1601例醫(yī)療投訴的回顧性分析及其對策*
——以成都市某三甲醫(yī)院的管理實踐為例

冉隆耀 衡敬之 賈繼梅 劉敏

近年來，醫(yī)療投訴在全國范圍內(nèi)頻發(fā)，且逐漸呈現(xiàn)出投訴主體多樣化、投訴成因復雜化和投訴影響擴大化的特點。每一次醫(yī)患矛盾的激化，不僅給患者及其家屬（以下簡稱“患方”）帶來了巨大的精神痛苦，也給醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟和名譽造成了不小的損失。鑒此，為保障各方的利益，亟需構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；而妥善處理醫(yī)療投訴以有效規(guī)避醫(yī)療糾紛，則已成為了緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的利器之一。筆者通過對成都市某三甲醫(yī)院2006-2018年發(fā)生的醫(yī)療投訴案例的分析，試圖找出在處理醫(yī)療投訴中所存在的問題，并針對這些問題提出解決對策，以期提升醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)和有效溝通能力、強化醫(yī)護人員的醫(yī)療風險防范意識，從而有效防范和減少醫(yī)療糾紛、促進醫(yī)患關(guān)系健康和諧發(fā)展。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源

資料全部來自成都市某三甲醫(yī)院醫(yī)療投訴管理部門檔案中所收錄的有關(guān)醫(yī)療投訴的資料，包括投訴發(fā)生時間、投訴例數(shù)、被投訴科室、投訴內(nèi)容和投訴原因等，統(tǒng)計時間為2006.1.1-2018.12.31。

（二）研究方法

針對患者所投訴的內(nèi)容，先用數(shù)據(jù)庫軟件Excel（2010版）進行回顧性分析，再通過結(jié)構(gòu)相對數(shù)從被投訴科室的分布、投訴原因等維度進行分類統(tǒng)計分析。

二、研究結(jié)果與簡要分析

（一）2006-2018年患者投訴率總體上呈逐年下降趨勢

2006-2018年，該醫(yī)院投訴總量共計1601例，投訴平均發(fā)生率為3.58/10萬。從投訴數(shù)量占年就診總量的比例分析來看，雖然2015、2016和2017年投訴發(fā)生率較2014年有小幅上升，但總體而言，2006-2018年該醫(yī)院投訴發(fā)生率呈逐年下降趨勢

（詳見圖1）。

圖1 2006-2018年每年醫(yī)療投訴發(fā)生率構(gòu)成比

如圖1所示，2006-2018年這十余年間，該醫(yī)院的投訴發(fā)生率在整體上呈下降趨勢，這與國家法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度的不斷完善有著密切的聯(lián)系。從醫(yī)院管理來看，為了維護醫(yī)療機構(gòu)的正常秩序、提升醫(yī)療投訴處理質(zhì)效和保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，一方面，在2005年，該醫(yī)院正式成立了專門負責醫(yī)療安全管理及投訴管理的部門，并配備了醫(yī)學、法律、臨床和管理等專業(yè)的人員從事具體工作，這使得醫(yī)院的醫(yī)療安全管理及投訴處理更加規(guī)范，也在客觀上加強了全院醫(yī)療投訴的警示教育和培訓工作；另一方面，在2008年，該醫(yī)院建立了系統(tǒng)的醫(yī)療不良事件管理制度等制度，鼓勵醫(yī)務人員積極主動報告醫(yī)療不良事件，防范于未然，這在一定程度上起到了提升醫(yī)療安全水平和降低醫(yī)療投訴率的作用。

（二）2006-2018年每年被投訴科室分布情況及投訴集中于外科性科室

2006-2018年，每一年被投訴的科室都主要集中在外科性科室，總數(shù)達854例，占總投訴例數(shù)的比例為53.34%；排在第二是內(nèi)科性科室，總數(shù)為487例，占比30.42%。可見，外科性科室為醫(yī)療投訴高發(fā)科室，應特別予以關(guān)注（詳見圖2）。

