尿NGAL對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥兒童患者早期腎損傷的診斷價(jià)值

孫昌瑞 ,馮 林

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610072);2.四川省婦幼保健醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610091)

EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV)是兒童感染常見(jiàn)病原體，其中傳染性單核細(xì)胞增多癥(infection mononucleosis, IM)是EB感染的急性單核-巨噬細(xì)胞增生性疾病，雖然病程常具自限性，但病毒血癥可累積全身多種器官，腎臟損傷尤為常見(jiàn)[1-3]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白是最近幾年研究較為深入的早期腎功能損傷標(biāo)志物，它在腎臟可逆性損傷出現(xiàn)前即可很快升高，是早期發(fā)現(xiàn)腎損傷的較有效的生物學(xué)標(biāo)志之一[4-5]。目前尚無(wú) NGAL 在IM患兒腎損傷中的應(yīng)用報(bào)道，本研究探討NGAL檢測(cè)及NGAL與mALB/uCREA、NAG、β2-MG聯(lián)合檢測(cè)判斷IM患兒早期腎損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年1月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院113例IM患兒作為疾病組，其中男50例，女63例，年齡0.6～14.0(7.03±3.05)歲，根據(jù)尿常規(guī)是否異常將113例患兒分為腎損傷組45例和無(wú)腎損傷組68例[6]。另將體檢正常兒童50例作為對(duì)照組, 男25例, 女25例, 年齡1～13(6.71±2.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組：均進(jìn)行EBV抗體和(或)血EBV-DNA定量檢測(cè)，以血EBV-DNA定量>400拷貝/mL和(或)EBV-CA-Ig M陽(yáng)性定義為EBV感染，均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。對(duì)照組：血液腎功能和尿常規(guī)無(wú)異常，無(wú)感染性、心血管、肝腎疾病，EBV抗體和(或)血EBV-DNA定量檢測(cè)均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為EBV感染、但未檢測(cè)腎功能和(或)尿液；合并其他病原體(如支原體、衣原體、其他病毒和細(xì)菌等)感染，合并可導(dǎo)致腎臟損傷或有腎臟基礎(chǔ)疾病的患者[8]。

1.2 標(biāo)本采集

IM患兒在住院后次日留取尿液送檢，1 500 r/ min離心 15 min，離心半徑14 cm,立即檢測(cè)NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG。

1.3 NGAL檢測(cè)

增強(qiáng)性膠乳免疫透射比濁法，日立008全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)NAGL，武漢生之源生物公司提供試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品。

1.4 mALB/uCREA免疫透射比濁法檢測(cè)mALB

日立008全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定mALB和uCREA，免疫透射比濁法檢測(cè)mALB, 邁瑞生物公司提供試劑和質(zhì)控品，酶法測(cè)定uCREA，邁克生物公司提供試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品。

1.5 NAG 檢測(cè)

連續(xù)檢測(cè)法，日立008全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定NAG，寧波美康生物公司提供試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品。

1.6 β2-MG檢測(cè)

免疫散射比濁法，Siemens公司BNⅡ特種蛋白分析儀測(cè)定β2-MG，Siemens公司提供試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采取例數(shù)(%)描述，采用2檢驗(yàn)進(jìn)行陽(yáng)性率比較，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，再進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎損傷組和無(wú)腎損傷組一般資料比較

腎損傷組年齡(6.96±2.85)歲，無(wú)腎損傷組年齡(7.18±3.11)歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.027,P=0.115),腎損傷組男20例,女25例，無(wú)腎損傷組男37例，女31例，兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.076，P=0.300)。

2.2 對(duì)照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平比較

3組間進(jìn)行方差分析，方差齊性，再進(jìn)行兩兩比較，腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平與對(duì)照組及無(wú)腎損傷組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而無(wú)腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 對(duì)照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平的比較

注：&為對(duì)照組和無(wú)腎損傷組比較；#為對(duì)照組和腎損傷組比較；*為無(wú)腎損傷組和腎損傷組比較

2.3 對(duì)照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽(yáng)性率比較

腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽(yáng)性率與對(duì)照組及無(wú)腎損傷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而無(wú)腎損傷組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 對(duì)照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽(yáng)性率比較[n(%)]

注：&為對(duì)照組和無(wú)腎損傷組比較；#為對(duì)照組和腎損傷組比較；*為無(wú)腎損傷組和腎損傷組比較

2.4 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG對(duì)IM腎損傷診斷價(jià)值

NGAL對(duì)腎損傷診斷靈敏度最高，mALB/uCREA特異性最強(qiáng)， NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG聯(lián)合檢測(cè)，可提高對(duì)早期腎損傷的陽(yáng)性檢出率和陰性預(yù)測(cè)值(表3)。

表3 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG對(duì)IM早期腎損傷的診斷性能評(píng)價(jià)(%)

3 討論

IM是EB病毒原發(fā)感染性疾病，又名“Hougland 氏征”,可累及人體多個(gè)臟器，其感染在兒童非常普遍，IM 患兒亞臨床表現(xiàn)的腎損傷較常見(jiàn)(表現(xiàn)為尿少、浮腫及腎早期損傷指標(biāo)異常)。有研究[9]報(bào)道，IM 患兒有亞臨床表現(xiàn)的腎損傷占3%～18%, 腎活檢顯示, 92.3 %的患兒間質(zhì)性腎炎伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小球腫脹，以及不同程度的系膜增生，由于腎臟代償能力強(qiáng), 當(dāng)出現(xiàn)腎早期損傷時(shí), 尿、血生化指標(biāo)尚未出現(xiàn)相應(yīng)的改變 ,容易漏診和延誤，因此, 早期實(shí)驗(yàn)室診斷對(duì)患兒 IM亞臨床腎損傷的診斷和治療具有重要的意義。

