腔鏡手術器械使用故障分析及改進策略

杜昱鏗，鄧莉

（湖南省兒童醫(yī)院 物資供應維修部，湖南 長沙 410007）

近年來，隨著臨床微創(chuàng)技術的改進，手術室腔鏡得到廣泛應用，腔鏡手術具有手術時間短、術后恢復快和并發(fā)癥少的顯著優(yōu)勢[1]。研究[2-3]表明，隨著手術器械的改進、腔鏡新方法及新技術的發(fā)展，加之臨床醫(yī)師操作技術逐漸嫻熟，開放性手術有不斷被腔鏡手術替代的趨勢。但隨著腔鏡手術數(shù)量的上升，腔鏡手術器械的損壞率亦隨之明顯增高，推高科室運營成本的同時增加了臨床安全風險。因此，如何更好使用、管理、保養(yǎng)及維護腔鏡手術器械具有重要意義[4]。因此，本研究對腔鏡手術器械使用故障進行分析，探討改進策略，以期提高腔鏡手術器械使用質量?，F(xiàn)報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2018年7月本院開展的6 800臺腔鏡手術進行分析，其中2017年1月－2017年10月開展腔鏡手術4 100臺，包括3 075臺腹腔鏡手術，520臺膀胱鏡手術，其他為輸尿管鏡、鼻內(nèi)鏡和關節(jié)鏡手術，報修34臺次，大修故障12次。2017年11月－2018年7月開展腔鏡手術2 700臺，包括2 122臺腹腔鏡手術，320臺為膀管鏡手術，258臺為輸尿管鏡和關節(jié)鏡手術；期間報修腔鏡手術器械損壞12次，大修1次。

1.2 改進策略

對2017年1月－2017年10月腔鏡手術器械使用故障原因進行分析，并提出改進策略，針對腔鏡手術使用器械的術前準備及術中應用、術后管理/保養(yǎng)注意事項的重點，合理制定規(guī)范化管理措施并針對性開展維修補救工作，于2017年11月起實施。對改進策略實施前后腔鏡手術器械使用次數(shù)、損壞數(shù)進行對比分析。

1.2.1 設備設施改進 在申購時最大限度地選擇品牌產(chǎn)品。由于腔鏡手術器械中脆弱的外管鞘外表皮是常見損傷的主要內(nèi)因，一般品牌的配套器械往往外壁絕緣層噴涂工藝不過關，故障頻頻。另大品牌能提供優(yōu)質的售后維修服務，這對于腔鏡器械這一高精尖手術器械尤為重要。引進清洗平臺，購置專門的器械擺放柜，相對成本低效益高，有效提高清潔級別且避免了器械因相互擠壓而造成的損壞，另配置超聲波清洗機亦能有效應對一些特殊不易分解的腔鏡器械清洗。

1.2.2 規(guī)范標準落地 腔鏡器械無論是使用與維護都應遵循科學的標準，既有國家標準，也有行業(yè)標準以及廠家給出的參數(shù)標準。無論哪一種標準都應該嚴格執(zhí)行。將各種標準標簽化、圖譜化，放在醒目位置，提示與指導操作。容易造成忽視的是一些外圍設備的設定，其常常會影響整臺腔鏡手術的安全運行。比較常見的有冷光源未定期維護，氣腹機參數(shù)設定錯誤，造成報錯或損傷。氣腹機參數(shù)設定標準為：①腹腔鏡手術（成人）：壓力為6 mmHg，流速為1 L/min；②腹腔鏡手術（小兒）：壓力為12 mmHg，流速為15 L/min ；③胸科 ：壓力為 6 mmHg，流速為 2 L/min ；④直腸手術：壓力為14 mmHg，流速為8 L/min；⑤結腸手術：壓力為14 mmHg，流速為3 L/min；⑥靜脈剝離術：壓力為10 mmHg，流速為3 L/min；⑦心外科：壓力為 6 mmHg，流速為 5 L/min。