圖2 2006-2018年被投訴科室分布情況

如圖2所示，外科性科室所涉及的醫(yī)療投訴最多。其原因主要在于：一方面，外科技術(shù)要求高、風險大，且病種繁多、病情復雜，意外發(fā)生的幾率相對較高；[1]另一方面，很多疾病目前仍舊難以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而患方對于愈后的理解與目前醫(yī)學的真正水平存在較大偏差，這極易引發(fā)醫(yī)療投訴；此外，外科治療本身對機體具有損傷性，一旦發(fā)生醫(yī)療意外，患方就易將醫(yī)療意外所導致的不利結(jié)果與醫(yī)療行為進行簡單關(guān)聯(lián)，將其原因歸結(jié)到相關(guān)的醫(yī)務人員，從而進行投訴。[2]而與外科性科室不同，醫(yī)技科室一般不直接對患者進行診療，內(nèi)科性科室的患者病情波動相對較小，因此，這兩個科室所涉及的醫(yī)療投訴率并不高。

（三）2006-2018年醫(yī)療投訴原因之構(gòu)成

2006-2018年，每一年度醫(yī)療投訴的主要原因，都集中在醫(yī)患間缺乏有效溝通以及醫(yī)務人員對患者的關(guān)心不夠（詳見圖3）。

圖3 2006-2017年每年度醫(yī)療投訴成因構(gòu)成比

（四）醫(yī)療投訴的普遍原因多為醫(yī)患之間缺乏有效溝通

如圖3所示，醫(yī)患之間缺乏有效溝通、醫(yī)務人員對患者的關(guān)心不夠和診療技術(shù)存在不足是引發(fā)投訴的主要原因。具體而言，患者到醫(yī)院就診，一般要經(jīng)歷辦卡、掛號、候診、化驗或檢查、繳費、取藥和候床入院等多個環(huán)節(jié)，如果患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)掛錯號、開錯醫(yī)囑、重復繳費退費、不能及時取藥和取報告、報銷不了醫(yī)保，甚至延誤了就診等情況時，患者可能就會因為抱怨而進行投訴。[3]而且，患者來院就診往往帶著較高的期望值,如果最后耗費了大量的時間和精力還未能體驗到高品質(zhì)的醫(yī)療服務，那么患者就可能因觀念與現(xiàn)實的落差而進行投訴。[4]此外，如果醫(yī)院的環(huán)境設施存在局限、分布復雜或分區(qū)布局不合理等情況，當患者走進醫(yī)院辨不清方向、找不到目的地而導診、咨詢服務又不到位時，患者就可能因惱怒而進行投訴。

三、基于現(xiàn)有醫(yī)院管理制度的醫(yī)療投訴處理改進對策

（一）建立完善的醫(yī)療安全教育培訓體系，以提升醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理者的工作重點，醫(yī)療安全意識也應當成為一線醫(yī)務工作者的基本意識，因此醫(yī)療安全教育應當融入從醫(yī)學生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才培養(yǎng)的各個階段。[5]

一要全面優(yōu)化培訓對象、培訓內(nèi)容及培訓方式：

在醫(yī)療安全教育培訓體系中，應充分考慮各層級、各類別醫(yī)務人員的需求，每年的具體方案可由醫(yī)院人力資源部統(tǒng)籌，由各科室根據(jù)自身實際制定相關(guān)培訓計劃，并由相應職能部門負責監(jiān)督與考核。

在培訓對象上，不僅應包含各級醫(yī)師、護士、藥師、技師、實習人員、進修人員、新進職工、工勤人員及醫(yī)療質(zhì)量安全管理者等，還應延伸至在校醫(yī)學生。

在培訓內(nèi)容上，應注重加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)教育，提升醫(yī)務人員法律意識；應專門開設醫(yī)學人文類課程，圍繞牢固樹立以患者為中心的服務理念，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提升醫(yī)務人員的醫(yī)學人文關(guān)懷素養(yǎng)及醫(yī)患溝通能力；應對高年資及負責科室管理的醫(yī)務人員應進行專門的管理相關(guān)知識培訓，以提升其綜合素質(zhì)和能力。[6]

