重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染患者預后的影響因素分析*

陳曉華，李代彪，徐茂雨

1.南充市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科(南充 637000)；2.南充市中心醫(yī)院 急診科(南充 637000)；3.南充市中心醫(yī)院 門診部(南充 637000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見外科急腹癥，病情兇險，病死率高達10%～30%[1]。腹腔感染(abdominal infections complation,AIC)是SAP嚴重并發(fā)癥，可降低患者免疫力，加重患者病情，且易誘發(fā)或加重多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome,MODS)，這些都是導致患者病死率高的重要原因[2]。目前，臨床治療SAP多采取補液擴容及營養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療，旨在緩解患者胃腸功能障礙。如何提高SAP患者生存率是臨床長期致力解決的難題，而影響患者預后的因素至今仍不清晰。為此，本研究回顧性分析2016年2月至2018年2月本院131例SAP并發(fā)AIC患者臨床資料，探討影響患者預后的相關因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年2月至2018年2月在南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的SAP并發(fā)AIC患者131例。納入標準：1)符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[3]中相關診斷標準；2)年齡≥18歲；3)發(fā)病72 h入院；4)入院時急性生理學與慢性健康狀況評分(acute physiology andchron ic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)≥8分。排除標準：1)惡性腫瘤患者；2)伴其他嚴重影響預后的疾病(如肝腎衰竭)者；3)臨床資料不完整者。其中男77例，女54例；年齡18～74(49.12±12.38)歲；入院時APACHEⅡ評分8～18(11.62±3.71)分。

1.2 方法

入院后收集患者人口學特征、既往史、現(xiàn)病史、實驗室檢查等資料，包括性別、年齡、病因、是否伴基礎疾病、器官障礙數(shù)目、膀胱壓、CT評分、APACHEⅡ評分、Ranson評分、動脈血氣分析、血淀粉酶、血白蛋白、血鈣、血糖、血肌酐、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、紅細胞壓積(hematocrit,HCT)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time,APTT)。實驗室指標均取入院48 h內(nèi)最差值，并統(tǒng)計患者病情轉歸情況，以出院時間為觀察終點，將患者按預后分為存活組(包括治愈和病情穩(wěn)定后順利出院者)和死亡組(包括死亡及因嚴重器官衰竭而自動出院者)，比較兩組臨床資料的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床轉歸

131例患者，平均住院時間(33.58±10.67)d，入住ICU時間(6.37±4.29)d，存活103例(78.63%)[治愈82例(62.60%)，好轉21例(16.03%)]，死亡28例(21.37%)。

2.2 單因素分析

與存活組相比，死亡組器官障礙數(shù)目≥2個、膀胱壓>25 mm Hg、WBC、HCT、TC、TG、APACHEⅡ評分、Ranson評分均更高(P<0.05)，血氧分壓較低(P<0.05)。兩組性別、年齡、病因、合并基礎疾病情況、CT評分及血淀粉酶、血蛋白、血鈣、血糖、血肌酐、LDL-C、PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否死亡為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素為自變量行Logistic回歸分析。結果顯示，器官障礙數(shù)目、膀胱壓、血氧分壓、WBC、TG、APACHEⅡ評分均為SAP并發(fā)AIC患者死亡的影響因素(P<0.05)(表2)。

表2 影響SAP并發(fā)AIC患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

SAP是重癥醫(yī)學科常見危重癥，主要特征表現(xiàn)為胰腺彌漫出血及脂肪組織壞死，該病起病急驟、病情進展迅速、兇險、死亡率高[4]。臨床上SAP治療模式經(jīng)歷多次變遷，目前正由早期通過外科手術置入引流管引流的處理方式逐步過渡到補液擴容等內(nèi)科綜合治療策略，但患者預后仍不理想，病死率仍居高不下[5]。SAP并發(fā)AIC患者病程長，病情更為復雜多變，預后不良風險亦增加。本研究顯示，131例SAP并發(fā)AIC患者總病死率為21.37%。因此，如能總結分析SAP并發(fā)AIC患者死亡的影響因素，可為臨床治療提供重要指導，對改善患者預后有重要意義。

