1例慢加急性肝衰竭患者行血漿置換術(shù)的護(hù)理體會(huì)

劉婷婷, 費(fèi)景蘭, 段玉薇

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科, 河南 鄭州, 450000)

人工肝是指通過(guò)機(jī)械生物或者化學(xué)等裝置彌補(bǔ)肝臟缺損，替代肝臟部分功能，從而協(xié)助治療肝臟疾病的醫(yī)學(xué)常用方法[1]。血漿置換(PE)是采用血漿分離技術(shù)將患者的血漿從全血中分離，同時(shí)重新補(bǔ)充血漿或代血漿制品，從而清除大分子致病溶質(zhì)的方法[1]。PE是一種非原則性技術(shù)，對(duì)血漿中的大、中、小分子溶質(zhì)均有清除作用[2]。肝衰竭患者由于機(jī)體功能下降，在行PE治療時(shí)易誘發(fā)并發(fā)癥，危及患者生命安全。本研究就主要回顧性分析了1例行PE治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的膽汁淤積性黃疸合并慢加急性肝衰竭患者的臨床資料，并總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，西醫(yī)診斷：① 膽汁淤積性黃疸；②慢加急性肝功能衰竭。治療前，該患者血清總膽紅素為357.8umol/L，凝血酶原時(shí)間18.5 s。患者予以留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，建立血液循環(huán)通路，應(yīng)用日本PLASAUTO—IQ 治療機(jī)及配套的一次性無(wú)菌管路進(jìn)行治療，置換血漿量2 000 mL。此患者上機(jī)前收縮壓/舒張壓103/62 mm Hg、脈搏84次/min。治療開(kāi)始10 min后患者血壓開(kāi)始下降，并出現(xiàn)躁動(dòng)、胃痛、惡心等癥狀，血壓下降迅速，達(dá)87/44 mm Hg，脈搏76次/min，伴有意識(shí)模糊、二便失禁，即刻停止治療，并予以針對(duì)性處理，待血壓、脈搏回升，生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)予以PE治療直至療程結(jié)束。治療后，血清總膽紅素降低至158.2 umol/L，與之前相比，濃度下降約55%，凝血酶原時(shí)間縮短至18 s。

2 護(hù)理

2.1 患者準(zhǔn)備

明確患者的診斷、病情，了解患者及家屬對(duì)治療疾病的主要期望，以及患者是否有輸血史、出血史、藥物過(guò)敏史等會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生影響的病史，并查看患者的一般體征，了解患者生化指標(biāo)、凝血時(shí)間、輔助檢查項(xiàng)目(如心電圖、CT、胸片、彩超等)。術(shù)前與主治醫(yī)生和人工肝治療醫(yī)師溝通，熟悉治療方案，確定治療時(shí)間，治療前醫(yī)師需讓患者簽署有創(chuàng)同意書及治療同意書。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者進(jìn)行正常飲食飲水，如果患者存在低血糖病史，則應(yīng)該另備糖果或點(diǎn)心，保障患者在進(jìn)行手術(shù)期間的體力。手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，血量變化大，體位變化容易引起血流不足和中斷，因此患者在治療過(guò)程中禁止活動(dòng)，由醫(yī)護(hù)工作人員指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。該例患者病情重、治療復(fù)雜、費(fèi)用高，患者和家屬心理壓力普遍較大，易影響術(shù)中治療以及術(shù)后恢復(fù)；此外，患者和家屬普遍缺乏對(duì)治療原理的認(rèn)知，但又抱有較高期望，關(guān)心治療過(guò)程和后續(xù)治療效果，易產(chǎn)生焦慮情緒，影響飲食、睡眠等[3]。醫(yī)護(hù)工作人員在與醫(yī)生進(jìn)行溝通之后，可向患者及家屬介紹治療的基本過(guò)程、后續(xù)預(yù)后情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防治措施，緩解患者和家屬的焦慮情緒，促進(jìn)患者手術(shù)配合度的提高。

2.2 治療室準(zhǔn)備

治療前進(jìn)行消毒隔離措施(地面、臺(tái)面的濕式清潔，紫外線燈管照射1 h)；準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、中心供氧裝置、搶救車、急救藥品等；備齊治療藥品及物品(水浴鍋、機(jī)器配備管路、一次性耗材及抗過(guò)敏和抗凝藥物等)；新鮮冰凍血漿。開(kāi)啟水浴鍋，溫度設(shè)定為37 ℃，放入血漿600 mL備用，開(kāi)機(jī)選擇單純治療模式，連接管路后應(yīng)用生理鹽水1 000 mL及5%肝素鹽水1 000 mL預(yù)沖管路，沖洗期間聯(lián)系病區(qū)接送患者，沖洗結(jié)束根據(jù)醫(yī)囑確定肝素用量以及完成治療參數(shù)設(shè)定。

