患者自主決定權(quán)保護(hù)之困境與出路

朱芮奕

一、問(wèn)題的提出

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條和第五十六條，雖分別對(duì)醫(yī)療損害糾紛中患者的知情同意權(quán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急救治權(quán)進(jìn)行了規(guī)定，但其也是該法醫(yī)療損害章節(jié)中最受詬病的法條，學(xué)者對(duì)之爭(zhēng)議，特別集中在患者自主決定權(quán)和知情同意權(quán)的主體、內(nèi)容和法律責(zé)任等方面。近年來(lái)出現(xiàn)的“肖志軍案”“榆林產(chǎn)婦案”等熱點(diǎn)事件讓本已脆弱無(wú)比的醫(yī)患關(guān)系再次被推到風(fēng)口浪尖。于2018年10月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》,從醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理兩個(gè)階段作出若干精細(xì)化的規(guī)定，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、保護(hù)患者權(quán)益起到了一定的推進(jìn)作用，也有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律體系的進(jìn)一步完善；其中第十條對(duì)患者的知情同意權(quán)進(jìn)行了重申，且“自主作出決定”這一提法第一次出現(xiàn)在了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中。然而遺憾的是，新條例的頒布由于層級(jí)的限制,其一些語(yǔ)詞的變化雖在一定程度上具有進(jìn)步意義，但更多的卻只是“小打小鬧”?！盎颊叩淖灾鳑Q定權(quán)”究竟如何界定？患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和近親屬三方的利益如何平衡？近年來(lái)令人痛心的典型醫(yī)患糾紛的根源在何處？如何避免悲劇的再度發(fā)生？結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的實(shí)施，筆者擬厘清自主決定權(quán)的地位，理順患者、近親屬和醫(yī)方三方主體之間的關(guān)系。

二、剖析：患者自主決定權(quán)與知情同意權(quán)

患者的自主決定權(quán)濫觴于19世紀(jì)末，其發(fā)展基礎(chǔ)是自主原則，即個(gè)人對(duì)自身的排他的、不受干涉的控制權(quán)；而其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的使用則源于德國(guó)，時(shí)任宰相俾斯麥對(duì)醫(yī)師不顧皇太子的同意就欲切除其患病的咽喉的行為提出了抗議。20世紀(jì)，自主決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域逐漸被廣泛認(rèn)可并得以發(fā)揚(yáng)光大。[1]而縱觀我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)體系的發(fā)展歷程，自主決定權(quán)卻一直被籠罩在知情同意權(quán)的陰影下，從最早涉及患者知情同意權(quán)的《醫(yī)院工作制度》第四十條，到隨后的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》第十一條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條以及《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條等法條，對(duì)患者知情同意權(quán)的表述呈越來(lái)越精細(xì)化，立法者所考慮的情況也更為周到，但其核心關(guān)鍵詞依然停留在“介紹”“告知”“同意”等詞語(yǔ)上；其還有一相似之處，即它們都千篇一律地站在規(guī)制醫(yī)方行為的角度來(lái)對(duì)醫(yī)方應(yīng)盡義務(wù)作出規(guī)定，直到最新實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》首次出現(xiàn)“自主作出決定”這一語(yǔ)詞，但這也只是行政法規(guī)層級(jí)的傾向性改變，在基本法律中自主決定權(quán)依然沒(méi)有被認(rèn)可為一項(xiàng)患者的權(quán)利。

正因?yàn)榱⒎ㄕ唛L(zhǎng)期的視角尚未改變，學(xué)界對(duì)自主決定權(quán)的討論遠(yuǎn)沒(méi)有知情同意權(quán)多，若有涉及也是重點(diǎn)論述知情同意權(quán)，而對(duì)自主決定權(quán)則一帶而過(guò)。筆者認(rèn)為，目前學(xué)界對(duì)自主決定權(quán)的誤區(qū)有以下兩個(gè)方面：