在培訓形式上，要將理論與實踐相結(jié)合，壓縮傳統(tǒng)的理論教授培訓時長，采用探究式、小班化、標準化病人（SP）等教學形式和教學方法；注重各級各類醫(yī)務人員新上崗前的職能部門輪訓；對醫(yī)療投訴高發(fā)的科室和個人，可以進行定制化的專門培訓。

二要重點提升醫(yī)務人員臨床技能和醫(yī)患溝通能力：

一方面，要不斷完善“三基三嚴”培訓和繼續(xù)教育，鼓勵醫(yī)務人員不斷鉆研學習、提升自己的業(yè)務水平；[7]另一方面，對于新進學員，帶教老師應當嚴格考核，要有計劃、多樣化和多層次地對新進學員進行業(yè)務培訓，幫助其打下扎實的基本功。要以臨床技能中心為平臺，通過大量的模擬實踐訓練，不斷提升醫(yī)務人員的臨床技能。[8]

另外，應進一步完善人才激勵機制。針對不同崗位的人員可以設立多個專項基金，鼓勵各個層級的醫(yī)務工作者投身科研創(chuàng)新，開展新項目和發(fā)展新技術(shù)，以不斷提升醫(yī)務工作者提高自身業(yè)務素質(zhì)的自覺性。

對于加強醫(yī)患溝通技巧教育，可以通過專題講座、角色演練和經(jīng)驗交流等方式進行，并將其納入醫(yī)院日常管理體系。強化醫(yī)患溝通意識，不僅僅是要針對進修學員等重點人群進行，更應該動員全院全員參加培訓，以加強醫(yī)務工作者對醫(yī)患溝通的重視度。[9]還要完善醫(yī)務工作者考核評價指標體系，將醫(yī)患溝通納入考核指標。最終，要盡可能讓每一位醫(yī)務工作者都能夠主動、熱情、誠懇而有耐心地為患者服務。

（二）強化對內(nèi)醫(yī)療質(zhì)控與對外服務優(yōu)化的結(jié)合，以提升服務質(zhì)效

1.嚴格規(guī)范醫(yī)務工作者的執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)療行為必須具有合規(guī)性，即應當符合診療規(guī)范和醫(yī)療原則。首先，要保證依法依規(guī)行醫(yī)。要強化診療技術(shù)準入和授權(quán)管理，保障各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到切實執(zhí)行；要嚴格審查從醫(yī)人員的資質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，嚴懲不怠。[10]其次，要充分利用衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺進行監(jiān)督。要從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療人員和醫(yī)療行為三個方面，運用標值監(jiān)控、離群監(jiān)控、趨勢監(jiān)控和風險監(jiān)控四種手段，對省級、市級、縣級、機構(gòu)、科室和人員六個層級，進行資源配置、服務項目、服務狀況、依法執(zhí)業(yè)、合理醫(yī)療、服務能力、執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)狀況等八個維度共計26個指標的行業(yè)監(jiān)管。再次，引入第三方評價以克服醫(yī)療行業(yè)自我裁判的弊端。要引入社會評價體系，通過對門診患者、住院患者和出院患者等就診主體進行全覆蓋的“患者滿意度調(diào)查”，以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為和醫(yī)院管理中存在的問題，最終促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。

2.逐步改善患者就醫(yī)全過程的體驗感。

通過改善患者就醫(yī)體驗，可有效減少程序性沖突，這項工作主要可以從以下幾個方面入手：第一，完善院內(nèi)標識導引系統(tǒng)，按系統(tǒng)疾病調(diào)整門診診間布局，例如聯(lián)系緊密科室毗鄰或檢查區(qū)域與診間毗鄰。第二，建立多渠道預約診療體系，例如開通網(wǎng)站、微信、APP、銀行、電話和自助機等12種預約通道。第三，分層分類設診，例如開設便民門診、通科門診、普通門診、專家門診和多科聯(lián)合門診等。第四，建設各類多功能自助服務設備及開發(fā)APP軟件，實現(xiàn)辦卡、掛號、繳費、導診、取檢查結(jié)果和候床等活動的自助化。第五，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境及便捷的就醫(yī)流程，并持續(xù)優(yōu)化。

