光引導(dǎo)氣管插管技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

摘要：光引導(dǎo)技術(shù)是一種利用頸部軟組織透光原理來(lái)引導(dǎo)氣管插管的方法，本文分別從光引導(dǎo)插管技術(shù)原理，插管設(shè)備，插管方法，臨床應(yīng)用，優(yōu)越性和缺陷方面加以介紹;其具有成功率高、損傷小、安全有效、方便快捷的特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床各種氣管插管中，未來(lái)在臨床中的應(yīng)用也會(huì)越來(lái)越廣泛。

關(guān)鍵詞：光引導(dǎo);光棒;引光器;光索;氣管插管

中圖分類(lèi)號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.021

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0062-03

Progress in Clinical Application of Light-guided Endotracheal Intubation

LI Xin-peng

（Department of Anesthesiology，Ninghe District Hospital，Tianjin 301500，China）

Abstract：Light-guided technique is a method of guiding tracheal intubation by using the soft tissue principle of neck soft tissue. This review introduces the principle of light-guided cannula， intubation equipment， intubation method， clinical application， superiority and defects. It has high success rate， small damage， safe and effective， convenient and fast. It has been widely used in clinical tracheal intubation， and its application in clinical will become more and more extensive in the future.

Key words：Light guide;Light rod;Light guide;Optical cable;Tracheal intubation

光引導(dǎo)插管是利用光棒、光索、引光器等設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)插管的一種技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于麻醉科，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）更是將該技術(shù)列為困難氣道處理中首選工具之一并已將其列入困難氣道的管理流程。該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)咽喉部刺激小，插管成功率高，并發(fā)癥少，現(xiàn)就該技術(shù)在我國(guó)的最新應(yīng)用綜述如下。

1技術(shù)原理

光引導(dǎo)插管技術(shù)是利用頸部軟組織透光原理，通過(guò)觀察頸前光斑位置引導(dǎo)氣管插管的一種技術(shù)，它可為盲探插管提供一種可視指標(biāo)，減少了因盲探插管對(duì)患者咽喉部的反復(fù)刺激，因此大大提高了操作插管的成功率和減少了對(duì)機(jī)體的刺激和并發(fā)癥的發(fā)生。

2主要光引導(dǎo)插管設(shè)備

普通光棒或Lightwand光棒以前置小燈泡或發(fā)光二極管（LED）作為光源，管體為可塑性硬質(zhì)材料制成，引導(dǎo)插管時(shí)需要保持頸前部黑暗。Trachlight光索是在傳統(tǒng)光索基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的新型光索，與其他光索相比，Trachlight光索的光亮度強(qiáng)、硬度適中、型號(hào)齊全以及特有的管芯既能減少導(dǎo)管置入時(shí)的氣道損傷，還能避免光索退出時(shí)將導(dǎo)管帶出聲門(mén)。光引導(dǎo)插管器[1]（專(zhuān)利號(hào)：ZL 200720096554.1）將硬質(zhì)管芯改進(jìn)為聚乙烯軟管，使得既可經(jīng)口又可經(jīng)鼻進(jìn)行氣管插管，插管時(shí)可進(jìn)行供氧及呼氣末二氧化碳（PETCO2）的監(jiān)測(cè)。軟質(zhì)激光氣管插管引光器[2]（專(zhuān)利號(hào)：ZL 201520785723.7）采用單束激光作為發(fā)光源，通過(guò)單束光纖傳導(dǎo)和其前端45°斜面設(shè)計(jì)，可在前端形成向前和向上方向2束高亮區(qū)域，大大提高了引導(dǎo)插管時(shí)光透過(guò)頸部軟組織的能力強(qiáng)，由于管體是軟質(zhì)的，可滿足在正常室內(nèi)光照下經(jīng)口或鼻引導(dǎo)插管。

