腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用*

黃 艷,王 涵，李 勇，楊小霖

1.南充市中心醫(yī)院 麻醉科(南充 637000)；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科(南充637000)；3.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 麻醉科(南充 637007)

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查為臨床上呼吸系統(tǒng)檢查的重要手段，因創(chuàng)傷小，可直觀發(fā)現(xiàn)病變部位，操作檢查成功率高而廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)纖支鏡檢查多在局部侵潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，很多患者難以耐受并拒絕檢查導(dǎo)致病情延誤，而無(wú)痛纖支鏡檢查則是在使用適量麻醉藥物后使患者處于短暫的睡眠狀態(tài)，對(duì)整個(gè)檢查過(guò)程無(wú)痛苦和記憶，且術(shù)畢蘇醒迅速。但該項(xiàng)檢查要求患者術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)體動(dòng)、嗆咳及術(shù)中知曉，對(duì)麻醉深度控制提出了較為精準(zhǔn)的要求[1-2]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)可有效反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)變化，對(duì)預(yù)測(cè)體動(dòng)及意識(shí)消失均具有較好的靈敏性，可有效指導(dǎo)麻醉藥物劑量的調(diào)節(jié)[3-4]。本研究使用BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)，旨在探討無(wú)痛纖支鏡檢查的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2018年6月于南充市中心醫(yī)院行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡20～70歲;2)ASAI～I(xiàn)I級(jí);3)體重指數(shù)(BMI)正常;4)無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史;5)無(wú)嚴(yán)重心肺疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重心肺功能不全、呼吸道梗阻、哮喘病史、飽胃;2)有癲癇病史或腦電異常、近期服用過(guò)鎮(zhèn)靜類精神藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例，兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。該檢查均由同一麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生完成。本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食8 h，入室后常規(guī)建立靜脈通道并快速輸入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，室溫控制在25 ℃，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)，并放置鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2 L/min。試驗(yàn)組除常規(guī)心電監(jiān)護(hù)外，需按標(biāo)準(zhǔn)接好電極片，監(jiān)測(cè)BIS值。所有患者麻醉前均靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：所有患者均采用舒芬太尼0.1 μg/kg單次靜脈注射1 min后緩慢注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。對(duì)照組待患者睫毛反射消失后置入纖支鏡檢查；試驗(yàn)組待BIS值低至60時(shí)開始檢查。麻醉維持：兩組患者麻醉維持均采用丙泊酚靜脈注射。對(duì)照組由麻醉醫(yī)生根據(jù)心電監(jiān)護(hù)及患者體動(dòng)嗆咳情況判斷麻醉深度，若BP下降明顯低于術(shù)前30%，SPO2進(jìn)行性下降，則考慮麻醉過(guò)深，不追加丙泊酚，適當(dāng)給予血管活性藥物；若SPO2<85%，則停止操作，面罩加壓給氧，缺氧緩解后再繼續(xù)操作；若患者血壓升高，心率增快，出現(xiàn)明顯體動(dòng)或嗆咳反應(yīng)則考慮麻醉過(guò)淺，追加丙泊酚加深麻醉。試驗(yàn)組患者由麻醉醫(yī)生根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)情況判斷麻醉深度，若BIS>60考慮麻醉過(guò)淺，加深麻醉使BIS值控制在40～60；若BIS<40考慮麻醉過(guò)深，則減少麻醉用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者給藥前(T0)、意識(shí)消失時(shí)(T1)、檢查開始后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)及清醒時(shí)(T4)的MAP、HR、SPO2，同時(shí)記錄誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較

兩組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組T2時(shí)點(diǎn)SPO2為(94.5±2.9)%較對(duì)照組(86.8±3.6)%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉效果比較

試驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(2.0±0.8)min及蘇醒時(shí)間(5.0±1.9)min明顯低于對(duì)照組的誘導(dǎo)時(shí)間(3.0±1.0)min和蘇醒時(shí)間(11.9±4.4)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組丙泊酚用量(205.4±38.7)mg明顯少于對(duì)照組用量(309.6±39.4)mg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

組別誘導(dǎo)時(shí)間/min蘇醒時(shí)間/min丙泊酚用量/mg對(duì)照組3.0±1.011.9±4.4309.6±39.4試驗(yàn)組2.0±0.8?5.0±1.9?205.4±38.7?t4.939.1011.93P<0.001<0.001<0.001

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者體動(dòng)及嗆咳反應(yīng)較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[(n(%),n=40 ]

