血量,首次排氣時間,住院費(fèi)用和術(shù)后膽漏、胰腺炎、切口感染、殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率。
兩組手術(shù)均順利完成,兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后首次排氣時間上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后住院時間和住院總費(fèi)用低于對照組(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較
試驗(yàn)組發(fā)生切口感染1例,胰腺炎1例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%;對照組發(fā)生術(shù)后膽漏1例,腹腔感染1例,胰腺炎1例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)肝外膽道殘余結(jié)石及膽總管狹窄。其中試驗(yàn)組2例患者輸尿管導(dǎo)管未自行脫落,術(shù)后1月在十二指腸鏡輔助下成功拔出,考慮為輸尿管導(dǎo)管被縫至膽總管前壁,余病例均在術(shù)后1~2周自行脫,落隨大便排出。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是我國常見的消化道系統(tǒng)疾病[3],如不及時治療,將合并急性胰腺炎、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥[4]。傳統(tǒng)的膽囊切除+膽道探查+T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典辦法,其放置T管外引流,降低了膽道壓力,同時起到支撐作用,可預(yù)防術(shù)后膽道感染及膽漏等風(fēng)險。但臨床實(shí)踐[5-6]也證實(shí),留置T管會導(dǎo)致膽汁丟失,十二指腸液反流,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、消化不良,甚至導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。另外,長期留置T管,增加了T管脫落機(jī)會,帶管生活質(zhì)量下降,加重患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān),延長了住院費(fèi)用和時間。隨著腔鏡技術(shù)的完善,膽道探查后行一期縫合逐漸被應(yīng)用于各大型肝膽中心及部分基層醫(yī)療單位,相關(guān)研究[1-2]顯示,與傳統(tǒng)的T管引流相比,LCBDE術(shù)后行一期吻合更符合生理需求,縮短手術(shù)時間和住院時間,降低住院費(fèi)用,減輕患者心理上及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。
我中心結(jié)合一期縫合和T管引流的特點(diǎn),開展了LCBDE輸尿管內(nèi)引流后一期吻合的回顧性研究。本研究結(jié)果顯示,輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流相對術(shù)后僅行一期縫合似乎更具優(yōu)勢。目前,LCBDE膽總管一期縫合的適應(yīng)癥,在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)文獻(xiàn)報道[7-9],如符合以下幾點(diǎn)可優(yōu)先選擇膽總管一期縫合:1)無嚴(yán)重低蛋白血癥、急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤;2)影像學(xué)提示膽總管直徑10 mm以上;3)術(shù)中膽總管黏膜無明顯充血、水腫;4)術(shù)中膽道鏡證實(shí)膽總管結(jié)石取凈,膽總管下段無狹窄。本研究結(jié)合近年來開展兩種術(shù)式的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,放置輸尿管內(nèi)引可適當(dāng)放寬一期吻合的適應(yīng)癥。本研究選擇術(shù)前影像學(xué)提示總管直徑8 mm以上的病例,并未增加并發(fā)癥發(fā)病率,術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并Oddi括約肌水腫的患者,只要能成功置入輸尿管導(dǎo)管仍可進(jìn)行一期縫合。另外,術(shù)中反復(fù)探查膽道亦可導(dǎo)致術(shù)后Oddis括約肌水腫,進(jìn)而阻礙膽汁的正常排出,導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高,增加術(shù)后膽漏風(fēng)險,放置輸尿管導(dǎo)管使Oddi括約肌持續(xù)保持?jǐn)U張狀態(tài),一定程度避免了上述情況發(fā)生。同時,在Oddi括約肌持續(xù)保持?jǐn)U張的狀態(tài)下,膽汁得到充分引流,一期縫合并不會增加發(fā)生膽漏率,因此本研究并未常規(guī)放置血漿引流管,26例患者無膽漏發(fā)生,也驗(yàn)證了該理論的有效性。而且更便于患者術(shù)后的早期活動,有效降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥,并縮短住院時間。輸尿管導(dǎo)管價格低廉,普及于各大小醫(yī)療單位,便捷實(shí)用。但在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),2例患者輸尿管導(dǎo)管可能因被縫至膽總管前壁,導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)管未自行脫落,術(shù)后1月在十二指腸鏡輔助下拔出。后期在方法上進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn),在輸尿管導(dǎo)管放置完畢后,再次檢查輸尿管導(dǎo)管位置,如導(dǎo)管到達(dá)或超過縫合口下緣,可適當(dāng)向下移動導(dǎo)管,確認(rèn)導(dǎo)管未及縫合口下緣后再行一期縫合,能有效避免輸尿管導(dǎo)管被縫至膽總管前壁而導(dǎo)致其不能自行脫落的情況發(fā)生。
綜上所述,在把握手術(shù)適應(yīng)癥、熟練的手術(shù)技巧和技術(shù)的基礎(chǔ)上,對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人實(shí)施LCBDE輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流后膽總管一期縫合是一種安全可行的術(shù)式,擴(kuò)大了膽總管一期縫合適應(yīng)證,并且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。