戒煙與肺康復(fù)對(duì)慢阻肺患者發(fā)病機(jī)制及療效的研究

楊添文 李梅華

摘要：慢性阻塞性肺疾病是目前最常見的高發(fā)病率，高傷殘率，高死亡的一種疾病，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，同時(shí)吸煙在慢阻肺的危險(xiǎn)因素中是最重要的一項(xiàng)，可以通過破壞支氣管，加重氣道炎癥和氣道重塑，通過氣道壁和肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生炎癥作用，從而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能的改變。戒煙可以有效預(yù)防慢阻肺患者早期死亡，是需要長期堅(jiān)持預(yù)防的措施。肺康復(fù)治療能明顯改善患者的肺功能，在慢阻肺預(yù)防控制中起到非常重要的作用。本文主要通過介紹戒煙，早期肺康復(fù)的干預(yù)，肺康復(fù)的傳統(tǒng)以及現(xiàn)代模式等方面對(duì)肺康復(fù)的效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;戒煙;肺康復(fù)

中圖分類號(hào)：R563.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.017

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0050-03

Study on the Pathogenesis and Curative Effect of Smoking Cessation and Pulmonary Rehabilitation on Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANG Tian-wen，LI Mei-hua

（Department of Respiratory，Subject One，Nanyuan District，Ganmei Hospital，Kunming Medical University，

Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease is the most common high morbidity， high disability rate， and high death. The pathogenesis is complicated. Smoking is one of the most important risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. It can destroy the bronchus， aggravate airway inflammation and airway remodeling， and produce inflammation through the airway wall and lung parenchyma， leading to structural and functional changes. Quitting smoking can effectively prevent early death in patients with chronic obstructive pulmonary disease， and it is a measure that needs long-term prevention. Pulmonary rehabilitation can significantly improve the lung function of patients， and plays a very important role in the prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the effects of lung rehabilitation on the aspects of smoking cessation， early lung rehabilitation intervention， lung rehabilitation tradition and modern model.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Smoking cessation;Pulmonary rehabilitation

在2002年發(fā)布的世界衛(wèi)生組織報(bào)告中指出，吸煙在影響疾病、身體健康中的十大危險(xiǎn)因素中，排名第4位。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)中的常見病和多發(fā)病，吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的重要致病因素之一。慢阻肺發(fā)病率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差，且屬于非治愈性疾病，消耗大量的社會(huì)資源，給社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要綜述戒煙，早期肺康復(fù)的干預(yù)，肺康復(fù)的傳統(tǒng)以及現(xiàn)代模式等對(duì)肺康復(fù)的效果。

1 戒煙與慢阻肺

慢阻肺的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，截止目前，仍然未能完全明確其全部病因，結(jié)合多中心、多數(shù)據(jù)研究成果，可以認(rèn)定慢阻肺是一種內(nèi)因、外因多因素聯(lián)合作用的結(jié)果[1]。慢阻肺初期出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息不適，有肺功能降低等情況，隨著疾病的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)受限，心肺功能減低，肢體肌肉活動(dòng)功能障礙，營養(yǎng)不良性貧血等多處、全身性系統(tǒng)所累。慢阻肺診療規(guī)范提出，當(dāng)前慢阻肺主要有藥物治療和非藥物治療兩種方法，其中肺康復(fù)是慢阻肺非藥物治療的重要手段之一[2]。吸煙是導(dǎo)致慢阻肺危險(xiǎn)因素中最重要的一項(xiàng)[3]，從作用機(jī)制來說，吸煙可改變支氣管上皮纖毛，使其變短、不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，可引起氣道炎癥和重塑的加重作用，通過引起氣道壁以及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥以及結(jié)構(gòu)的改變起到破壞作用，導(dǎo)致局部抵抗力下降，降低滅菌作用，通過副交感神經(jīng)亢進(jìn)作用，引起支氣管平滑肌的痙攣收縮，氣道阻力增加，氣流受限[4，5]。

研究表明[6]，吸煙因素對(duì)慢阻肺患者的發(fā)病率具有累積效果，不吸煙人群慢阻肺的患病率只有7.8%，長期吸煙的患者，慢阻肺的發(fā)病率高達(dá)35.5%。早期吸煙，不良接觸的協(xié)同作用下對(duì)肺功能造成影響，認(rèn)識(shí)慢阻肺的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可以有效幫助采取預(yù)防干預(yù)措施，防止慢阻肺的發(fā)生。2018年GOLD指南指出，英國一項(xiàng)研究顯示，觀察成年吸煙是否與生命早期不良接觸史（嬰兒期呼吸道感染、父親從事體力勞動(dòng)、生命早期家庭居住環(huán)境擁擠、大氣污染）協(xié)同影響肺功能下降[7]。早期戒煙行為，是預(yù)防慢阻肺患者早期死亡的重要原因，減少癌癥、心血管系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。研究表明，全球成人煙草相關(guān)死亡高達(dá)12%[8]。