1.2.3 突出強化培訓 定期組織廠家的工程師對腔鏡手術器械相關工作原理、注意事項、維護方法、常規(guī)故障排除方法及清潔保養(yǎng)方法進行講解；再指導手術室醫(yī)護人員、清潔及消毒人員對其性能、拆卸及清洗方法進行熟練掌握，同時定期開展考核，提高操作人員對手術器械、清潔維護的熟悉度，最大限度地降低腔鏡手術器械耗損。而在手術過程中避免使用故障器械，避免新手單獨使用手術器械，預防操作不當，降低故障發(fā)生風險。

1.2.4 指定專人管理 選定專人對腔鏡手術器械進行分專科管理，制定腔鏡?？谱o士管理制度對提升腔鏡管理水平、降低腔鏡故障率有立竿見影的效果。腔鏡專員應該有較強的管理能力和護理專業(yè)素質；要求有大專以上學歷，主管護師以上職稱，有10年以上手術室工作經(jīng)驗；熟悉本?？频臉I(yè)務，能熟練配合本?？频母黝愂中g，有較強的專科業(yè)務能力；有較強的溝通交流、表達和協(xié)調(diào)能力。腔鏡手術護理人員固定和相對固定，以接受過腔鏡專科進修的人員為主體，逐漸進行組內(nèi)其他人員的傳、幫、帶，最后達到使用人員熟練掌握，配合默契。熟悉各科醫(yī)生的手術習慣，以達到安全、快捷、熟練默契的全方位手術 配合。

1.3 腔鏡手術器械的損壞標準

根據(jù)腔鏡手術器械故障程度、對手術實施造成的影響進行判定：Ⅰ級：出現(xiàn)輕微故障，對手術實施無顯著影響；Ⅱ級：出現(xiàn)嚴重故障，但能開展手術；Ⅲ級：腔鏡手術器械完全損壞，并無法使用，但能維修；Ⅳ級：腔鏡手術器械徹底損壞，并無法維修[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

經(jīng)Excel建立數(shù)據(jù)庫，選擇SPSS 20.0軟件工具包實施數(shù)據(jù)校對，計量資料應用均數(shù)±標準差（±s）描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）描述，比較采用χ2校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改進前后腔鏡手術器械的使用故障比較

改進前損壞34臺次，改進后損壞12臺次。改進后腔鏡手術器械使用故障發(fā)生率明顯低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 使用故障原因

醫(yī)師、護理人員操作不當及術后清潔消毒不達標為腔鏡手術器械使用故障發(fā)生的主要原因。見表2。

表1 改進前后腔鏡手術器械使用故障比較 例（%）Table 1 Comparison of the malfunctions rate of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

表2 改進前后腔鏡手術器械使用故障原因分析 例（%）Table 2 Analysis of the cause of malfunction of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

3 討論

研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術器械于使用過程中易出現(xiàn)外管鞘損壞情況，多表現(xiàn)為管壁破損，或是絕緣層徹底脫落出現(xiàn)坡口，導致金屬部分裸露；而手術過程中應用損壞的手術器械可產(chǎn)生管壁放電，灼燒非病灶部位，出現(xiàn)副損傷，影響手術效果及質量。氣腹機等外圍設備的故障也直接影響腔鏡器械的使用。在跟蹤調(diào)查中，氣腹機報修2起，冷光源報修1起。

分析上述故障出現(xiàn)的根本原因在于：腔鏡手術器械在使用、清潔及消毒過程中發(fā)生磕碰、摩擦，或是利器與其他相關器械銳利部位對外管鞘的表面造成意外損傷，加之未及時發(fā)現(xiàn)及處理，從而在使用過程中產(chǎn)生局部發(fā)熱及裂紋擴大情況，引起絕緣層剝落[9-10]。另外，腔鏡系統(tǒng)作為一個集合光、電和氣等多技術交叉的集成系統(tǒng)，其外圍設備的維護與科學使用也不可忽視。