3引導(dǎo)插管的方式

3.1經(jīng)口氣管插管

3.1.1快誘導(dǎo)? 將光引導(dǎo)設(shè)備（光棒）插入氣管導(dǎo)管（勿超出導(dǎo)管口），成人在距導(dǎo)管口約5～7 cm處即下頜骨下頦部與舌骨的距離，將連同引光器及導(dǎo)管芯的氣管導(dǎo)管向上折彎曲成一定角度，使整個(gè)管體呈“J”形約90°，全麻誘導(dǎo)后，麻醉醫(yī)師一手拇指伸入患者口腔并輕提患者下頜骨（雙人配合時(shí)，可由另一人上托下頜），打開(kāi)患者口腔，將帶光棒的氣管導(dǎo)管置入口咽部，通過(guò)上下左右調(diào)整頸部亮光斑的位置，直到在頸前正中甲狀軟骨下環(huán)狀軟骨水平處出現(xiàn)明亮對(duì)稱(chēng)光斑并向氣管方向放射繼續(xù)引導(dǎo)進(jìn)入聲門(mén)后，向前推氣管導(dǎo)管并順勢(shì)退出光棒。

3.1.2清醒引導(dǎo)插管? 操作手法與快誘導(dǎo)相類(lèi)似，但是也需要做好環(huán)甲膜穿刺等表面麻醉和應(yīng)用右美托咪定[3]、瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚[4，5]等藥物輔助治療，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用以減少引導(dǎo)過(guò)程中的不良刺激，便于引導(dǎo)成功。

3.2經(jīng)鼻氣管插管

3.2.1快誘導(dǎo)? 王偉[6]等利用普通氣管導(dǎo)管自然弧度塑型光棒快誘導(dǎo)對(duì)鼻氣管插管的方法如下：患者去枕平臥頭居正中后仰位，經(jīng)鼻道置入氣管導(dǎo)管至喉腔約進(jìn)鼻14～16 cm，將已塑形備用的光棒置入氣管導(dǎo)管，觀察光點(diǎn)位置并調(diào)整患者頭后仰度等調(diào)整光點(diǎn)位置，直到頸前正中環(huán)甲膜處看到一明亮光點(diǎn)，這時(shí)導(dǎo)管前端臨近聲門(mén)，右手固定，左手向下緩慢推送氣管導(dǎo)管，亮光點(diǎn)變成一長(zhǎng)梭狀光束表明已進(jìn)入氣管內(nèi)，引導(dǎo)成功。李新鵬[2]等使用自制的軟質(zhì)激光氣管插管引光器也做過(guò)類(lèi)似的研究，表明了使用此方法鼻插管的實(shí)用性。

3.3聯(lián)合其他設(shè)備或方法引導(dǎo)插管? 汪明燈[7]等研究了通過(guò)超聲聯(lián)合光索定位在引導(dǎo)經(jīng)皮氣切困難實(shí)施患者中獲得成功且效果良好，為臨床提供了一種安全、便捷、無(wú)創(chuàng)的解決方法;朱國(guó)棟[8]等通過(guò)喉鏡輔助光棒下引導(dǎo)頸椎骨折手術(shù)外傷患者全麻氣管插管，其一次性插管成功率高、插管時(shí)間、對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)刺激、并發(fā)癥方面均優(yōu)于直接喉鏡組，減少了插管時(shí)對(duì)頸椎外傷患者的二次傷害，具有重要意義;李雪輝[9]等采用“挑厭法”對(duì)老年氣管插管全麻患者血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行了研究，光棒到達(dá)會(huì)厭谷時(shí)，輕微上挑撬動(dòng)會(huì)厭，使聲門(mén)完全暴露以利于引導(dǎo)插管插入，結(jié)果顯示該方法操作簡(jiǎn)單方便，并發(fā)癥少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。