一方面，部分學(xué)者在對(duì)“患者知情同意權(quán)”的概念作界定時(shí)忽視了自主決定權(quán)。學(xué)界對(duì)“知情同意權(quán)”的界定存在以下幾種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者知情同意權(quán)具體表現(xiàn)為患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況的知情、對(duì)病歷資料的知情、對(duì)醫(yī)療方案的知情以及對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)的知情。[2]第二種觀點(diǎn)認(rèn)為患者知情同意權(quán)應(yīng)包括知情權(quán)和同意權(quán)兩方面，前者構(gòu)成后者的前提，是一種患者在知悉相關(guān)醫(yī)療信息后的允諾。[3]這種觀點(diǎn)為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為患者知情同意權(quán)包括了解權(quán)、選擇權(quán)和拒絕權(quán)以及同意權(quán)[4]，即患者在對(duì)其病情以及醫(yī)療措施的整體概況了解的基礎(chǔ)上，還有對(duì)是否醫(yī)療和如何醫(yī)療的選擇權(quán)和同意權(quán)。前兩種觀點(diǎn)完全忽視了自主決定權(quán)的存在：第一種觀點(diǎn)列舉了頗多患者知情的內(nèi)容，卻始終只看到了問(wèn)題的一個(gè)方面；第二種觀點(diǎn)雖看到了同意權(quán)的重要性，但認(rèn)為同意就是允諾，即醫(yī)方作為主動(dòng)方給出醫(yī)療方案、而患者作為被動(dòng)方接受。然而正是由于對(duì)自主決定權(quán)的缺乏重視，才釀成了“榆林產(chǎn)婦案”的悲劇。在該案中自殺的產(chǎn)婦確已對(duì)順產(chǎn)的各項(xiàng)事由知情，對(duì)順產(chǎn)的方案也已由其授權(quán)的丈夫簽字同意，但導(dǎo)致最終悲劇的并不是對(duì)產(chǎn)婦知情同意權(quán)的侵害，而是對(duì)其自主決定權(quán)的侵害。從知情到同意都是相對(duì)于順產(chǎn)這一方案而言的，但產(chǎn)婦自主的意志是剖宮產(chǎn)，從本質(zhì)上說(shuō)，這個(gè)案例中產(chǎn)婦的自主決定權(quán)并未得到保護(hù)。

另一方面，少數(shù)提及自主決定權(quán)和知情同意權(quán)的關(guān)系的學(xué)者，也并未厘清二者的關(guān)系。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，二者同屬于患者人格權(quán)的內(nèi)容，是相互獨(dú)立又有關(guān)聯(lián)的，即知情同意權(quán)建立在患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者知情同意權(quán)的尊重就是其自主權(quán)的體現(xiàn)。[5]第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，二者的區(qū)分體現(xiàn)在患者同意并不等同于患者作出了自主選擇，同意只是外在的表現(xiàn)，而自主決定注重內(nèi)在的真實(shí)意思表示，并不能認(rèn)定只要患者簽字就是自己的內(nèi)心選擇。[6]還有學(xué)者認(rèn)為患者知情同意權(quán)就是患者自主決定權(quán)，是對(duì)自身生命健康權(quán)、身體權(quán)等基本權(quán)利的自主支配及決定，患者對(duì)于自己的身體、未來(lái)的人生以及所追求的價(jià)值等都具有自主決定和選擇的權(quán)利，構(gòu)成了知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)。[7]筆者認(rèn)為，前兩種觀點(diǎn)都表明二者系獨(dú)立的關(guān)系，只是前者更注重二者的聯(lián)系，而后者更注重區(qū)別；第三種觀點(diǎn)在實(shí)質(zhì)上與第一種觀點(diǎn)相似，但卻直接將兩個(gè)概念等同——事實(shí)上，二者應(yīng)當(dāng)是包含與被包含的關(guān)系：一方面，自主決定權(quán)不可等同于知情同意權(quán)。一是從兩種權(quán)利的歷史發(fā)展上看，自主決定權(quán)由自主原則而興起，而知情同意權(quán)則源于美國(guó)Salgo案件；二是從各國(guó)的法律規(guī)定來(lái)看，諸如《美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者權(quán)利章典宣言》等經(jīng)典法案都將自主決定權(quán)單獨(dú)提及。另一方面，自主決定權(quán)很大程度上包括在知情同意權(quán)中，可分出被動(dòng)的自主決定和主動(dòng)的自主決定。治療方案由醫(yī)方提出、患方接受并同意，這是最普遍的自主決定權(quán)，但這種情形體現(xiàn)了一定的被動(dòng)接受性；而另一種情形正如“榆林產(chǎn)婦案”，產(chǎn)婦的自主決定權(quán)則體現(xiàn)為對(duì)其他醫(yī)療方案的選擇權(quán)。美國(guó)審判實(shí)務(wù)中將侵害同意權(quán)的醫(yī)方過(guò)失總結(jié)為三種狀況：根本未取得同意、所實(shí)施的治療程序與患者授權(quán)的程序不同或?qū)嵸|(zhì)上不同，以及所實(shí)施的治療過(guò)程超出了同意的范圍。[8]此處的第二種情形就體現(xiàn)了主動(dòng)的自主決定權(quán)，而對(duì)這種選擇權(quán)的漠視正是造成“榆林產(chǎn)婦案”悲劇的原因。

