軍事化“吃動(dòng)平衡”自我管理在門診糖尿病病人血糖控制中的應(yīng)用

糖尿病(DM)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，與感染、肥胖等誘發(fā)因素有關(guān)[1]。2007年聯(lián)合國(guó)把每年的11月14日“世界糖尿病日”上升為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”。預(yù)計(jì)至2025年，全球糖尿病病人將劇增至3億人[2]。我國(guó)糖尿病病人數(shù)量較多，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后隨著人們物質(zhì)生活水平逐漸提高，糖尿病呈現(xiàn)出高發(fā)性和普遍性特點(diǎn)。受糖尿病發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)，病人對(duì)疾病高致殘性、并發(fā)癥不可逆性認(rèn)知存在嚴(yán)重不足等因素影響，周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病等并發(fā)癥在糖尿病病人中時(shí)有發(fā)生。糖尿病并發(fā)癥是病人致殘或死亡的主要因素[3]，不僅嚴(yán)重影響著病人軀體健康，而且造成了勞動(dòng)力的巨大損失和治療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。長(zhǎng)期重視血糖調(diào)控是延緩并發(fā)癥發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，也是糖尿病病人必須終身堅(jiān)持的艱巨任務(wù)。我科將軍事化“吃動(dòng)平衡”自我管理模式應(yīng)用于糖尿病病人的血糖管理，取得較滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2016年11月在我科門診治療的糖尿病病人60例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡27～63歲(43歲±6歲)；糖尿病病程0.5～11.0年；伴有不同程度并發(fā)癥者9例。觀察組：男14例，女16例；年齡23～57(44±3)歲；糖尿病病程0.5～7.0年；伴有不同程度并發(fā)癥者7例。兩組病人年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織專家咨詢委員會(huì)對(duì)DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即有多尿、多飲及不能解釋的體重下降癥狀，且隨機(jī)血糖(餐后任何時(shí)間血漿葡萄糖)≥11.1 mmol/L；或空腹血糖(FBG,禁熱量攝入至少8 h血漿葡萄糖)≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖(75 g脫水葡萄糖)耐量試驗(yàn)(OGTT)中2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②觀察前1個(gè)月內(nèi)血糖控制不理想，空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖(PBG)≥11.1 mmol/L。③熟練血糖儀使用方法。④病人及家屬知情同意并簽署意見(jiàn)書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管疾病、肝腎疾病及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病病人。②嚴(yán)重的腰腿痛、膝關(guān)節(jié)退行性病變及其他原因?qū)е滦凶呃щy的病人。③未按規(guī)定監(jiān)測(cè)、記錄血糖情況，醫(yī)囑遵從性差的病人。④嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足的病人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

按照?？谱o(hù)理及糖尿病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 加強(qiáng)病人思想教育，引起病人高度重視

建立有效的自我管理行為是糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一[4]。但就目前而言，大多數(shù)糖尿病病人對(duì)疾病管理思想重視程度存在不足,病人自我管理行為水平仍然不高[5-6]。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，亦是目前美國(guó)和歐洲終末期腎臟疾病最常見(jiàn)的單一病型[7]。2012年—2015年在我院透析科治療的糖尿病腎病病人占所有透析病人的1/3以上，進(jìn)一步對(duì)該類病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分病人存在未重視高血糖或血糖波動(dòng)的情況?？梢?jiàn)，加強(qiáng)糖尿病病人自我管理水平，首先需提高病人對(duì)疾病的重視程度，加強(qiáng)病人思想教育，如向病人列舉真實(shí)案例，樹(shù)立起病人堅(jiān)定控糖的信念；給病人講解疾病發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程相關(guān)知識(shí)，告知病人疾病可能存在的并發(fā)癥及其不可逆性等。

1.2.1.2 制訂規(guī)則，加強(qiáng)病人自我約束

告知病人嚴(yán)格遵循“FBG≤6.1 mmol/L，PBG≤7.8 mmol/L”的要求。囑糖尿病病人自備血糖儀，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。血糖儀首次使用前應(yīng)經(jīng)過(guò)靜脈抽血比對(duì)，誤差小于0.6 mmol/L，之后6～12個(gè)月與靜脈血監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比對(duì)1次。飲食無(wú)太大改變的前提下，糖尿病病人每周應(yīng)至少選定1 d監(jiān)測(cè)FBG 1次、PBG 3次；每季度監(jiān)測(cè)1次靜脈血FBG、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)及尿微量白蛋白(U-MA)(尿微量白蛋白是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志，是診斷糖尿病腎病的重要標(biāo)準(zhǔn)[8])，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