3 討論

BIS VISTATM監(jiān)護(hù)儀為目前公認(rèn)的良好的意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估儀器，其數(shù)據(jù)可直接反應(yīng)麻醉藥物和鎮(zhèn)痛劑對(duì)大腦皮層作用的效果，并指導(dǎo)麻醉用藥。其原理是通過(guò)放置在額前的傳感器采集原始的腦電圖信號(hào)，對(duì)其信號(hào)進(jìn)行一系列處理，然后用數(shù)字0～100表示病人處于不同程度的大腦皮層活動(dòng)狀態(tài)及被鎮(zhèn)靜催眠的深度，為患者對(duì)麻醉藥鎮(zhèn)靜深度提供客觀信息。無(wú)痛纖支鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病檢查的重要手段，對(duì)氣道管理的要求較高，需保留自主呼吸，在術(shù)中進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，有利于麻醉深度的管理和手術(shù)操作的順利進(jìn)行。目前，大量研究[5]證明BIS與靜脈麻醉藥具有良好的相關(guān)性，如Kerssens等[6]研究表明，在丙泊酚麻醉過(guò)程中采用播放錄音的聲音刺激方式，當(dāng)BIS值控制在40～60時(shí)無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。故本研究采用靜脈麻醉藥中與BIS相關(guān)性較好的丙泊酚聯(lián)合經(jīng)典的舒芬太尼麻醉，以期達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果和更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。本研究由于未采用高頻通氣，為避免過(guò)深麻醉造成呼吸抑制，過(guò)淺麻醉造成患者體動(dòng)，故將BIS值控制在40～60，以避免患者低氧血癥及術(shù)中知曉的發(fā)生[7-8]，提高手術(shù)安全性。

血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)和適宜的麻醉深度是確保手術(shù)操作順利進(jìn)行的必要條件。本研究中所有患者入室后均快速輸入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，從兩組患者M(jìn)AP的監(jiān)測(cè)結(jié)果可以看出，T1時(shí)點(diǎn)MAP較T0時(shí)點(diǎn)有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2、T3、T4亦無(wú)顯著差異，可見術(shù)前積極補(bǔ)充血容量能有效避免丙泊酚等麻醉藥物的血管擴(kuò)張作用，維持循環(huán)的平穩(wěn)。試驗(yàn)組T2時(shí)點(diǎn)SPO2為(94.5±2.9)%明顯高于對(duì)照組(86.8±3.6)%，術(shù)中操作時(shí)對(duì)照組發(fā)生數(shù)例因SPO2<85%而停止操作，需面罩加壓給氧以緩解缺氧的狀況，而試驗(yàn)組未發(fā)生缺氧需停止操作的情況，說(shuō)明通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)，既可避免麻醉過(guò)深引起的呼吸抑制，又可避免麻醉過(guò)淺引起的氣道痙攣，從而降低低氧血癥的發(fā)生率。盡管兩組患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著差異，但對(duì)照組丙泊酚用量明顯多于試驗(yàn)組，說(shuō)明通過(guò)常規(guī)監(jiān)測(cè)及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷麻醉深度，具有一定的局限性，麻醉過(guò)深易導(dǎo)致呼吸抑制、低氧血癥、蘇醒延遲等，并造成麻醉藥物的浪費(fèi)，通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)，可以合理指導(dǎo)麻醉藥物的使用，避免麻醉過(guò)淺或藥物的過(guò)量使用。纖支鏡檢查麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共用氣道，增加了呼吸管理的難度與風(fēng)險(xiǎn)，檢查中發(fā)生體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)亦增加了手術(shù)操作的難度，且易誘發(fā)患者喉、氣管痙攣。試驗(yàn)組體動(dòng)、嗆咳發(fā)生率明顯降低，可見通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)增加了麻醉深度的可控性[9-11]，當(dāng)BIS>60時(shí)立即追加適量丙泊酚，使患者生命體征更加平穩(wěn)，極大地降低了體動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率，使檢查更為順利。

丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜藥，誘導(dǎo)及清醒均較迅速。而舒芬太尼則為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，是普通芬太尼作用強(qiáng)度的10倍，且安全范圍大，對(duì)呼吸及循環(huán)的抑制作用輕微。本研究采用上述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合麻醉，既可減少藥物用量又可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中兩組患者舒芬太尼的使用劑量均為0.15 μg/kg，已有研究[12-13]表明該劑量可避免纖支鏡檢查引起的不適。試驗(yàn)組誘導(dǎo)時(shí)間，蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組縮短，亦無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。安衛(wèi)平等[14]在BIS應(yīng)用于老年無(wú)痛胃鏡的檢查中觀察到，BIS監(jiān)測(cè)組患者滿意程度更高，配伍所用的靜脈麻醉藥物依托咪酯較對(duì)照組少，與本研究所得結(jié)論一致，可見BIS指導(dǎo)鎮(zhèn)靜時(shí)更快，更好，更安全，麻醉藥物的使用更合理[15]。術(shù)中知曉雖一直為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一，但尚無(wú)法絕對(duì)避免其發(fā)生，吳奇?zhèn)サ萚16]在BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防全憑靜脈麻醉下術(shù)中知曉的多中心研究中指出，TIVA下行BIS監(jiān)測(cè)維持術(shù)中BIS 40～60，與對(duì)照組相比可使術(shù)中知曉發(fā)生率降低78%，有效減少了術(shù)中知曉的發(fā)生，且術(shù)中知曉發(fā)生的主要原因?yàn)樾g(shù)中淺麻醉。本研究對(duì)照組僅1例患者發(fā)生術(shù)中知曉，分析其原因可能為術(shù)中活檢時(shí)手術(shù)刺激較強(qiáng)而未提前加深麻醉導(dǎo)致麻醉過(guò)淺所致。本研究中兩組患者發(fā)生術(shù)中知曉比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)應(yīng)用于無(wú)痛纖支鏡檢查，可合理指導(dǎo)麻醉用藥，控制麻醉深度，有效降低不良反應(yīng)，提高麻醉安全性。