三、患方與患者：替代同意的困境

（一）我國(guó)同意權(quán)主體之立法流變

與西方個(gè)人主義價(jià)值觀不同的是，中國(guó)傳統(tǒng)文化積淀形成了家國(guó)觀念和家文化，家庭作為社會(huì)的重要組成元素，雖然微小但已成為中國(guó)文化中不可或缺的一部分。在這種情況下，家庭對(duì)個(gè)體的影響滲透于個(gè)體社會(huì)活動(dòng)的各個(gè)方面，其中不涉及到對(duì)醫(yī)療方案的抉擇。法律這種顧及到傳統(tǒng)倫理觀念的制度設(shè)計(jì)，很容易異化為保護(hù)患者自主決定權(quán)的絆腳石。雖然學(xué)界探討知情同意權(quán)時(shí)都會(huì)不由自主地把其主語(yǔ)或主動(dòng)體認(rèn)定為“患者”，即自主決定權(quán)從文義上更毫無(wú)疑問(wèn)是患者的自主行為，但頗具“中國(guó)特色”的卻是，在很長(zhǎng)一段時(shí)間患者并非知情同意權(quán)的主要主體。

第一階段為“家屬獨(dú)大”階段，以原衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》為代表，其中“施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則”部分規(guī)定，手術(shù)實(shí)行前必須由病員家屬或單位簽字同意，此階段完全沒(méi)有“患者”的字眼，完全為家屬或單位替代患者同意。第二階段為“家屬保留簽字權(quán)”階段，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》為代表，其中的第三十三條僅賦予了患者同意的權(quán)利，但最終的簽字權(quán)依然為家屬或關(guān)系人所享有；這一階段似乎為患者的自主決定權(quán)提供了保障，然而當(dāng)遇到患者欲接受治療、家屬卻因?yàn)楦鞣N原因拒不同意簽字時(shí)，患者的利益就會(huì)因這一規(guī)定而受到侵害。此前的“肖志軍案”正是因?yàn)榛颊哒煞蚓芙^在剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書(shū)上簽字，釀成母子雙亡的慘劇。而后由全國(guó)人大常委會(huì)制定的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條卻規(guī)定，醫(yī)方向患者或家屬擇一告知病情即可，也就是說(shuō)醫(yī)方完全可繞開(kāi)患者，從病情的告知、理解到同意患者全然不知情，作為上位法如此規(guī)定實(shí)屬欠妥！第三階段是“家屬參與決定、簽字”階段，體現(xiàn)為《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》。其缺陷仍有二，一是所涵蓋的領(lǐng)域過(guò)于狹窄，只是在胎兒異常情況下患者有同意權(quán)，其他領(lǐng)域依然無(wú)法實(shí)行；二是簽字同意依然無(wú)法擺脫家屬的阻撓，規(guī)定是“夫妻雙方共同選擇”，則定不能避免意見(jiàn)的不一致。之后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》再次回到患者是告知的主體，但至此“書(shū)面同意”或者說(shuō)“簽字權(quán)”依然沒(méi)有新規(guī)定覆蓋，導(dǎo)致《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的影響頗為長(zhǎng)久。第四階段為“患者同意、家屬例外”階段，直到《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，書(shū)面同意權(quán)才回歸到患者本人，只有在不宜向患者說(shuō)明時(shí)家屬才替代同意。然而，這并不能完全解決家屬與患者之間的利益沖突，其立法上的缺陷依然明顯，諸如“不宜向患者說(shuō)明的情形”是什么？過(guò)于粗略的規(guī)定是否會(huì)成為家屬介入的理由？對(duì)于不具有同意能力的患者如何行使同意權(quán)？這些都是立法留下的懸念。

（二）特殊的代理：替代同意應(yīng)受限制

從《醫(yī)院工作制度》開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律發(fā)展的上述四個(gè)階段與近親屬的替代同意息息相關(guān)。從第一階段的完全由家屬代理同意，到現(xiàn)今將家屬的代理范圍縮限；雖然替代同意的范圍在逐漸縮小，但近親屬替代同意卻似乎已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療界的共識(shí)。然而，近親屬的替代同意詬病頗多，依筆者之所見(jiàn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