4臨床應(yīng)用

4.1急診插管? 大部分此類(lèi)患者病情危重，氣管插管術(shù)是急診搶救中重要方法之一，對(duì)保持氣道阻塞、糾正缺氧等具有重要意義，通過(guò)建立的高級(jí)氣道，能夠?yàn)槌晒尵然颊呱峁┲匾Ｕ稀＠顦s鋼等[10]、彭澄等[11]、曹賦韜等[12]研究了光棒引導(dǎo)在急診插管中的應(yīng)用，結(jié)果與普通喉鏡插管比較顯示了其臨床應(yīng)用的優(yōu)越性，尤其是對(duì)于喉頭高、聲門(mén)顯露困難、張口受限、牙齒活動(dòng)、頸部活動(dòng)受限等困難氣道患者和高齡危重癥患者更加具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4.2強(qiáng)直性脊柱炎? 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病，病變主要累及頸椎、胸椎、顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致頸椎前屈、強(qiáng)直僵硬、后凸畸形及張口受限，在全身麻醉時(shí)出現(xiàn)氣管插管困難[13]，光棒已被證實(shí)為AS患者困難氣道的良好選擇[14，15]。陳建恒等[16]利用CT三維上呼吸道矢狀面圖像探討了AS患者光棒前段塑型的特點(diǎn)，研究表明，AS患者光棒引導(dǎo)氣管插管時(shí)光棒前段彎折長(zhǎng)度與普通患者基本一致，男性患者光棒前段彎折長(zhǎng)度和折彎角度都要大于女性，由于該研究納入的樣本量較少，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。董媛媛[17]等回顧性分析了強(qiáng)直性脊柱炎困難氣道患者光棒插管失敗的因素，認(rèn)為光棒能很好地應(yīng)用于AS患者的困難氣道插管，但對(duì)于頸椎結(jié)構(gòu)性損害嚴(yán)重的患者，如頸椎局部的前傾程度增大、生理曲度嚴(yán)重丟失的患者不宜選擇光棒插管。

4.3顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直? 患者常因張口困難而需要經(jīng)鼻插管，陳湉等[18]對(duì)此進(jìn)行了嘗試并取得了成功，認(rèn)為要做好插管方案、鼻腔表面麻醉、密切監(jiān)護(hù)、盡早給予糖皮質(zhì)激素和對(duì)光棒的塑形及標(biāo)記好與氣管插管的相對(duì)位置等細(xì)節(jié)非常重要，是處理困難氣道，特別是張口度極差患者的理想方法。

4.4肥胖患者? 患者常因頸短，胸骨上脂肪墊過(guò)厚，下頜及頸椎活動(dòng)受限，脂肪組織在咽部周?chē)逊e致咽腔狹窄，大大增加了困難插管的發(fā)生率。對(duì)于這類(lèi)患在插管時(shí)保留自主呼吸清醒氣管插管非常重要，麻醉慢誘導(dǎo)通過(guò)保留患者自主呼吸，清醒插管，有充足的時(shí)間來(lái)處理困難氣道，避免缺氧所引起的相關(guān)并發(fā)癥。余淑珍等[19]通過(guò)先用2%利多卡因5 ml對(duì)咽喉部及氣管充分表面麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用右美托咪定1 μg/kg 輸液泵10 min 輸完、芬太尼2 μg/kg并輸液泵5 min輸完，這種充分表面麻醉+慢誘導(dǎo)，光棒聯(lián)合喉鏡插管的方法能提供一種較滿意的插管條件，為臨床肥胖患者提供一種插管途徑。

4.5頸椎骨折及外傷? 指外力破壞頸椎的生理結(jié)構(gòu)而致，輕者有骨折、韌帶撕裂或關(guān)節(jié)脫位，重者可傷及脊髓導(dǎo)致高位截癱。此類(lèi)患者在進(jìn)行全麻氣管插管時(shí)常通過(guò)顱骨牽引或頸托固定等方式需保持頭頸部制動(dòng)，因而導(dǎo)致插管困難。普通喉鏡進(jìn)行插管時(shí)，為使口、咽、喉形成一條直線充分暴露聲門(mén)常使患者頭頸部后仰而致發(fā)生脊椎移位和加重脊髓損傷。光引導(dǎo)技術(shù)利用頸部軟組織透光性原理，患者頭位可維持自然狀態(tài)保持頸部制動(dòng)下便可完成氣管插管，大量研究表明[20-23]，此種插管方式成功率高，插管時(shí)間短，術(shù)中損傷小。

