劉婷婷, 費(fèi)景蘭, 段玉薇
(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科, 河南 鄭州, 450000)
人工肝是指通過(guò)機(jī)械生物或者化學(xué)等裝置彌補(bǔ)肝臟缺損,替代肝臟部分功能,從而協(xié)助治療肝臟疾病的醫(yī)學(xué)常用方法[1]。血漿置換(PE)是采用血漿分離技術(shù)將患者的血漿從全血中分離,同時(shí)重新補(bǔ)充血漿或代血漿制品,從而清除大分子致病溶質(zhì)的方法[1]。PE是一種非原則性技術(shù),對(duì)血漿中的大、中、小分子溶質(zhì)均有清除作用[2]。肝衰竭患者由于機(jī)體功能下降,在行PE治療時(shí)易誘發(fā)并發(fā)癥,危及患者生命安全。本研究就主要回顧性分析了1例行PE治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的膽汁淤積性黃疸合并慢加急性肝衰竭患者的臨床資料,并總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。
患者女,63歲,西醫(yī)診斷:① 膽汁淤積性黃疸;②慢加急性肝功能衰竭。治療前,該患者血清總膽紅素為357.8umol/L,凝血酶原時(shí)間18.5 s。患者予以留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管,建立血液循環(huán)通路,應(yīng)用日本PLASAUTO—IQ 治療機(jī)及配套的一次性無(wú)菌管路進(jìn)行治療,置換血漿量2 000 mL。此患者上機(jī)前收縮壓/舒張壓103/62 mm Hg、脈搏84次/min。治療開(kāi)始10 min后患者血壓開(kāi)始下降,并出現(xiàn)躁動(dòng)、胃痛、惡心等癥狀,血壓下降迅速,達(dá)87/44 mm Hg,脈搏76次/min,伴有意識(shí)模糊、二便失禁,即刻停止治療,并予以針對(duì)性處理,待血壓、脈搏回升,生命體征平穩(wěn)后,繼續(xù)予以PE治療直至療程結(jié)束。治療后,血清總膽紅素降低至158.2 umol/L,與之前相比,濃度下降約55%,凝血酶原時(shí)間縮短至18 s。
明確患者的診斷、病情,了解患者及家屬對(duì)治療疾病的主要期望,以及患者是否有輸血史、出血史、藥物過(guò)敏史等會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生影響的病史,并查看患者的一般體征,了解患者生化指標(biāo)、凝血時(shí)間、輔助檢查項(xiàng)目(如心電圖、CT、胸片、彩超等)。術(shù)前與主治醫(yī)生和人工肝治療醫(yī)師溝通,熟悉治療方案,確定治療時(shí)間,治療前醫(yī)師需讓患者簽署有創(chuàng)同意書及治療同意書。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者進(jìn)行正常飲食飲水,如果患者存在低血糖病史,則應(yīng)該另備糖果或點(diǎn)心,保障患者在進(jìn)行手術(shù)期間的體力。手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng),血量變化大,體位變化容易引起血流不足和中斷,因此患者在治療過(guò)程中禁止活動(dòng),由醫(yī)護(hù)工作人員指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。該例患者病情重、治療復(fù)雜、費(fèi)用高,患者和家屬心理壓力普遍較大,易影響術(shù)中治療以及術(shù)后恢復(fù);此外,患者和家屬普遍缺乏對(duì)治療原理的認(rèn)知,但又抱有較高期望,關(guān)心治療過(guò)程和后續(xù)治療效果,易產(chǎn)生焦慮情緒,影響飲食、睡眠等[3]。醫(yī)護(hù)工作人員在與醫(yī)生進(jìn)行溝通之后,可向患者及家屬介紹治療的基本過(guò)程、后續(xù)預(yù)后情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防治措施,緩解患者和家屬的焦慮情緒,促進(jìn)患者手術(shù)配合度的提高。
治療前進(jìn)行消毒隔離措施(地面、臺(tái)面的濕式清潔,紫外線燈管照射1 h);準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、中心供氧裝置、搶救車、急救藥品等;備齊治療藥品及物品(水浴鍋、機(jī)器配備管路、一次性耗材及抗過(guò)敏和抗凝藥物等);新鮮冰凍血漿。開(kāi)啟水浴鍋,溫度設(shè)定為37 ℃,放入血漿600 mL備用,開(kāi)機(jī)選擇單純治療模式,連接管路后應(yīng)用生理鹽水1 000 mL及5%肝素鹽水1 000 mL預(yù)沖管路,沖洗期間聯(lián)系病區(qū)接送患者,沖洗結(jié)束根據(jù)醫(yī)囑確定肝素用量以及完成治療參數(shù)設(shè)定。