首先，學(xué)界一直廣泛使用“代理同意”這一概念①，然而近親屬代理行使同意權(quán)能否成其為代理？《民法總則》第一百六十一條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由本人親自實(shí)施的民事法律行為，不得代理。且不論患者自主決定權(quán)是否應(yīng)屬于“由本人親自實(shí)施”，關(guān)鍵在于向醫(yī)方表示同意是一種民事法律行為嗎？筆者不敢茍同。一則，法律行為作為私法自治的工具，旨在維護(hù)表意自由、效果自主，法效意思系法律行為不可或缺的元素。在法律行為中，行為人不僅對(duì)其行為的法律意義具有明確的認(rèn)知，而且還通過(guò)法效意思設(shè)定行為的具體法律效果。[9]然而患者同意的目的并非一種法律效果，雖然最高人民法院將醫(yī)療服務(wù)合同納入民事案由規(guī)定，但患者與醫(yī)方的醫(yī)療合同在接診時(shí)已經(jīng)訂立并生效，行使同意權(quán)是患者的后續(xù)法定權(quán)利。況且為患者治療系醫(yī)方的法定職責(zé)，已經(jīng)不是私法自治的范疇，患者只能被動(dòng)接受治療的效果而不能設(shè)定所謂具體的法律效果。正如學(xué)者所言，醫(yī)療行為的合法性系法定，其法效并非當(dāng)事人意思表示所能夠賦予的。[10]二則，法律行為即為規(guī)范，本身能夠作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)[11]，然而只侵犯患者的知情同意權(quán)能否作為單獨(dú)的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)，學(xué)界對(duì)此爭(zhēng)議頗多。第一種觀點(diǎn)采違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任二元說(shuō)，是否發(fā)生后續(xù)的后果不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)方是否承擔(dān)賠償責(zé)任的判斷依據(jù)，只要是未征得患者同意而實(shí)施的醫(yī)療行為都可以要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任，有損害結(jié)果的情況可以要求承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。[12]第二種觀點(diǎn)采侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為應(yīng)遵循《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，若不屬于醫(yī)療事故的原因所引起的糾紛，就不得依據(jù)醫(yī)療損害賠償處理，即要求對(duì)患者知情同意權(quán)的侵犯必須有損害后果。[13]第三種觀點(diǎn)提出了另一種多元的解決方式，即當(dāng)侵犯患者知情同意權(quán)不能主張人身?yè)p害賠償或精神損害賠償時(shí)，可以適用《侵權(quán)責(zé)任法》第十五條賠禮道歉的方式。[14]無(wú)論如何，目前的通說(shuō)依然傾向于純粹的侵害患者同意權(quán)而沒(méi)有損害并不能得到賠償?shù)挠^點(diǎn)。三則，代理同意權(quán)與一般代理的后果相比風(fēng)險(xiǎn)更大、更具有不可預(yù)知性。一旦患者的近親屬所作出的決定與患者本人的利益產(chǎn)生巨大的沖突，生命將無(wú)可挽回。有學(xué)者提出，患者的代理人代為行使同意權(quán)、決定權(quán)，可以通過(guò)濫用代理權(quán)作為解決措施以實(shí)現(xiàn)救濟(jì)[15]。然而，如果一旦與患者的利益相左就認(rèn)定為濫用代理權(quán)，那么近親屬的代理制度便毫無(wú)存在的意義，因?yàn)橹灰曰颊咦灾鳑Q定為原則、其他情況醫(yī)方直接決定即可；并且，濫用代理權(quán)屬救濟(jì)層面的問(wèn)題，一旦生命已去，再談濫用代理權(quán)對(duì)死者已毫無(wú)意義，事后的懲治不如事前預(yù)防制度的完善。綜上，近親屬的同意在實(shí)質(zhì)上不能成其為代理，充其量是一種“代替的同意（substituted consent）”。

另外，研習(xí)比較法之相關(guān)國(guó)家及地區(qū)的做法，近親屬替代同意均被限制在特殊的情形下，并配以嚴(yán)格的程序或配套制度加以規(guī)制。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)相關(guān)規(guī)定雖然將法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人都納入同意和簽署同意書(shū)的范圍，但其學(xué)理上的通說(shuō)認(rèn)為，只有發(fā)生患者喪失意識(shí)、昏迷不醒無(wú)法親自表達(dá)意愿時(shí)始得代行同意。[16]韓國(guó)的法律則規(guī)定只有在緊急救治等特殊情況下，否則第三方不得代理行使患者的同意權(quán)；韓國(guó)大法院在判例中也認(rèn)為，即使是緊急情況但沒(méi)有其他情形時(shí)，醫(yī)師仍需要向患者本人說(shuō)明和手術(shù)相關(guān)的用藥、風(fēng)險(xiǎn)、方案等一切內(nèi)容供患者選擇以及獨(dú)立行使同意權(quán)。[17]而對(duì)于英美法系國(guó)家及地區(qū)，患者的同意權(quán)被替代行使只局限于患者本人沒(méi)有同意能力時(shí)，并且還有兩個(gè)條件的限制，一是患者在事前具有同意能力時(shí)沒(méi)有設(shè)立事先醫(yī)療指令，二是他也沒(méi)有簽署醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)指定某一代理人替代他行使同意權(quán)。符合這兩個(gè)限制條件且無(wú)決定能力時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)監(jiān)護(hù)權(quán)或家事同意權(quán)的法律實(shí)施代理，但這種法律也對(duì)代理權(quán)的人員范圍及順位、代理權(quán)的范圍、提起代理的程序、法院在其中的作用等都作了精細(xì)化的規(guī)定。[18]