1.2.1.3 豐富病人抗糖尿病經(jīng)驗(yàn)

糖尿病病人需不斷更新糖尿病相關(guān)知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)常與病人互動(dòng)，針對(duì)性地給予病人健康教育；鼓勵(lì)病人間互相交流，充分吸取他人先進(jìn)的抗糖尿病經(jīng)驗(yàn)；教育病人禁止在血糖下降至正常值后自行停藥，禁止不遵醫(yī)囑服藥，以防胰島功能受損。

1.2.1.4 飲食指導(dǎo)

飲食治療是糖尿病最基本的治療方法之一[9]。護(hù)理人員幫助糖尿病病人掌握一定的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)病人每日飲食遵循控制總量，保障正常生理需要量[10]；營(yíng)養(yǎng)均衡，少油少鹽(脂質(zhì)每日25～30 g，鹽每日5～6 g)的原則。①保障優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是生命的骨架。由于糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)流失多于正常人，足量蛋白質(zhì)攝入對(duì)其而言顯得尤為重要。病人每日蛋白質(zhì)攝入量需結(jié)合自身工作量、運(yùn)動(dòng)量情況而定，攝入種類需遵循多樣化原則。病人每天可攝入煮雞蛋1個(gè)、牛奶250 mL(生重)瘦肉類150～100 g、魚(yú)類400 g，素菜建議以綠葉菜為主，水煮為宜。②注意高膳食纖維的攝入：主食以膳食纖維含量較高的食物為主，如高復(fù)合雜糧，以薏仁、燕麥、青稞、高粱、玉米糝、小米、黑苦蕎與大米按比例混合作為主糧，有利于改善病人膽固醇代謝狀況，降低胰島素用量[11]，此外，攝入高纖維食物還有利于延緩吸收，降低血糖上升速度。③飲食定量，克克計(jì)較：病人應(yīng)了解營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，熟悉食材所含熱量和升糖指數(shù)，自備廚房電子秤，每餐主食稱量后再吃，最初以最低量開(kāi)始試吃，如每頓從生重50 g或熟重70 g吃起，加量按生重10 g熟重30 g逐步增加，因各種原因無(wú)法運(yùn)動(dòng)時(shí)，可偶爾不吃或少吃主食；多油脂食物少吃，與家人朋友同桌可備水煮白菜一碗自食；素菜類食物不限量。每頓以七八分飽為宜。記錄進(jìn)餐后2 h血糖值，時(shí)間持續(xù)3個(gè)月。以所記錄的血糖值為依據(jù)，盡快熟悉各類食材、主食量與自身血糖關(guān)系。④嚴(yán)格遵守進(jìn)食順序：飲食時(shí)注意先湯后菜，先菜肉后主食，飯后半小時(shí)禁飲。⑤注意事項(xiàng)：勿食甜品、糕點(diǎn)、糯米、糯玉米、生玉米(對(duì)常人屬雜糧，對(duì)糖尿病病人升糖特快)及制作時(shí)間長(zhǎng)、容易消化食物，慎食生冷食品、濃湯、肉湯及老火湯。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上嚴(yán)格監(jiān)督病人進(jìn)行日常生活軍事化“吃動(dòng)平衡”自我管理。正確的生活方式干預(yù)可使糖尿病危險(xiǎn)率降低30%～58%[12]。運(yùn)動(dòng)療法及飲食治療是糖尿病最基本的治療方法[9,13]，也是糖尿病生活方式干預(yù)的主要內(nèi)容。糖尿病病人應(yīng)深刻理解“吃動(dòng)平衡”，嚴(yán)格執(zhí)行“管住嘴,邁開(kāi)腿”的健康生活方式，不能吃的堅(jiān)決不吃，遠(yuǎn)離煙、酒；護(hù)士通過(guò)現(xiàn)代通信手段督促病人嚴(yán)格遵守餐后運(yùn)動(dòng)量大小根據(jù)進(jìn)食量決定原則，督促病人把運(yùn)動(dòng)當(dāng)作一種習(xí)慣和生活方式持之以恒，不以任何借口有偶爾松懈，要求病人運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均以軍事化方式嚴(yán)格實(shí)施，并幫助病人針對(duì)性地制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如從進(jìn)食第一口飯算起飯后1 h開(kāi)始運(yùn)動(dòng)[14]或餐后30 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，可借助咕咚、益動(dòng)、悅跑圈等運(yùn)動(dòng)軟件對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)速、里程實(shí)時(shí)播報(bào)、隨時(shí)監(jiān)測(cè)，保證以5 km/h速度疾走6 km或循序漸進(jìn)、先慢后快逐漸加速走完6 km，走路姿勢(shì)以自然、輕松、悠閑、舒適的步態(tài)為佳，雙小臂平端、雙大臂擺動(dòng)(特別是向后擺動(dòng)至極點(diǎn))，挺胸，全身放松。游泳、慢跑等低度至中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練也是比較適合糖尿病病人的良好運(yùn)動(dòng)方式[15]，而長(zhǎng)跑、登山等激烈、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)方式則易導(dǎo)致肥胖病人胰島素抵抗明顯減低[16]，故不建議選擇。如因天氣原因無(wú)法戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)，可采取室內(nèi)運(yùn)動(dòng)如蹬立式單車50 min或爬樓梯等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組病人HbAlc、FBG、PBG、TC、U-MA進(jìn)行比較。其中，干預(yù)前數(shù)據(jù)來(lái)源于病人病歷檔案；干預(yù)后數(shù)據(jù)來(lái)源于病人記錄，每月FBG、PBG數(shù)據(jù)來(lái)源于每月最后1次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施軍事化“吃動(dòng)平衡”護(hù)理干預(yù)前，兩組病人FBG、PBG、HbAlc、TC、U-MA各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施軍事化“吃動(dòng)平衡”護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月，觀察組FBG、PBG、HbAlc、TC、U-MA等各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)照組無(wú)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)要求，干預(yù)后3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