長期堅(jiān)持慢阻肺病因的預(yù)防措施（如戒煙），對(duì)慢阻肺患者的預(yù)后、生活質(zhì)量、生存期是有關(guān)鍵作用的[10]。戒煙方式比較復(fù)雜，多變，趙憲等提出戒煙藥物干預(yù)之間差異很大，在戒煙建議、提供干預(yù)、藥物治療的戒煙方面，指導(dǎo)思路幾乎普遍一致[11]。

2 肺康復(fù)

隨診慢阻肺患者發(fā)病率的提高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)等因素，慢阻肺患者的肺康復(fù)在國內(nèi)醫(yī)療界受到的重視越來越多。各國在不同時(shí)間段提出了相應(yīng)的肺康復(fù)指南，在2018年GOLD全球指南中提到，肺康復(fù)可以在多種場合進(jìn)行。對(duì)于慢阻肺長期穩(wěn)定患者，家庭康復(fù)比門診康復(fù)更便捷，更優(yōu)。隨著疾病時(shí)間的發(fā)展，慢阻肺作為不可逆性呼吸系統(tǒng)疾病，肺康復(fù)的臨床獲益逐漸減少。研究表明，肺康復(fù)患者隨訪期間，在初次制定了肺康復(fù)計(jì)劃后，需要長期維持肺康復(fù)質(zhì)量，從而獲得持續(xù)受益。針對(duì)我國的現(xiàn)實(shí)需要，國家需藥建立慢阻肺患者肺康復(fù)過程中，全程干預(yù)策略的研究，開展不同階段進(jìn)行，輕度到極重度，穩(wěn)定期到急性加重期，從醫(yī)院到家庭康復(fù)模式的一系列研究[12]。

李娜等提出，針對(duì)慢阻肺患者急性期預(yù)后影響因素研究進(jìn)展，慢阻肺作為一種可防治的不可逆性呼吸系統(tǒng)疾病，特征是長期持續(xù)性存在的氣流受限疾病，同時(shí)也是呼吸系統(tǒng)最常見住院原因之一[13]。劉汝建等提出，在慢阻肺患者肺康復(fù)治療中，康復(fù)治療可以明顯改善肺功能、血?dú)夥治觯瑢?duì)疾病的改善具有明顯優(yōu)越性，提高疾病的治療效果[14]。

2.1現(xiàn)代肺康復(fù)常用方法? 現(xiàn)階段，國內(nèi)外的常見肺康復(fù)辦法中，2013年美國美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）給出肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估，并量身定制的個(gè)體化綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，并促使患者長期堅(jiān)持以促進(jìn)健康的活動(dòng)。如改善肺部通氣肺康復(fù)技術(shù)：①縮唇呼吸鍛煉法;②膈肌呼吸鍛煉法;③胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;④吸氣肌阻力訓(xùn)練（IMT）。吸氣?。ㄖ饕请跫。┻M(jìn)行足夠反復(fù)負(fù)荷力量的訓(xùn)練，逐漸提高吸氣肌的強(qiáng)度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和減少呼吸阻力，改善呼吸勞累感。促進(jìn)肺部清潔的肺康復(fù)技術(shù)：①體位引流;②咳嗽訓(xùn)練[15]。

2.2中國傳統(tǒng)肺康復(fù)方法? 有研究證實(shí)慢阻肺患者在出現(xiàn)癥狀之前就已有骨骼肌尤其是呼吸肌萎縮，所以吸氣肌群功能康復(fù)在肺康復(fù)中非常重要。郭繼彩等提出，傳統(tǒng)健身功法八段錦促進(jìn)慢阻肺穩(wěn)定期患者肺康復(fù)的療效確切，八段錦是一種良好的健身手段，作為健身氣功，奠定了其在我國健身術(shù)中的重要地位。傳統(tǒng)健身功法有效改善了慢阻肺患者的呼吸康復(fù)情況[16]。潘怡等提出24式簡化太極拳肺康復(fù)對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者來說是一項(xiàng)有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段[17]。