四、重構(gòu)：我國(guó)患者替代同意制度的多維構(gòu)建

（一）未成年人患者的替代同意

對(duì)于未成年人患者的知情同意權(quán)的行使，學(xué)界目前存在頗大的爭(zhēng)議。第一種觀點(diǎn)采識(shí)別能力說(shuō)，未成年人并非完全不能行使同意權(quán)，關(guān)鍵在于他的精神狀況和理解能力，若他神志清醒、對(duì)同意的內(nèi)容足以理解，那么就不用他人代理行使同意權(quán)。[19]第二種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采民事行為能力說(shuō)，當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)也屬于“不宜向患者說(shuō)明”的情況[20]，即此時(shí)只有監(jiān)護(hù)人能夠替代不完全民事行為人做決定。第三種觀點(diǎn)持兼采說(shuō)，即患者是否具有同意能力取決于兩個(gè)要素，一是必須具有完全民事行為能力，二是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所告知內(nèi)容能夠合理地理解和判斷。[21]筆者贊同第一種觀點(diǎn)，即并不是所有的未成年人都缺乏同意的能力，理由如下：第一，從體系解釋的角度來(lái)說(shuō)，《民法總則》將限制民事行為能力人的年齡標(biāo)準(zhǔn)由10歲降到了8歲，這是在總結(jié)社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)后立法者的價(jià)值取向，也與當(dāng)今時(shí)代未成年人智力狀況和理解能力的發(fā)展進(jìn)步相契合。第二，這也是符合比較法趨勢(shì)的觀點(diǎn)。如美國(guó)多數(shù)州均規(guī)定，14周歲以上的具備理解治療方案能力青少年，有權(quán)不經(jīng)過(guò)其父母的同意而同意接受治療。[22]第三，這也是符合日常實(shí)踐所需的做法。隨著我國(guó)教育水平的發(fā)展，學(xué)校和教育機(jī)構(gòu)的配套措施日益齊全，不少中學(xué)、大學(xué)都配備了相應(yīng)的校醫(yī)院，解決學(xué)生日常患病治療的需求。對(duì)于頭疼腦熱等小病而言，若每次學(xué)生就診都要求其監(jiān)護(hù)人必須同意，不僅會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間精力和醫(yī)療成本，也不利于學(xué)生自理能力的培養(yǎng)，對(duì)其未來(lái)的成長(zhǎng)不利。這也是校醫(yī)院一般只配備于中學(xué)以上教育層次的學(xué)校的原因，這與未成年人的成長(zhǎng)狀況、獨(dú)立程度以及理解能力都一脈相承。但同時(shí)也需明確的是，這種自主決定權(quán)當(dāng)然有前提條件，即仍然要以未成年人能足以理解診療方案的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、周期等各項(xiàng)因素為前提，如遇學(xué)生患有重病、需特殊檢查或?qū)W校醫(yī)院難以確診需要轉(zhuǎn)院治療等情形，仍需校方第一時(shí)間通知監(jiān)護(hù)人，而不能由未成年人自主決定。