患者到達(dá)治療室時(shí)核對(duì)病歷信息,若患者帶有液體應(yīng)與病區(qū)護(hù)士交接清楚,無(wú)誤后接通心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓1次后設(shè)定每15 min測(cè)量1次,上機(jī)前給予治療用藥(首劑肝素、鹽酸異丙嗪針、氫化可的松針)。治療過(guò)程中,醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)該建立合理的體外循環(huán)和足夠的血容量,血壓穩(wěn)定與否將直接決定體外循環(huán)的整體效率。此患者治療期間出現(xiàn)了血壓、脈搏下降等生命體征波動(dòng),予以即刻停止治療,給予氧氣吸入,并給予能量組液體及同型新鮮冰凍血漿靜脈輸入、多巴胺微量泵入,20 min后患者血壓回升120/74 mm Hg,脈搏90次/min,意識(shí)恢復(fù)生命體征逐漸穩(wěn)定,繼續(xù)給予血漿置換治療,治療過(guò)程中生命體征平穩(wěn)直至順利完成治療。此期間,還需留取生化、凝血等血標(biāo)本送檢。
術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)≥2 h,嚴(yán)密觀察病情變化?;颊咝g(shù)后血清膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)可暫時(shí)下降,身體中毒情況減輕,食欲增加,然而由于患者存在腸胃水腫以及肝功能缺損,因此患者一旦飲食不當(dāng)或者進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物蛋白可能會(huì)出現(xiàn)腹脹腹瀉等反應(yīng),嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)消化道內(nèi)出血、肝性腦病。故告知患者術(shù)后24~72 h內(nèi)控制飲食,進(jìn)食低脂、清淡、易消化的軟質(zhì)食物,夜間可加餐,如酸牛奶加入適量新型肝臟營(yíng)養(yǎng)素沖服,既能滿足患者夜間對(duì)能量的需求,也可以減少肝臟分解脂肪和蛋白質(zhì)的負(fù)擔(dān),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)加快肝功恢復(fù)。
每次進(jìn)行人工肝治療后,醫(yī)護(hù)工作人員必須采用肝素封管液進(jìn)行封管,防止管內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌影響患者身體恢復(fù)。在進(jìn)行治療過(guò)程中,做好導(dǎo)管的固定工作,防止因?yàn)閷?dǎo)管滑脫導(dǎo)致管腔內(nèi)出現(xiàn)感染。雙腔導(dǎo)管應(yīng)只做單一用途,避免輸液、抽血等其他用途。每周應(yīng)該定期更換無(wú)菌敷料,若導(dǎo)管出現(xiàn)滲液,翹邊等情況,必須立即更換,保障導(dǎo)管通暢度,以確保后續(xù)治療。
本例患者患有膽汁淤積性黃疸和慢加急性肝衰竭,病情危重,因此在治療和護(hù)理方面需要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。筆者總結(jié)分析該例患者的護(hù)理措施認(rèn)為,雖然該例患者成功開(kāi)展了PE治療,但在護(hù)理措施方面仍有待改進(jìn)。該例患者在術(shù)前并未測(cè)得中心靜脈壓,建議應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)量中心靜脈壓,對(duì)上機(jī)前測(cè)得血壓較低的患者常規(guī)靜脈輸入羥乙基淀粉酶、人血白蛋白或同型新鮮冰凍血漿等擴(kuò)容,以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肝細(xì)胞再生能力較強(qiáng),然而自身恢復(fù)需要一定時(shí)間,因此人工肝治療通常維持在3~5次,醫(yī)護(hù)工作人員要保障人工肝治療的連續(xù)性,就必須在治療期間做好護(hù)理和觀察工作。中醫(yī)特色醫(yī)療可以配合人工肝治療,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),因此將中醫(yī)診療方式應(yīng)用于肝臟術(shù)后護(hù)理當(dāng)中,對(duì)加快患者康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),在PE治療過(guò)程予以耳穴埋豆有助于緩解焦慮情緒,予以穴位指壓、穴位按摩、穴位貼敷有助于預(yù)防低血壓、過(guò)敏和呃逆。