4.6困難氣道? 對(duì)于可預(yù)計(jì)的困難氣道，清醒插管是常用的處理措施之一，適用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)不能保持呼吸道通暢、張口困難，頸椎活動(dòng)受限等困難氣道或飽胃的急診患者。插管前做好聲門(mén)上及氣管表面麻醉，光棒于患者的一側(cè)口角插入口腔中，當(dāng)光棒的前端到達(dá)舌根部之后回正并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，直到頸正中甲狀軟骨處出現(xiàn)亮光斑，待患者吸氣時(shí)，將氣管導(dǎo)管插入氣管。張勇等[3]通過(guò)復(fù)合右美托咪定和肖慶旺等[4]復(fù)合瑞芬太尼+丙泊酚使用此方法引導(dǎo)成功，其插管成功率大大提高。

5優(yōu)越性

光引導(dǎo)插管作為簡(jiǎn)單實(shí)用的技術(shù)其插管迅速，熟練者可在10 s內(nèi)成功完成插管;不需要上挑會(huì)厭暴露聲門(mén)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，降低插管并發(fā)癥;對(duì)于喉頭高、聲門(mén)顯露困難、張口受限、小口畸形、頸部活動(dòng)受限、牙齒松動(dòng)等困難氣道患者尤其誘導(dǎo)后出現(xiàn)預(yù)期及非預(yù)期插管困難氣道具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn);不受體位和分泌物的影響，也特別適合手術(shù)室外的急救插管，是解決困難氣道的理想技術(shù)手段。

6缺點(diǎn)及并發(fā)癥

任何插管技術(shù)都有其缺陷和并發(fā)癥。對(duì)于肥胖頸部軟組織肥厚者、腫物、解剖顯著異?；颊撸庖龑?dǎo)時(shí)光源經(jīng)皮透出較少者，影響定位效果;上呼吸道異物、腫瘤、息肉等;口咽腔內(nèi)壁血腫、膿腫、口腔咽喉聲帶腫瘤者等易碎組織者要慎用，因?yàn)榭赡茉斐赡[瘤檫傷出血。雖然該技術(shù)在插管時(shí)造成的并發(fā)癥較少，但在光引導(dǎo)時(shí)也在動(dòng)作輕柔切勿粗暴，在行光棒經(jīng)鼻插管前，鼻道需使用血管收縮藥物，最好使用軟質(zhì)光棒，以減少對(duì)咽喉部軟組織和聲門(mén)造成的損傷，插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞或吞咽困難的發(fā)生率較低，但對(duì)插管困難的患者也要密切注意術(shù)后訪視，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。

總之，光引導(dǎo)插管技術(shù)在臨床中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，不僅適合于正常氣道，對(duì)于牙齒嚴(yán)重缺損、喉頭位置較高、頸椎活動(dòng)受限、張口受限和心衰脊柱畸形不能平臥者等困難氣道尤其適合。而且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，新的更亮的激光引導(dǎo)設(shè)備的應(yīng)用和聯(lián)合超聲技術(shù)的應(yīng)用，也大大減低了引導(dǎo)插管時(shí)普通光引導(dǎo)設(shè)備對(duì)環(huán)境黑暗的要求，提高了使用光引導(dǎo)技術(shù)時(shí)頸部組織肥厚的肥胖困難氣道患者的成功率。相信未來(lái)該技術(shù)在臨床中還將不斷發(fā)展應(yīng)用的越來(lái)越廣。

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