全球COPD控制策略中將呼吸康復(fù)治療列為中重度慢阻肺患者的主要措施之一，肺康復(fù)雖然不能改善肺功能，但能緩解呼吸困難的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和日?；顒?dòng)能力，改善生活質(zhì)量，減少就醫(yī)和住院。針對(duì)指南，童佳兵等提出必須有效利用國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，加強(qiáng)科學(xué)研究，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)政策支持，建立一套完整的中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)治療方案，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)在國內(nèi)的推廣和應(yīng)用，使更多的COPD患者從中受益[18]。李紅等提出不同運(yùn)動(dòng)策略對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者造成影響，康復(fù)訓(xùn)練中功率自行車訓(xùn)練在短期內(nèi)具有一定的優(yōu)勢[19]。

2.3醫(yī)院-社區(qū)-家庭? 譚海梅提出，在醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理模式中，可以有效的改善患者的肺功能，對(duì)于患者的生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度均具有良好的提升作用[20]。振動(dòng)正壓呼氣排痰可有效改善慢阻肺急性加重患者肺康復(fù)的臨床療效[21]。在長期家庭氧療結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練用于治療慢阻肺合并呼吸衰竭患者過程中，患者肺功能、炎癥因子水平、動(dòng)脈血?dú)夥治?、生活質(zhì)量評(píng)分和6 min步行距離均具有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。長期家庭氧療結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練用于治療慢阻肺合并呼吸衰竭具有良好效果[22]。

2.4中醫(yī)康復(fù)方面? 胡健等[23]提出中醫(yī)特色肺康復(fù)技術(shù)對(duì)慢阻肺患者來說，有成本低廉、實(shí)施方便、患者依從性高且個(gè)體化等優(yōu)勢。在目前的康復(fù)背景下，中醫(yī)特色肺康復(fù)將成為慢阻肺穩(wěn)定期患者治療的主要內(nèi)容之一。中醫(yī)肺康復(fù)可有效改善患者的臨床癥狀以及運(yùn)動(dòng)耐力。但是，張鏵[25]等提出，中西醫(yī)治療中，各有所長，中西醫(yī)更好地結(jié)合，避免治療方案及治療措施的簡單堆砌，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并制定出一套系統(tǒng)的、多維度的、全方位的診療體系，仍然是后學(xué)者探索的方向。

2.5早期肺康復(fù)? 在危重癥患者肺康復(fù)中，早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效延緩或降低神經(jīng)肌肉減退的速度，為全身救治患者贏得時(shí)機(jī)。鄭則廣等[26]提出慢阻肺急性加重患者，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉是安全有效的，維持康復(fù)有利于延長強(qiáng)化康復(fù)效果的持續(xù)時(shí)間。瑜伽呼吸、穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和營養(yǎng)成分補(bǔ)充具有康復(fù)治療意義，居家康復(fù)和綜合康復(fù)是提高呼吸康復(fù)依從性方法[26]。黃斐斐等提出，在住院患者中早期即開展肺康復(fù)治療，可以有效減輕患者癥狀，改善生活質(zhì)量 [27]。肺康復(fù)是一種多學(xué)科，個(gè)體化的治療方案[28]。在肺康復(fù)過程中，各個(gè)年齡階段、各個(gè)時(shí)期的慢阻肺患者均可進(jìn)行肺康復(fù)治療，在訓(xùn)練中獲益。

慢阻肺患者老年多，多伴隨基礎(chǔ)疾病，對(duì)其綜合評(píng)估尤為必要，綜合評(píng)估是多維度跨學(xué)科的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及功能狀況等方面存在的問題，以便為患者制定一個(gè)綜合性的治療、康復(fù)、照護(hù)計(jì)劃和長期隨訪計(jì)劃[29]。在2014年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)首次提出了慢阻肺代謝表型和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估的概念，指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行研究設(shè)計(jì)及制定個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案。多個(gè)指南推薦應(yīng)用肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)劑補(bǔ)充改善慢阻肺患者營養(yǎng)不良狀態(tài)[30]。反自然式呼吸鍛煉法也是我們推薦的方法之一，可以促進(jìn)支氣管動(dòng)脈供血的， 對(duì)改善氣道營養(yǎng)很有好處。

綜上所述，對(duì)慢阻肺患者施行肺康復(fù)治療，能提升運(yùn)動(dòng)耐力， 優(yōu)化肺功能。肺康復(fù)方案包括對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和社會(huì)心理支持等。綜合性肺康復(fù)療法可改善老年慢阻肺穩(wěn)定期合并肺部感染患者運(yùn)動(dòng)能力和生存質(zhì)量。

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