2.3 術(shù)中護(hù)理

患者到達(dá)治療室時(shí)核對(duì)病歷信息，若患者帶有液體應(yīng)與病區(qū)護(hù)士交接清楚，無(wú)誤后接通心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓1次后設(shè)定每15 min測(cè)量1次，上機(jī)前給予治療用藥(首劑肝素、鹽酸異丙嗪針、氫化可的松針)。治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)該建立合理的體外循環(huán)和足夠的血容量，血壓穩(wěn)定與否將直接決定體外循環(huán)的整體效率。此患者治療期間出現(xiàn)了血壓、脈搏下降等生命體征波動(dòng)，予以即刻停止治療，給予氧氣吸入，并給予能量組液體及同型新鮮冰凍血漿靜脈輸入、多巴胺微量泵入，20 min后患者血壓回升120/74 mm Hg，脈搏90次/min，意識(shí)恢復(fù)生命體征逐漸穩(wěn)定，繼續(xù)給予血漿置換治療，治療過(guò)程中生命體征平穩(wěn)直至順利完成治療。此期間，還需留取生化、凝血等血標(biāo)本送檢。

2.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)≥2 h，嚴(yán)密觀察病情變化?；颊咝g(shù)后血清膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)可暫時(shí)下降，身體中毒情況減輕，食欲增加，然而由于患者存在腸胃水腫以及肝功能缺損，因此患者一旦飲食不當(dāng)或者進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物蛋白可能會(huì)出現(xiàn)腹脹腹瀉等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)消化道內(nèi)出血、肝性腦病。故告知患者術(shù)后24～72 h內(nèi)控制飲食，進(jìn)食低脂、清淡、易消化的軟質(zhì)食物，夜間可加餐，如酸牛奶加入適量新型肝臟營(yíng)養(yǎng)素沖服，既能滿足患者夜間對(duì)能量的需求，也可以減少肝臟分解脂肪和蛋白質(zhì)的負(fù)擔(dān)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)加快肝功恢復(fù)。

2.5 導(dǎo)管的護(hù)理

每次進(jìn)行人工肝治療后，醫(yī)護(hù)工作人員必須采用肝素封管液進(jìn)行封管，防止管內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌影響患者身體恢復(fù)。在進(jìn)行治療過(guò)程中，做好導(dǎo)管的固定工作，防止因?yàn)閷?dǎo)管滑脫導(dǎo)致管腔內(nèi)出現(xiàn)感染。雙腔導(dǎo)管應(yīng)只做單一用途，避免輸液、抽血等其他用途。每周應(yīng)該定期更換無(wú)菌敷料，若導(dǎo)管出現(xiàn)滲液，翹邊等情況，必須立即更換，保障導(dǎo)管通暢度，以確保后續(xù)治療。

3 討論

本例患者患有膽汁淤積性黃疸和慢加急性肝衰竭，病情危重，因此在治療和護(hù)理方面需要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。筆者總結(jié)分析該例患者的護(hù)理措施認(rèn)為，雖然該例患者成功開(kāi)展了PE治療，但在護(hù)理措施方面仍有待改進(jìn)。該例患者在術(shù)前并未測(cè)得中心靜脈壓，建議應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)量中心靜脈壓，對(duì)上機(jī)前測(cè)得血壓較低的患者常規(guī)靜脈輸入羥乙基淀粉酶、人血白蛋白或同型新鮮冰凍血漿等擴(kuò)容，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肝細(xì)胞再生能力較強(qiáng)，然而自身恢復(fù)需要一定時(shí)間，因此人工肝治療通常維持在3～5次，醫(yī)護(hù)工作人員要保障人工肝治療的連續(xù)性，就必須在治療期間做好護(hù)理和觀察工作。中醫(yī)特色醫(yī)療可以配合人工肝治療，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，因此將中醫(yī)診療方式應(yīng)用于肝臟術(shù)后護(hù)理當(dāng)中，對(duì)加快患者康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在PE治療過(guò)程予以耳穴埋豆有助于緩解焦慮情緒，予以穴位指壓、穴位按摩、穴位貼敷有助于預(yù)防低血壓、過(guò)敏和呃逆。