目前早期腎損傷的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要有血液和尿液的生化或免疫指標(biāo)，如肌酐、尿素氮、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量、NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG等，基于兒童患者為特殊人群，反復(fù)抽血檢查，會(huì)加重患兒痛苦，也額外增加醫(yī)護(hù)工作者的負(fù)擔(dān)，因此，本研究選擇尿液檢查中4種靈敏度較高的指標(biāo)—NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷IM患兒早期腎損傷，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。1993年，Kjeldsen等在研究中性粒細(xì)胞中92kD的MMP-9時(shí)發(fā)現(xiàn)了一種新的lipocalin蛋白(25kD)，即中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)，目前研究[10-11]認(rèn)為，NGAL不僅存在于中性粒細(xì)胞，也會(huì)出現(xiàn)在特定的上皮細(xì)胞內(nèi)，除具有作為載脂蛋白運(yùn)輸疏水性小分子和調(diào)節(jié)金屬蛋白酶9等功能外，還與免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、信號(hào)傳導(dǎo)以及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展等密切相關(guān)；實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在缺血性和毒性腎損傷的極早期(2 h內(nèi))，腎小管上皮細(xì)胞中NGAL明顯升高，是急性腎損傷早期標(biāo)志物，而對(duì)原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎、IgA腎病等的研究發(fā)現(xiàn)，尿NGAL在腎纖維化中也有重要作用，能評(píng)估慢性腎病的發(fā)生、疾病嚴(yán)重程度和療效，但目前尚未見(jiàn)尿NGAL在IM早期腎損傷的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，NGAL對(duì)腎損傷診斷靈敏度高于mALB/uCREA、β2-MG和NAG，說(shuō)明尿NGAL是診斷IM早期腎損傷的敏感指標(biāo)。

NAG 是一種溶酶體內(nèi)的高分子酸性水解酶，腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞分泌豐富的NAG，在腎臟損傷早期，腎小球的高濾過(guò)，激活腎小管上皮細(xì)胞的溶酶體酶，另一方面，腎小管上皮細(xì)胞脫落、破壞、釋放，導(dǎo)致NAG活性增加，尿中排出增多，是腎小管受損的早期標(biāo)志物之一[12-13]，據(jù)劉竹楓等[14]報(bào)道，尿中 NAG 活性增加先于尿白蛋白出現(xiàn)，本研究也發(fā)現(xiàn)NAG對(duì)診斷腎損傷的敏感度高于mALB/uCREA。

尿微量蛋白和尿肌酐比值測(cè)定相對(duì)穩(wěn)定，不受運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、高血糖、飲食中蛋白質(zhì)和藥物等因素影響。對(duì)于診斷微量蛋白尿有較高的敏感性和特異性，mALB/uCREA可作為全身性或局部炎癥反應(yīng)的腎功能指標(biāo)，是腎病發(fā)生的早期信號(hào)和預(yù)兆，普遍用于評(píng)估高血壓、糖尿病等是否存在早期腎損傷，近年來(lái)研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，其在心力衰竭、腦血管、子癇前期和風(fēng)濕疾病病情評(píng)估上也具有一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)，mALB/uCREA對(duì)診斷IM早期腎損傷雖然靈敏度較低，但特異性最高。

β2-微球蛋白主要是由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的游離小分子蛋白，只經(jīng)腎臟分解代謝，大部分經(jīng)腎近曲小管的小管細(xì)胞作用進(jìn)入胞漿，僅微量通過(guò)尿排除，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，對(duì)診斷腎功能受損具有較高的敏感性和特異性[17-18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在IM患兒尿液生化檢測(cè)中，腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG高于對(duì)照組和無(wú)腎損傷組，而無(wú)腎損傷組NGAL、mALB/uCREA指標(biāo)、NAG和β2-MG和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎損傷組尿液生化檢測(cè)陽(yáng)性率從高到低為：NGAL>NAG>β2-MG > mALB/uCREA，NAG的陽(yáng)性率高于β2-MG和mALB/uCREA，而β2-MG和 mALB/uCREA的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率>單項(xiàng)指標(biāo)，有助于IM患兒腎功能損傷的早期診斷。

綜上所述，部分IM患兒會(huì)出現(xiàn)早期腎功能損傷，對(duì)臨床有早期腎損傷表現(xiàn)的患兒，如尿常規(guī)改變，單純眼瞼浮腫等，應(yīng)特別注意病原學(xué)的檢測(cè)，及時(shí)檢驗(yàn)?zāi)蛞旱纳瘜W(xué)和免疫性標(biāo)志物，盡量減少漏診和誤診，及時(shí)早期干預(yù), 最大程度減輕腎臟損傷，改善預(yù)后。NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4種標(biāo)志物檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單、標(biāo)本來(lái)源容易、價(jià)格便宜，值得臨床推廣應(yīng)用。