（二）成年患者的替代同意

1.特殊范圍的成年患者。

成年患者是除未成年人患者之外的所有患者，占醫(yī)療糾紛主體的大部分。但在成年患者中也包括一部分不具有同意能力的患者，典型的有兩類：一是具有精神缺陷的限制民事行為能力人，如不能辨別自己行為的精神病人，二是因過(guò)于年邁而神志不清的老年人。對(duì)于第一類特殊群體，可類推未成年人患者替代同意的“識(shí)別能力說(shuō)”，并與監(jiān)護(hù)制度相掛鉤。此時(shí)也需注意，如間歇性的精神病人在未喪失識(shí)別能力時(shí)，應(yīng)維護(hù)其自主的決定權(quán)。而就第二類群體，可與《民法總則》的成年監(jiān)護(hù)制度相掛鉤，同時(shí)借鑒美國(guó)的做法，輔之以事先醫(yī)療指令制度②?！睹穹倓t》第三十三條規(guī)定，具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織事先協(xié)商，以書(shū)面形式確定自己的監(jiān)護(hù)人，而成年監(jiān)護(hù)的法律效果自其喪失或部分喪失民事行為能力時(shí)生效。筆者認(rèn)為，對(duì)于事先醫(yī)療指令效力的認(rèn)定，可以借鑒我國(guó)《繼承法》對(duì)遺囑效力的規(guī)定，符合形式要件和實(shí)質(zhì)要件。同時(shí)筆者認(rèn)為，若事先醫(yī)療指令表達(dá)的醫(yī)療意愿過(guò)于模糊、以致于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員無(wú)法辨別的，也不應(yīng)當(dāng)承認(rèn)其效力。就適用的順位而言，當(dāng)事人指定監(jiān)護(hù)人的時(shí)間或許遠(yuǎn)早于立下事先醫(yī)療指令的時(shí)間，但這并不妨礙事先醫(yī)療指令優(yōu)先于成年監(jiān)護(hù)制度，當(dāng)不存在事先醫(yī)療指令時(shí)，就與前一種情形相似，轉(zhuǎn)化為監(jiān)護(hù)制度，只是二者在監(jiān)護(hù)的類型上有所區(qū)分。

2.一般的成年患者。

一般的成年患者是具備對(duì)醫(yī)療方案理解能力的，從理論上來(lái)說(shuō)應(yīng)當(dāng)是實(shí)現(xiàn)自主決定權(quán)的主要主體。然而“榆林產(chǎn)婦案”等一系列痛心事件的發(fā)生使我們意識(shí)到，一般的成年患者自主決定權(quán)受到侵害的概率也很高，而導(dǎo)致侵害發(fā)生的原因一般都是近親屬的替代同意和患者利益產(chǎn)生沖突。筆者認(rèn)為，這種沖突在一般成年患者身上主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：一是事先未征求患者意愿、待緊急情況發(fā)生后不得不由家屬替代決定；二是以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條“不宜向患者說(shuō)明的情形”為由繞開(kāi)患者，由家屬替代決定，結(jié)果造成決定結(jié)果與患者的利益存在沖突。