3.強化高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

醫(yī)療安全的核心是醫(yī)療質(zhì)量，對其應加強日常的監(jiān)督與管理。要結(jié)合醫(yī)院實際，因科制宜，細化、完善各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量控制考核體系；各科室應選拔高年資的醫(yī)務人員為本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院感染防控兼職管理人員，協(xié)助職能部門開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理；要建立上下聯(lián)動的溝通機制，便于及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，保障各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行到位。

如前所述，外科性科室是醫(yī)療投訴高發(fā)科室，而外科性科室的醫(yī)療風險又主要集中于圍手術(shù)期。因此，加強圍術(shù)期醫(yī)療安全管理是有效預防醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵措施，要將圍術(shù)期的安全管理貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全過程。對此，一是要成立醫(yī)院-職能部門-臨床醫(yī)技科室或醫(yī)療小組三級圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控組織，由院級組織主要負責圍術(shù)期安全管理規(guī)章制度的制定，由職能部門主要負責日常的監(jiān)督管理，由科室或醫(yī)療小組嚴格執(zhí)行質(zhì)量規(guī)范。二是對重點人群、重點環(huán)節(jié)加強節(jié)點控制，術(shù)前重視術(shù)前討論、手術(shù)風險評估和醫(yī)患溝通等環(huán)節(jié)，術(shù)中重視手術(shù)安全核查和術(shù)式變更告知等環(huán)節(jié)，術(shù)后重視并發(fā)癥的預防處理和麻醉術(shù)后訪察等環(huán)節(jié)。三是建立圍術(shù)期手術(shù)監(jiān)控預警平臺，實現(xiàn)線上線下雙重監(jiān)管，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)發(fā)生率和無菌切口術(shù)后感染率等重點指標進行監(jiān)測。四是建立根源追溯和后續(xù)處理反饋機制，通過內(nèi)部信息平臺發(fā)布圍術(shù)期安全質(zhì)量報告，對針對性問題的整改進行反饋追蹤。[11]

4.開展“特殊”病例的醫(yī)患溝通項目管理。

自2017年開展的“特殊”病例醫(yī)患溝通項目管理是該院的特色?！疤厥狻辈±荷婕耙呻y復雜的高風險診療技術(shù)病例，例如實施特大手術(shù)等；患者身份或家庭關(guān)系特殊的病例，例如患者近親屬較多、意見不統(tǒng)一等；患方依從性不好的病例，例如患方對醫(yī)務人員不信任，在醫(yī)療活動開展過程中有對醫(yī)務人員錄音錄像、拒絕簽署相應醫(yī)療文書的行為；患方期望值特別高，但患者整體預后不好的病例；患者有自殺和傷人的高風險的病例；醫(yī)患溝通中語言溝通存在障礙的病例；有醫(yī)患糾紛隱患的其他情況的病例。

出現(xiàn)了上述特殊病例后，院方的職能部門會組織高年資的主治醫(yī)師在實施關(guān)鍵治療前親自與患方進行溝通。溝通在具備錄音錄像的談話間進行，醫(yī)患雙方對此都很重視；同時，職能部門對醫(yī)療行為的合法性也進行了審查，特別是檢查了病歷的質(zhì)量，在必要時還能協(xié)調(diào)調(diào)用急需的醫(yī)療資源。實踐證明，這種溝通項目關(guān)注患者的治療效果，溝通充分，實施效果良好。

5.鼓勵患者參與醫(yī)療安全協(xié)同管理。

“患者參與醫(yī)療安全”或“患者參與患者安全”（patients for patient safety，PFPS）這一理念最早源自WHO（世界衛(wèi)生組織）于2006年3月發(fā)布的《患者參與患者安全倫敦宣言》，是指患者在就醫(yī)或住院期間通過參與醫(yī)療活動協(xié)助醫(yī)務工作者提升醫(yī)療質(zhì)量安全。[12]

