關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效觀察*

王翠平，梁 翼

四川省骨科醫(yī)院 風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病科(成都 610041)

老年人尤其是老年女性患者由于關(guān)節(jié)退化、營(yíng)養(yǎng)元素流失、自身體重及不良走路姿勢(shì)等因素的影響，極易發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎[1]?；颊咄霈F(xiàn)膝蓋腫痛，進(jìn)而引發(fā)一系列關(guān)節(jié)疾病，甚至導(dǎo)致殘疾，對(duì)患者日常生活和身心健康均造成不利影響。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，進(jìn)行適當(dāng)有效鍛煉可一定程度預(yù)防和減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患病情況[2]。一旦癥狀異常，則需及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎治療手段多樣，包括運(yùn)動(dòng)、物理和藥物療法，內(nèi)科治療成效不佳者，臨床亦可采取外科手術(shù)治療[3]。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的組成成分之一，有潤(rùn)滑和保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，對(duì)于采取非藥物治療及單純止痛藥治療效果不明顯者，臨床多推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解疼痛及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，已被證實(shí)療效良好[4]。關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)作為一種外科治療手段，可以清除軟骨殘?jiān)⒗w維素等雜質(zhì)，常用于膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)科規(guī)范治療無(wú)效患者，能改善療效[5]。對(duì)部分病情較嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，單獨(dú)注射玻璃酸鈉，因無(wú)法及時(shí)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨殘?jiān)?、纖維素等雜質(zhì)，療效緩慢或不明顯；單獨(dú)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，不能很好改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液含量，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本研究就關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能、視覺模擬評(píng)分(VAS)和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行相關(guān)分析，以探討聯(lián)合治療效果，為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2018年3月就診于四川省骨科醫(yī)院風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病科的膝骨關(guān)節(jié)炎患者68例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和病例組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)經(jīng)國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC評(píng)估表)≤50分、VAS評(píng)分≥6分；3)具備基本閱讀理解能力；4)病歷資料完整者；5)對(duì)治療過程知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有骨腫瘤等重大疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；2)對(duì)本治療藥物過敏者；3)伴全身感染或膝關(guān)節(jié)局部有皮疹、感染；4)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；5)正服用抗凝藥物或有出血傾向；6)精神、認(rèn)知異常。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能完成整個(gè)治療過程者。對(duì)照組男15例，女19例；年齡50～75(63.27±5.38)歲；左膝16例，右膝13例，雙膝5例；關(guān)節(jié)炎影像學(xué)Kellgren/Iawrence分級(jí)(K/L分級(jí))Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)21例。病例組男17例，女17例；年齡51～76(64.18±4.92)歲；左膝14例，右膝16例，雙膝4例；K/L分級(jí)Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例。兩組患者性別(2=0.236,P=0.627)、年齡(t=0.728,P=0.469)、膝蓋位置(2=0.555,P=0.758)、K/L分級(jí)(2=0.541,P=0.462)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者取髕骨內(nèi)下或外上為注射區(qū)，常規(guī)消毒，局部麻醉。用5 mL注射器扎入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并注射2 mL玻璃酸鈉注射液(生產(chǎn)公司：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司；規(guī)格：2 mL∶20 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136)。病例組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)治療：患者仰臥雙下肢伸直位，常規(guī)消毒，1%利多卡因局部麻醉成功后，選取膝髕骨內(nèi)上角下1 cm為穿刺點(diǎn)，在嚴(yán)格無(wú)菌下穿刺，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，注射器抽取關(guān)節(jié)液后(留待化驗(yàn))穿刺針頭連接輸液器，沖洗液為500 mL 0.9%生理鹽水+15 mL 2%利多卡因+25萬(wàn)U慶大霉素；同時(shí)選取膝髕骨外上角下1 cm為穿刺點(diǎn)，逐漸引流出灌注液，初為渾濁淡黃，后逐漸清亮；沖洗完畢后，先拔掉進(jìn)液針頭，由出液針頭抽吸殘余液體；然后注射2 mL玻璃酸鈉注射液(可根據(jù)患者具體情況對(duì)用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié))；灌注前后關(guān)節(jié)液送檢常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)、檢查；術(shù)畢消毒，無(wú)菌敷料保護(hù)穿刺區(qū)域，彈力繃帶加壓包扎；叮囑患者保持穿刺區(qū)域清潔干燥，局部制動(dòng)，冰敷減輕穿刺反應(yīng)。兩組患者均每周治療1次，持續(xù)治療5 周。

1.3 檢測(cè)方法

于治療前、治療5 周后取兩組患者晨起空腹肘靜脈血5 mL(非抗凝)，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min后取血清，按照試劑盒使用說明采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎癥因子：白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)水平。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能 采用IKDC評(píng)估表[6]對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含10項(xiàng)膝關(guān)節(jié)評(píng)估條目和8項(xiàng)膝關(guān)節(jié)韌帶檢查條目，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能情況越佳。

1.4.2 疼痛評(píng)估 采用VAS[7]對(duì)兩組患者疼痛感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體操作：在紙面劃1條10 cm的橫線，等分10份標(biāo)上11個(gè)刻度，從左到右依次為0～10，0代表無(wú)痛，10代表劇痛。數(shù)值越大表明患者疼痛感越強(qiáng)。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[8]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括生理機(jī)能、生理職責(zé)、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)方面。每個(gè)方面總分0～100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量水平越高。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前、治療5 周后IKDC評(píng)估表、VAS評(píng)分、SF-36量表評(píng)分及炎癥因子(IL-1β、IL-17、TGF-β)水平差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛感覺比較