筆者認(rèn)為，維護(hù)一般成年患者的自主決定權(quán)可采如下建議：第一，明確自主決定權(quán)的主體為患者本人，貫徹《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的本人同意制度?！坝芰之a(chǎn)婦案”中，醫(yī)方就是因?yàn)閳?jiān)持《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的家屬簽字權(quán)，在產(chǎn)婦馬某下跪要求剖宮產(chǎn)兩次后仍忽視患者本人的自主決定權(quán)。因此，未來(lái)醫(yī)方應(yīng)明確患者為知情同意主體、家屬同意為例外的原則?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十條也再次申明了此原則。第二，完善事先的授權(quán)委托制度。我國(guó)原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條第一款規(guī)定了原則上由患者本人簽署知情同意書(shū)，但當(dāng)患者無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)由其授權(quán)的人簽字，這是授權(quán)委托制度在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的直接體現(xiàn)。然而，目前的授權(quán)委托流于形式且受到的限制過(guò)小?！坝芰之a(chǎn)婦案”中，雖然產(chǎn)婦已授權(quán)其丈夫替代決定，但授權(quán)的結(jié)果反而與自身利益相沖突。在美國(guó)，準(zhǔn)備醫(yī)療委托書(shū)時(shí)應(yīng)要求患者與代理人在任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之前討論本人的醫(yī)療愿望，包括接受治療和拒絕治療的意愿[23]，也就是說(shuō)患者的授權(quán)并非將自己的人格利益直接讓與給他人決定，而這種授權(quán)只是將本人意愿在事后向外界表達(dá)的媒介而已，而非像目前的授權(quán)委托制度，患者一旦陷入不可決定的境地就完全將自己的生命健康權(quán)交由他人決定，這實(shí)屬不合理。法律設(shè)置人格權(quán)之目的，不在于主體如何積極地對(duì)其人格利益進(jìn)行支配利用，而在于怎樣消極地保護(hù)作為有尊嚴(yán)之主體所應(yīng)具備的要素不受無(wú)理剝奪與侵害。[24]因此，筆者認(rèn)為授權(quán)委托制度應(yīng)配以事先告知制度，即對(duì)于那些事先并不存在緊急情況、尚有理解能力和識(shí)別能力的患者，醫(yī)方應(yīng)告知其即將接受的治療（如重大手術(shù)）會(huì)出現(xiàn)的若干風(fēng)險(xiǎn)并事先為患者予以選擇，如剖宮產(chǎn)“保大人還是保小孩”的問(wèn)題，就應(yīng)當(dāng)事先征求產(chǎn)婦本人的意見(jiàn)，而不應(yīng)將本可以自主決定的事項(xiàng)人為轉(zhuǎn)化為家屬的替代同意。然而，這里涉及到兩個(gè)問(wèn)題，一是并非所有的風(fēng)險(xiǎn)都是預(yù)知的，當(dāng)患者陷入不能自主決定的時(shí)候依然會(huì)遇到突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的“不宜向患者說(shuō)明的情形”，即保護(hù)性醫(yī)療措施。就這兩個(gè)問(wèn)題而言，依筆者之所見(jiàn)，都可以運(yùn)用比較法上“理性患者”的標(biāo)準(zhǔn)。詳言之，事先告知的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)建立在醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)上，對(duì)各類疾病分門(mén)別類總結(jié)常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)方在治療前分發(fā)給患者并與其溝通、征求其意愿；對(duì)于那些無(wú)法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)也可做粗略性地交流，了解患者的意向。例如對(duì)于末期患者，國(guó)外普遍認(rèn)可拒絕治療的權(quán)利。德國(guó)1986年《臨終協(xié)助議案》認(rèn)為不強(qiáng)制末期患者接受延命治療就是對(duì)其幸福和人性尊嚴(yán)的尊重，因?yàn)闆](méi)有任何醫(yī)師和其他人可決定末期患者的生命是否還有價(jià)值[25]。而對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明的情形”也應(yīng)當(dāng)結(jié)合以往的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，以及具體患者的精神狀況和承受能力而定。對(duì)于事先告知風(fēng)險(xiǎn)之外的、不宜告知的情形時(shí)，決定權(quán)又回到了近親屬的掌控之中。此時(shí)為了限制近親屬作出對(duì)患者不利的決定，應(yīng)引入“最佳利益”原則，這項(xiàng)源于家庭法的子女利益最佳的原則，意指他人為患者做的決定應(yīng)與患者如果具有同意能力欲作出的決定一致。[26]應(yīng)考慮患者的愿望和情感、偏好、信仰和價(jià)值觀等各種因素。[27]即使不是搶救生命垂危的患者，當(dāng)患者家屬替代做出的拒絕決定與患者的最佳健康利益相沖突，有可能造成患者健康嚴(yán)重受損甚至有生命危險(xiǎn)的后果，經(jīng)充分告知后仍堅(jiān)持拒絕治療時(shí)，“醫(yī)生的合理選擇只能是從尊重和維護(hù)患者更根本的權(quán)利（生命健康權(quán)）出發(fā)，以更為根本的臨床倫理原則（不傷害患者并且對(duì)患者最有利）去化解生命健康權(quán)與知情同意權(quán)的沖突。[28]

3.緊急狀況下的替代同意。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不能取得近親屬意見(jiàn)時(shí)享有緊急救治權(quán)，從法條的文義上該條意指緊急突發(fā)情況下患者失去同意能力而近親屬又不在身邊的情形。然而，當(dāng)緊急狀況下近親屬在身邊但卻做出了與患者利益相反的決定時(shí)，患者的利益如何保障？筆者認(rèn)為可以考慮將緊急救治的情形予以擴(kuò)大解釋的方法，否則將會(huì)出現(xiàn)邏輯上無(wú)法理順的情況。近親屬不在場(chǎng)、無(wú)人替患者作出決定時(shí)患者可以因醫(yī)方行使緊急救治權(quán)獲救，一旦有近親屬在場(chǎng)作出決定反而可能因近親屬的拒絕治療而造成對(duì)生命健康權(quán)的侵害，實(shí)屬對(duì)人格利益的保護(hù)不周。最高人民法院的觀點(diǎn)認(rèn)為，不能取得患者近親屬的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)被解釋為以下幾種情形：其一，近親屬不明；其二，不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬；其三，近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)；其四，近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)；其五，近親屬與本人意見(jiàn)不一致。當(dāng)近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)獨(dú)立對(duì)患者的病情作出判斷，并以最有利于患者的方式進(jìn)行救治。[29]因此，當(dāng)近親屬的意見(jiàn)重大且明顯違反患者利益的時(shí)候，不應(yīng)給予患者近親屬過(guò)高的決定權(quán)，如何采取緊急措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)享有自由裁量權(quán)。但同時(shí)需考量的是，一旦擴(kuò)大了緊急救治權(quán)的范圍，也意味著醫(yī)方的自由裁量權(quán)擴(kuò)張。然而，縱使醫(yī)方行使緊急救治權(quán)，其實(shí)施的也是職務(wù)行為，一旦因?yàn)榫戎尾划?dāng)造成患者傷亡，便會(huì)釀成醫(yī)療事故。在這種情況下，醫(yī)方往往為了避免自身的風(fēng)險(xiǎn)而聽(tīng)之任之，寧愿依照近親屬的決定放棄治療，最典型的就如“肖志軍案”中醫(yī)方明明知曉不進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦李麗云將面臨生命危險(xiǎn)，但丈夫肖志軍拒不簽字，醫(yī)方也無(wú)奈放棄治療。因此筆者建議，醫(yī)方的緊急治療權(quán)應(yīng)真正成為醫(yī)者救死扶傷的權(quán)利，而并非醫(yī)方左右權(quán)衡利弊的枷鎖，唯有這樣，遇緊急情形時(shí)醫(yī)方才可放下顧慮迅速依據(jù)專業(yè)知識(shí)分析病情，迅速設(shè)計(jì)出最有利于患者的治療方案展開(kāi)搶救。在具體制度設(shè)計(jì)上，在醫(yī)方遵守法定程序、沒(méi)有重大明顯過(guò)錯(cuò)的情況下，患方不能以其不同意為由要求醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)法律責(zé)任。[30]從舉重以明輕的角度，司法實(shí)踐中的典型案例中，法院觀點(diǎn)認(rèn)為事先未告知、但手術(shù)中突發(fā)緊急情況醫(yī)方擅自切除器官的，醫(yī)方并無(wú)過(guò)錯(cuò)，只需承擔(dān)精神撫慰金[31]，那么對(duì)于完全屬于緊急狀況、沒(méi)有任何預(yù)留時(shí)間告知、溝通的情形，就更應(yīng)容忍醫(yī)方的自由裁量權(quán)。