耳穴埋豆是采用中藥王不留行耔或菜籽等,將其固定于耳穴壓痛點(diǎn)處,從而刺激耳廓上穴位,通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和具體臟腑功能,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、防治疾病的一種操作方法[4]。《五十二病方》以及孫思邈的《千金方》中均提及了耳穴的應(yīng)用?,F(xiàn)代研究[5-6]也發(fā)現(xiàn),耳穴埋豆能有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài),亦對(duì)失眠患者有顯著療效,且安全性高,無(wú)不良反應(yīng)。PE治療的患者可在治療前24 h給予耳穴埋豆,根據(jù)心主神明,心血能安神;腎主骨生髓,能補(bǔ)腦安神;神門和皮質(zhì)兩穴位可以調(diào)節(jié)大腦的興奮以及抑制功能等理論,選取身心穴、快活穴、心、皮質(zhì)下、神門、枕、神經(jīng)衰弱區(qū)、神經(jīng)衰弱點(diǎn)、肝、腎等穴位共用,以調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài),緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒,使患者能以平穩(wěn)的心態(tài)接受治療。操作方法如下:?jiǎn)蝹?cè)耳廓常規(guī)清潔,然后將一次性粒針(穴位貼)對(duì)準(zhǔn)耳穴貼壓,貼緊后以拇指和食指進(jìn)行對(duì)壓按揉穴位,手法力度可由輕到重,使患者感到穴位有脹、酸感或微感刺痛及耳廓發(fā)熱即可。每日?qǐng)?jiān)持按壓5次,每次每穴位30 s。
PE治療出現(xiàn)的低血壓多為氣陰兩虛,給予指壓刺激地五會(huì)穴可調(diào)動(dòng)氣機(jī),氣推動(dòng)陰血行于周身脈道,營(yíng)養(yǎng)機(jī)體各組織及脈絡(luò)。氣血得充,心血得養(yǎng),脈運(yùn)暢達(dá),則諸癥俱消,低血壓亦隨之而趨升至正常。地五會(huì)出自《針灸甲乙經(jīng)》,屬足少陽(yáng)膽經(jīng),位于足背外側(cè)部第四、五跖骨間,跖趾關(guān)節(jié)后方,小趾伸肌腱內(nèi)側(cè)緣凹陷處。本穴為足少陽(yáng)之氣與五經(jīng)之氣匯合處,即手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng),為人體氣機(jī)升降出入之樞紐。操作如下:以中指端在穴位上,向著穴位深部持續(xù)下壓,使指端在穴位的皮膚水平之下。
穴位按摩早先見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是一種符合自然療法的綠色護(hù)理方法,通過(guò)按摩穴位可舒經(jīng)活絡(luò),使人體陰陽(yáng)平衡、氣機(jī)條達(dá),在緩解過(guò)敏性皮疹的治療中對(duì)過(guò)敏性瘙癢的作用機(jī)制有直接和間接的作用[7]。中醫(yī)認(rèn)為“無(wú)風(fēng)無(wú)濕不作癢”,從“諸痛癢瘡,皆屬于心”的理論中按摩局部經(jīng)驗(yàn)用穴“曲池、血海”。曲池、血海是一組對(duì)穴。曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴,陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,活血功能較強(qiáng),同時(shí)還有通調(diào)大腸腑氣的功能[8]。曲池穴、血海穴配以手少陰心經(jīng)少海穴、手太陽(yáng)小腸經(jīng)的小海穴具有行血、活血、涼血、清心安神、袪濕散風(fēng)等功效。PE治療過(guò)程中易出現(xiàn)過(guò)敏性皮膚瘙癢,因此可予以穴位按摩,袪濕散風(fēng)、清心安神以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。操作方法:血漿置換500 mL時(shí),選穴血海穴、曲池穴、少海穴、小海穴進(jìn)行穴位按摩,每次按摩5 min,每隔15 min1次。
穴位貼敷是依據(jù)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),選取合適的穴位和藥物進(jìn)行貼敷工作,利用藥物刺激經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng),疏通經(jīng)絡(luò)[9-10]。藥物通過(guò)皮膚吸收,可以避免各種藥物對(duì)肝臟的損傷,促進(jìn)藥性發(fā)揮的同時(shí)加快患者肝功能的恢復(fù)。PE治療結(jié)束時(shí)予以患者貼敷內(nèi)關(guān)穴可預(yù)防呃逆的發(fā)生,同時(shí)還能有效避免藥物對(duì)胃腸的刺激。操作方法:術(shù)后取吳茱萸研末加姜汁調(diào)糊,貼敷于患者內(nèi)關(guān)穴,保留4~6 h。
Journal of Clinical Nursing in Practice2019年11期