3.1 使用操作不當

醫(yī)護人員在使用過程中未正確使用為引起腔鏡手術器械故障的主要原因。抓鉗、剪刀及分離鉗等相關腔鏡手術器械多用于提拉、離斷血管及分離組織，但手術過程中部分外科醫(yī)師為操作便利，易使用上述器械替代電鉤實施組織電燒及電凝，增加危險性[11]。而相較于電凝鉤，腔鏡手術器械的前端裸露面積較大，若使用其開展病灶電燒、電凝，可導致腔鏡器械的外管鞘相關管壁放電風險增加，進而損壞腔鏡器械的外管鞘[12-13]。應用普通的手術器械替代電鉤，易因局部發(fā)熱導致器械表面原先存在的細小裂紋擴大，或是出現(xiàn)坡口，導致金屬部分裸露[14]。同時，一些醫(yī)護人員未規(guī)范操作，在手術過程中，將已處于彎曲變形狀態(tài)的器械強行塞入腹腔穿刺器中，可破壞器械管鞘表面，縮短器械使用壽命[15]。器械專職使用也十分重要，如泌尿腔鏡中剝離鉗與抓鉗不能混用，活檢鉗不能用于取石。還與廠家溝通，不同廠家有不同設計，如：某品牌泌尿科軟性手術器械的使用（4Fr，5Fr），27424F和27425F用于抓碎的石頭，27424P和27425P用于抓較大的石頭。其他的注意事項還包括：腹腔鏡的分離鉗不能用來當抓鉗；宮腔檢查抓鉗不應用于剝離組織；五官科的黏膜鉗不能用來咬骨頭。

3.2 清潔消毒造成的影響

3.2.1 物理損傷 若在腔鏡手術器械的清潔過程中應用硬質毛刷，或是消毒前腔鏡手術器械的外管鞘未清潔干凈，均能造成絕緣層局部變厚、變薄，于應用中出現(xiàn)受熱不均情況，導致故障發(fā)生風險增加；未使用規(guī)范的原廠框架件或采用硬質鋼框，導致碰撞損傷也時有發(fā)生。清洗槽應為塑料制品，不推薦使用不銹鋼槽，防止損傷內(nèi)鏡鏡片和器械表面。而且注意清洗槽應無孔洞無泄露，防止小配件丟失。

3.2.2 化學損傷 消毒用的液體不能帶有酸性，否則會腐蝕金屬器械。能耐高溫高壓的器械，首選預真空高溫高壓方法滅菌，一般也可用氣體滅菌，不要超過消毒滅菌程序所規(guī)定的時間，注意戊二醛的濃度為2%，所有器械消毒后要用去離子水、蒸溜水或不含礦物質的水沖洗，然后擦干。同時，交叉消毒方式也能對器械使用壽命造成影響，加快腔鏡手術器械老化。腔鏡消毒方式一般特性表現(xiàn)于：①滅菌作用方面：壓力蒸氣、戊二醛、環(huán)氧乙烷及等離子的滅菌作用均較好；②穿透性方面：壓力蒸氣及環(huán)氧乙烷的穿透性較強，而戊二醛及等離子的穿透性中等；③毒性方面：壓力蒸氣與等離子無毒性，戊二醛有毒性，環(huán)氧乙烷毒性較強；④安全性方面：壓力蒸氣與等離子安全性高，戊二醛中等，環(huán)氧乙烷安全性低；⑤器械損傷方面：壓力蒸氣損傷大，戊二醛損傷一般，環(huán)氧乙烷損傷小，而等離子的損傷性需根據(jù)材質而定；⑥滅菌時間方面：壓力蒸氣與等離子滅菌時間段，戊二醛長，環(huán)氧乙烷滅菌時間較長；⑦消耗品成本方面：壓力蒸氣與戊二醛消耗品成本少，環(huán)氧乙烷貴，等離子消耗品成本低；⑧設備成本方面：壓力蒸氣設備成本低，戊二醛很低，而環(huán)氧乙烷與等離子設備成本高；⑨滅菌溫度方面：壓力蒸氣滅菌溫度高，戊二醛、環(huán)氧乙烷及等離子的滅菌溫度均低。

綜上所述，在腔鏡手術器械使用過程中，針對發(fā)現(xiàn)、存在的問題，合理制定高效、科學的管理措施和改進策略，能確保高效地使用器械。要求醫(yī)護人員正確使用及保養(yǎng)、維護腔鏡手術器械，提高清潔消毒質量，保證手術器械完好性，并確保手術期間專職使用手術器械，預防交叉混用不同功能器械，減少腔鏡故障發(fā)生，進而提高使用效率和壽命。