此外，患者同意權(quán)的替代行使主體的順位應(yīng)如何，對(duì)此，立法上也存在空白。不少學(xué)者認(rèn)為可參照《繼承法》的規(guī)定，也即第一順位為配偶、子女、父母，第二順位為兄弟姐妹、祖父母和外祖父母。[32]但筆者不敢茍同，這種順位的排列至少存在兩大缺陷，一是過(guò)分注重從客觀方面劃分而忽視了患者自己的意愿，之所以參照《繼承法》的順位是因?yàn)榛颊叩纳罓可婧罄m(xù)的財(cái)產(chǎn)繼承，而第一順位的繼承人毫無(wú)疑問(wèn)是最大的利害關(guān)系人。正因?yàn)槭沁@樣，才應(yīng)避免某些近親屬為奪取遺產(chǎn)，故意利用這樣的順位做出對(duì)患者不利的決定。二是與現(xiàn)實(shí)情況脫節(jié)，在發(fā)生車禍等緊急情況下，患者往往被肇事者送往醫(yī)院而近親屬毫不知情，在正常的手術(shù)情形下第一順位的近親屬也可能因路途遙遠(yuǎn)、通訊不暢等原因不在身邊。因此，結(jié)合本文的論證，筆者認(rèn)為替代同意的順位應(yīng)做如下設(shè)計(jì)：首先，當(dāng)患者在事先醫(yī)療指令或授權(quán)委托書(shū)中指明了替代同意人的，應(yīng)從其授權(quán)；第二，對(duì)于未成年人和成年監(jiān)護(hù)患者，應(yīng)適用監(jiān)護(hù)人的規(guī)定；第三，在緊急情形下，考慮到時(shí)間需求，排序應(yīng)以最先到達(dá)醫(yī)院或最先取得聯(lián)系的近親屬為準(zhǔn)；最后，其他情形下應(yīng)以近親屬中的多數(shù)意見(jiàn)為準(zhǔn)。

注釋

①有不少學(xué)者專文探討這個(gè)問(wèn)題，如徐靜香，張靜.患者知情同意權(quán)代理[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2015(1):27-31；袁雪，李娜.患者知情同意權(quán)代理行使的法律思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013(1A):63-64；張曉隆.代理行使知情同意權(quán)的難點(diǎn)探究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(2)：153-154。

②又稱“生前預(yù)立醫(yī)囑”，該制度最早法制化的國(guó)家為美國(guó)的《自然死法案》，意指有遺囑能力的病患在意識(shí)清楚或健康時(shí)，以生前遺囑或預(yù)立指示或預(yù)立醫(yī)療代理人的方式表明生命末期所愿接受之醫(yī)療方式的權(quán)利。見(jiàn)黃丁全.醫(yī)療、法律與生命倫理（上）[M].北京：法律出版社,2015:450-451。