本研究中，器官障礙數(shù)目≥2個是SAP并發(fā)AIC患者死亡的危險因素。MODS是SAP患者常見并發(fā)癥，以心、肺、腎受累為主，表現(xiàn)為難以糾正的頑固性低氧血癥，并累及循環(huán)系統(tǒng)。Isenmann等[6]曾將在發(fā)病早期即合并復雜器官功能障礙的急性胰腺炎定義為SAP，該類患者死亡率增高。研究[7]發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)病7 d內(nèi)出現(xiàn)難治性器官功能衰竭往往預示著極高死亡風險，是評估早期SAP病情嚴重程度的重要指標，這都從側面支持了本研究結果。本研究還顯示，血氧分壓低是患者死亡的危險因素，這與既往報道[8]一致。血氧分壓低提示患者早期肺功能可能存在損傷，易致急行呼吸窘迫綜合征，從而增加死亡風險[9]。因此，對于入院是有血氧分壓低表現(xiàn)者應引起極大重視，積極采取對癥治療。

膀胱壓和腹內(nèi)壓密切相關，可很好地反映腹內(nèi)壓水平。膀胱壓>25 mm Hg提示患者腹內(nèi)壓較高，此時靜脈回流量減少，心輸出量及腎血流量降低，并出現(xiàn)通氣障礙，多器官功能損傷，從而使得預后惡化[10]。本研究顯示，膀胱壓>25 mm Hg是患者預后的獨立危險因素。有研究[11]認為，SAP急性反應期液體大量滲出，使得后腹腔液體積聚加重，這本身會造成腹壓升高，滲出物中炎性因子引起腹腔組織炎性反應加重，進而引起組織水腫；此外，在SAP治療過程中，大量補液會使水腫進一步加重，從而使得腹壓持續(xù)增高。但也有報道[12]顯示，SAP生存組與死亡組腹內(nèi)壓無統(tǒng)計學差異。

WBC是臨床應用廣泛的炎癥標志物。研究表明，WBC是急性胰腺炎患者發(fā)生肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、假性囊腫、肝功能異常、腸麻痹等并發(fā)癥及死亡的危險因素[13]。本研究亦顯示，WBC水平增高與SAP并發(fā)AIC患者死亡相關。SAP患者胰腺組織損傷嚴重，巨噬細胞等明顯激活，使得內(nèi)皮細胞和WBC活性增加，炎癥因子大量產(chǎn)生，繼而出現(xiàn)瀑布效應，炎性介質(zhì)大量釋放，引起炎癥級聯(lián)反應，炎癥反應持續(xù)加重、擴散，最終誘發(fā)一系列并發(fā)癥，導致死亡[14]。血脂水平能夠反映體內(nèi)脂類代謝的動態(tài)變化，高脂血癥與SAP發(fā)生有密切關聯(lián)[15]。本研究顯示，TG水平增高是SAP并發(fā)AIC患者死亡的危險因素。該結果提示可通過降低血脂水平來改善患者預后。

研究[16-17]表明，APACHE II評分增高與SAP患者預后不良相關。本研究同樣顯示，APACHE II評分增高是患者死亡的危險因素。研究[18]顯示，SAP患者APACHE II評分增高、胰腺組織壞死范圍增大往往預示著預后不良。APACHE II評分一方面能夠反映機體慢性生理狀況，另一方面又可反映急性應激程度，此二者均可對患者預后造成一定影響。

綜上所述，SAP并發(fā)AIC患者病死率較高，器官障礙數(shù)目、膀胱壓、血氧分壓、WBC、TG、APACHEⅡ評分均是影響患者預后的獨立危險因素，臨床應根據(jù)這些因素對疾病做出準確判斷。