治療前，兩組患者IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 周后兩組患者IKDC評(píng)分均高于治療前，而VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且病例組IKDC評(píng)分高于對(duì)照組；VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后IKDC和VAS評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者SF-36評(píng)分中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 周后，兩組SF-36評(píng)分中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且病例組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(分,

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子IL-1β、IL-17、TGF-β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后，兩組患者血清IL-1β、IL-17水平均降低，TGF-β水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且病例組患者血清IL-1β、IL-17水平低于對(duì)照組，TGF-β水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者在治療過程中均未見有不良事件發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)安全性較好。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是目前文獻(xiàn)報(bào)道所有骨性關(guān)節(jié)炎疾病中發(fā)病率較高的一種慢性疾病，如若不給予適當(dāng)?shù)闹委?，隨著年齡的增加病情可能逐漸加重[9]，最終引起關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者正?；顒?dòng)和行走能力。因此需找到一種高效方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，為患者減輕負(fù)擔(dān)。

IKDC評(píng)分適用于各種膝關(guān)節(jié)疾病病情的評(píng)估，能夠較全面反映患者膝關(guān)節(jié)的主觀癥狀和客觀體征[10]。在本研究中，治療5周后與治療前比較，兩組患者IKDC評(píng)分均顯著上升，且病例組比對(duì)照組上升幅度更大，表明兩種治療方法均有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，且經(jīng)關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好。玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液成分之一，有高度潤(rùn)滑性，能覆蓋并保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，經(jīng)關(guān)節(jié)注射可補(bǔ)充內(nèi)源性不足，進(jìn)而發(fā)揮潤(rùn)滑關(guān)節(jié)作用；玻璃酸鈉注射可減少關(guān)節(jié)致痛物質(zhì)及炎性滲出，并與軟骨基質(zhì)中的糖蛋白發(fā)生聚合作用，保護(hù)軟骨營(yíng)養(yǎng)，使軟骨損傷得到修復(fù)；此外，注射玻璃酸鈉可刺激機(jī)體正反饋?zhàn)饔?，增加?nèi)源性玻璃酸鈉分泌[11]。在注射玻璃酸鈉前應(yīng)用生理鹽水對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷部位進(jìn)行灌注沖洗，能及時(shí)清除患者關(guān)節(jié)處受感染成分發(fā)生轉(zhuǎn)變的積液，減輕感染程度，緩解膝蓋因積液導(dǎo)致的壓力，且生理鹽水對(duì)損傷處有一定程度的消毒作用，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)玻璃酸鈉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果。

VAS評(píng)分結(jié)果用來評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的痛疼感覺，結(jié)果顯示兩組患者治療后疼痛感均較治療前減輕，且病例組患者疼痛感沒有對(duì)照組明顯。研究[12]認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎引起患者疼痛的原因之一是關(guān)節(jié)滑液成分改變，玻璃酸鈉含量降低從而使關(guān)節(jié)軟骨被破壞。對(duì)照組患者通過人為注射玻璃酸鈉，能增加膝蓋關(guān)節(jié)組織的潤(rùn)滑效果，防止因摩擦引起的疼痛，且對(duì)膝蓋軟骨的保護(hù)作用也隨之加強(qiáng)。關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)的應(yīng)用能將關(guān)節(jié)內(nèi)的壞死物和碎渣等游離體盡可能沖洗出體內(nèi)，一方面可減輕異物間相互摩擦導(dǎo)致的疼痛；另一方面也能防止有尖銳部位對(duì)軟骨等組織造成二次傷害。此外，關(guān)節(jié)滑膜的折疊也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。而有研究[13]報(bào)道注射生理鹽水進(jìn)關(guān)節(jié)腔能增加其內(nèi)壓，使關(guān)節(jié)滑膜的折疊得到舒展進(jìn)而緩解其引發(fā)的疼痛感，故本研究中病例組疼痛程度輕于對(duì)照組可能與此相關(guān)。

研究[14]報(bào)道稱，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與炎性因子關(guān)系密切，因此本研究還就兩種治療方法對(duì)患者血清中IL-1β、IL-17、TGF-β水平的影響展開分析。其中，IL-1β、IL-17是促炎細(xì)胞因子。研究[15]報(bào)道IL-1β能誘導(dǎo)腫瘤壞死因子等一系列促炎細(xì)胞因子合成，上調(diào)軟骨和滑膜細(xì)胞中金屬蛋白酶的表達(dá)，增強(qiáng)炎性因子對(duì)軟骨的破壞作用。IL-17則通過與腫瘤壞死因子共同作用，進(jìn)一步加深關(guān)節(jié)損傷程度[16]。TGF-β是抗炎細(xì)胞因子，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。研究[17]報(bào)道TGF-β能抑制IL-1β等促炎細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖分化，進(jìn)而保護(hù)和修復(fù)軟骨損傷。本研究中，兩組患者治療后IL-1β、IL-17水平均顯著下降，TGF-β水平顯著上升，表明兩種治療方法能下調(diào)促炎細(xì)胞因子，上調(diào)抗炎細(xì)胞因子，且聯(lián)合治療組調(diào)節(jié)炎性因子能力更強(qiáng)。

綜上所述，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用關(guān)節(jié)灌注沖洗術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療效果優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉注射液，能更好改善患者體內(nèi)炎性水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者疼痛感，提高其生活質(zhì)量，是一種有效、可行的治療手段。本研究不足之處在于樣本量相對(duì)較少，缺少對(duì)關(guān)節(jié)灌注沖洗的適應(yīng)癥及遠(yuǎn)期療效研究，后期需進(jìn)一步研究。