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    腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的臨床應(yīng)用研究

    2019-03-13 09:12:18陳書(shū)德紀(jì)文斌王宏光盧鵬許聲江
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:管組膽漏探查

    陳書(shū)德,紀(jì)文斌,王宏光,盧鵬,許聲江

    (解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 肝膽外科,海南 三亞 572000)

    隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的普及與提高,臨床上開(kāi)始使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查取石手術(shù)[1]。探查術(shù)后膽總管相關(guān)處理方案是選擇一期縫合還是T管引流,仍然存在較大分歧。本研究對(duì)腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行了臨床研究,并對(duì)部分患者采用膽總管一期縫合術(shù)式,探討膽總管一期縫合在腹腔鏡膽道探查的臨床應(yīng)用 價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2014年8月-2017年8月在解放軍總院海南分院肝膽外科診斷為膽總管結(jié)石并行腹腔鏡膽總管探查的58例患者的臨床資料。其中,男32例,女26例,年齡38~72歲。根據(jù)是否行一期縫合,將患者分為兩組:一期縫合組30例,留置T管組28例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石;②未合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎;③膽總管內(nèi)徑>0.8 cm。所有患者均進(jìn)行超聲檢查或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)檢查確診,排除膽總管多發(fā)結(jié)石及泥沙樣結(jié)石患者;合并肝外膽道狹窄、重癥營(yíng)養(yǎng)不良以及其他嚴(yán)重疾病者,不納入本研究。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前肝功能水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面比較,差異無(wú)均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    1.2 手術(shù)方法

    采用氣管插管全身麻醉,常規(guī)建立氣腹,采用4孔法操作。先分離膽囊管,夾閉但暫不切斷;繼而分離出膽囊動(dòng)脈,夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈。在靠近膽總管上端處縱向切開(kāi)膽總管前壁1.0~2.0 cm,劍突下穿刺孔置入膽道鏡,探查肝內(nèi)膽管,再探查膽總管直至下端開(kāi)口處,用沖水法或取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石,膽道鏡再次探查確定無(wú)殘留結(jié)石、膽總管下段無(wú)狹窄后,4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁。對(duì)于膽道炎癥較重、術(shù)中取石困難、不能確定是否取盡結(jié)石和膽總管下端不暢等情況,則按傳統(tǒng)于膽總管開(kāi)口處置入16~18號(hào)橡膠T管,4-0可吸收線連續(xù)或間斷全層縫合膽總管,用50 ml注射器抽生理鹽水從T管注入,確認(rèn)膽總管切口處無(wú)液體漏出,T管以最短的垂直距離于右上腹穿刺引出。兩組患者沖洗腹腔吸盡積液后,在Winslow孔處放置1根血漿引流管,經(jīng)肝下自腋前穿刺孔引出。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者術(shù)后均預(yù)防感染及補(bǔ)液治療,保持T管及腹腔引流通暢,留置T管組患者于術(shù)后7~10 d試行夾閉,術(shù)后28~42 d經(jīng)T管造影證實(shí)無(wú)膽石殘留后拔除。所有患者隨訪1年,每3個(gè)月復(fù)查肝功能、肝膽彩超,必要時(shí)復(fù)查磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)。一期縫合組患者術(shù)后發(fā)生膽漏2例,經(jīng)充分引流后痊愈并出院。留置T管組患者,術(shù)后發(fā)生膽漏2例,經(jīng)充分引流后痊愈,1例結(jié)石殘留,第56天經(jīng)T管竇道膽道鏡取出結(jié)石。兩組長(zhǎng)期隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄。兩組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),一期縫合組的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯短于留置T管組,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者的臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between the two groups

    3 討論

    隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡膽道探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的最佳方法,對(duì)適合的患者應(yīng)成為首選的治療方式[2]。術(shù)后出現(xiàn)膽漏、殘留結(jié)石和膽道狹窄,是腹腔鏡膽總管探查取石是否需要T管引流的爭(zhēng)議焦點(diǎn)[3]。既往膽總管切開(kāi)探查手術(shù),術(shù)中常規(guī)放置T管引流,這主要是認(rèn)為,留置T管可對(duì)膽道減壓,引流膽汁,并防止膽漏和預(yù)防膽管狹窄發(fā)生,另外術(shù)后殘留結(jié)石可經(jīng)竇道取石[4]。但T管的留置可導(dǎo)致大量膽汁流失,T管異物所致膽總管炎性改變,并有T管脫落危險(xiǎn),以上均可能延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[5],與腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的理念相抵觸。另外,腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小,T管竇道形成緩慢,需要更長(zhǎng)時(shí)間的帶管狀態(tài),反而增加了膽道感染與拔管后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

    隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和縫合材料的改進(jìn),加上腹腔鏡的放大作用,使膽總管一期縫合成為可能[7]。YIN等[8]報(bào)道,腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合有以下的優(yōu)勢(shì):更少的術(shù)后合并癥、更短的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和腹腔引流留置時(shí)間。尹思能等[9]報(bào)道,縫合時(shí)邊距、針距控制在2 mm左右,即使不放置T管,也不易導(dǎo)致膽管狹窄。術(shù)中嚴(yán)密細(xì)致的縫合及術(shù)后縫線的吸收,也可降低再生結(jié)石和膽道狹窄的發(fā)生概率。筆者的經(jīng)驗(yàn)是,一期縫合膽總管時(shí)采用4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合,針距及邊距均保持在1.5~2.0 mm,縫合時(shí)避免反復(fù)進(jìn)針及撕扯,動(dòng)作輕柔。本研究中,一期縫合組出現(xiàn)并發(fā)癥2例(6.7%),均為膽漏,經(jīng)引流后均痊愈出院,T管組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10.7%),其中2例膽漏,1例結(jié)石殘留,兩組長(zhǎng)期隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄,兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WILLIAMS等[10]報(bào)道,膽總管切開(kāi)取石膽管一期縫合是安全有效的,并發(fā)癥發(fā)生率與留置T管無(wú)差異。另外本研究提示,一期縫合組避免了膽汁的大量流失,保護(hù)了胃腸道功能,縮短了住院時(shí)間,而且術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯縮短,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了生活質(zhì)量。

    術(shù)后膽漏和膽管狹窄是采用膽總管一期縫合術(shù)式的主要顧慮,而掌握是否需要留置T管的適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]。臨床診療中,一種固定術(shù)式不可能解決所有的問(wèn)題,相當(dāng)一部分患者仍需要通過(guò)T管引流來(lái)進(jìn)行膽道支撐和防止結(jié)石殘留。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的應(yīng)用有一定的適應(yīng)證[12]:①近期無(wú)嚴(yán)重膽道炎癥發(fā)作;②膽總管單發(fā)結(jié)石,相對(duì)易?。虎勰懣偣軆?nèi)徑1.0 cm以上;④確保取凈結(jié)石,膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石,膽總管下端通暢無(wú)狹窄。嚴(yán)格把握適應(yīng)證及具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧,是減少腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合并發(fā)癥的關(guān)鍵[13]。

    綜上所述,在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下,腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石膽管一期縫合方法避免了放置T管引起的一系列弊端,它保持了膽道的正常生理功能,具有創(chuàng)傷小、縮短住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性,在臨床上是安全可行的,值得推廣。

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