耳穴埋豆是采用中藥王不留行耔或菜籽等，將其固定于耳穴壓痛點(diǎn)處，從而刺激耳廓上穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和具體臟腑功能，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、防治疾病的一種操作方法[4]。《五十二病方》以及孫思邈的《千金方》中均提及了耳穴的應(yīng)用?，F(xiàn)代研究[5-6]也發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆能有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，亦對(duì)失眠患者有顯著療效，且安全性高，無(wú)不良反應(yīng)。PE治療的患者可在治療前24 h給予耳穴埋豆，根據(jù)心主神明，心血能安神；腎主骨生髓，能補(bǔ)腦安神；神門和皮質(zhì)兩穴位可以調(diào)節(jié)大腦的興奮以及抑制功能等理論，選取身心穴、快活穴、心、皮質(zhì)下、神門、枕、神經(jīng)衰弱區(qū)、神經(jīng)衰弱點(diǎn)、肝、腎等穴位共用，以調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能以平穩(wěn)的心態(tài)接受治療。操作方法如下：?jiǎn)蝹?cè)耳廓常規(guī)清潔，然后將一次性粒針(穴位貼)對(duì)準(zhǔn)耳穴貼壓，貼緊后以拇指和食指進(jìn)行對(duì)壓按揉穴位，手法力度可由輕到重，使患者感到穴位有脹、酸感或微感刺痛及耳廓發(fā)熱即可。每日?qǐng)?jiān)持按壓5次，每次每穴位30 s。

PE治療出現(xiàn)的低血壓多為氣陰兩虛，給予指壓刺激地五會(huì)穴可調(diào)動(dòng)氣機(jī)，氣推動(dòng)陰血行于周身脈道，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體各組織及脈絡(luò)。氣血得充，心血得養(yǎng)，脈運(yùn)暢達(dá)，則諸癥俱消,低血壓亦隨之而趨升至正常。地五會(huì)出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，位于足背外側(cè)部第四、五跖骨間，跖趾關(guān)節(jié)后方，小趾伸肌腱內(nèi)側(cè)緣凹陷處。本穴為足少陽(yáng)之氣與五經(jīng)之氣匯合處，即手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，為人體氣機(jī)升降出入之樞紐。操作如下：以中指端在穴位上，向著穴位深部持續(xù)下壓，使指端在穴位的皮膚水平之下。

穴位按摩早先見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種符合自然療法的綠色護(hù)理方法，通過(guò)按摩穴位可舒經(jīng)活絡(luò)，使人體陰陽(yáng)平衡、氣機(jī)條達(dá)，在緩解過(guò)敏性皮疹的治療中對(duì)過(guò)敏性瘙癢的作用機(jī)制有直接和間接的作用[7]。中醫(yī)認(rèn)為“無(wú)風(fēng)無(wú)濕不作癢”，從“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論中按摩局部經(jīng)驗(yàn)用穴“曲池、血海”。曲池、血海是一組對(duì)穴。曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，活血功能較強(qiáng)，同時(shí)還有通調(diào)大腸腑氣的功能[8]。曲池穴、血海穴配以手少陰心經(jīng)少海穴、手太陽(yáng)小腸經(jīng)的小海穴具有行血、活血、涼血、清心安神、袪濕散風(fēng)等功效。PE治療過(guò)程中易出現(xiàn)過(guò)敏性皮膚瘙癢，因此可予以穴位按摩，袪濕散風(fēng)、清心安神以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。操作方法：血漿置換500 mL時(shí)，選穴血海穴、曲池穴、少海穴、小海穴進(jìn)行穴位按摩，每次按摩5 min，每隔15 min1次。

穴位貼敷是依據(jù)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，選取合適的穴位和藥物進(jìn)行貼敷工作，利用藥物刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)[9-10]。藥物通過(guò)皮膚吸收，可以避免各種藥物對(duì)肝臟的損傷，促進(jìn)藥性發(fā)揮的同時(shí)加快患者肝功能的恢復(fù)。PE治療結(jié)束時(shí)予以患者貼敷內(nèi)關(guān)穴可預(yù)防呃逆的發(fā)生，同時(shí)還能有效避免藥物對(duì)胃腸的刺激。操作方法：術(shù)后取吳茱萸研末加姜汁調(diào)糊，貼敷于患者內(nèi)關(guān)穴，保留4～6 h。