1) 與干預(yù)前比較，P<0.05；2) 與對(duì)照組同時(shí)段比較，P<0.05

3 討論

國(guó)際公認(rèn)的糖尿病治療金標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)格飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、自我血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育及心理治療[17]。而嚴(yán)格飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等5項(xiàng)護(hù)理措施又被稱為糖尿病治療的5駕馬車。多項(xiàng)研究表明運(yùn)動(dòng)療法是一種行之有效的降糖方法。劉志強(qiáng)[18]研究發(fā)現(xiàn)：科學(xué)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以使病人血液中的TG和TC濃度降低。張凌云等[19]研究證明：在身體條件允許的前提下，在每天30 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，可以更好地發(fā)揮降糖效果。如有規(guī)律的疾走既可以鍛煉心臟功能，促進(jìn)肢體末梢血液循環(huán)，又可以減少心腦血管并發(fā)癥和周圍神經(jīng)末梢病變的概率，還可以改善心志，使氣機(jī)調(diào)達(dá)、肝氣舒暢，從而促進(jìn)肝糖原吸收，增加機(jī)體胰島素敏感性，減少胰島素抵抗，降低血液中的葡萄糖。運(yùn)動(dòng)對(duì)于降糖的有效性和必要性有目共睹，但由于糖尿病對(duì)身體的損害并不會(huì)馬上體現(xiàn)，患病初期對(duì)生活的不良影響呈現(xiàn)較少，久而久之病人極易出現(xiàn)思想麻痹。軍事化的“吃動(dòng)平衡”自我管理護(hù)理模式遵循“已病防變”“防微杜漸”思想，從病因、源頭上對(duì)糖尿病進(jìn)行防治，尤其是在促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)方面具有嚴(yán)格的督促作用。在?？谱o(hù)理及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)糖尿病病人實(shí)施軍事化的“吃動(dòng)平衡”自我管理能有效穩(wěn)定病人血糖，降低病人FBG、PBG、HbAlc、TC及U-MA，與僅進(jìn)行?？谱o(hù)理及常規(guī)護(hù)理相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。