一方面，加強患者醫(yī)療健康知識普及，減少信息不對稱。院方通過新媒體或網(wǎng)站等平臺持續(xù)推送各類科普文章、圖片和視頻，用通俗易懂的語言對一些醫(yī)療健康知識進行全民科普。各個醫(yī)學?？凭捅緦？苾?nèi)常見疾病的發(fā)病機制、診斷、治療、護理、康復和隨訪等方面做好健康指導。這些做法會使醫(yī)患雙方有更多的對等信息，醫(yī)患之間的溝通、協(xié)作也將更為順暢。

另一方面，結(jié)合患者安全目標的要求，以患者為醫(yī)療服務工作的中心，制定患者參與患者安全標準化管理方案。將“患者參與患者安全”納入醫(yī)院安全評價體系，并制定詳細、規(guī)范和統(tǒng)一的實施指南或評價標準，[13]能增強醫(yī)師鼓勵患者參與醫(yī)療安全的積極性。

（三）系統(tǒng)改進醫(yī)療不良事件內(nèi)部管理制度，以防范于未然

醫(yī)療不良事件管理制度主要圍繞診療活動開展，針對潛在醫(yī)療風險和隱患事件進行識別、評估和防控，是有效的監(jiān)測、預警醫(yī)療安全的醫(yī)院管理制度。

1.確立醫(yī)療不良事件管理的基本原則。

醫(yī)療不良事件的管理必須始終堅持“及時預警、積極報告、提前介入和妥善處理”的原則，以非懲罰性為主、反查漏報為輔，醫(yī)院多部門分工協(xié)作、實時監(jiān)控、事事追蹤、件件處置，最終建立醫(yī)務人員積極報告、職能部門主動巡查的上下聯(lián)動的長效機制。

2.明確醫(yī)療不良事件管理的范圍與目標。

醫(yī)療不良事件管理主要針對診斷、護理、手術(shù)、麻醉、用藥、器械、醫(yī)院感染、輸血、標本、醫(yī)療費用、醫(yī)患溝通、輔助檢查、暴力傷醫(yī)和意外傷害等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的醫(yī)療風險和隱患事件進行處置與管理，目的在于減少和避免醫(yī)療損害的發(fā)生。

醫(yī)療不良事件管理的目標既要著眼于現(xiàn)在又要著眼于未來。從個案的角度來講，要盡量減輕患者損害，能有序處理潛在風險和避免醫(yī)療糾紛或減輕醫(yī)療糾紛處理的壓力；從長遠的角度來講，要提高醫(yī)務人員的安全意識，最終形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍。

3.多舉措提升醫(yī)療不良事件管理質(zhì)效。

要多渠道、全覆蓋地對醫(yī)務人員進行培訓與宣傳，讓醫(yī)務人員知曉醫(yī)療不良事件的報告途徑及對其進行管理的意義，從而樹立起醫(yī)療不良事件防范意識。

要優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)和職責分工，建立起多部門分工與協(xié)作的管理模式。以分類負責的形式進一步明確各管理部門涉及的各種情形，提高醫(yī)務人員報告醫(yī)療不良事件的高效性與準確性（具體分類詳見表格）。

要不斷優(yōu)化不良事件報告流程。在緊急情況下，醫(yī)務人員可以直接通過電話向職能部門報告；在一般情況下，可以通過院內(nèi)信息系統(tǒng)報告；在非工作時間，可以通過郵件報告。

要對每一例醫(yī)療不良事件進行處置、反饋、追蹤和定期統(tǒng)計、分析，特別是要對差錯性醫(yī)療不良事件進行改進。從實踐來看，醫(yī)療不良事件管理對醫(yī)療風險防控水平和醫(yī)療質(zhì)量安全水平的提升，以及醫(yī)療糾紛的預防意義重大。

（四）優(yōu)化醫(yī)療投訴處理流程，提供多元化醫(yī)患糾紛化解機制

在患者情緒化評價就醫(yī)過程時，醫(yī)方應該暢通患者表達意見的渠道，優(yōu)化院內(nèi)醫(yī)療投訴處理的流程，提供多元化的醫(yī)患糾紛化解機制，最終促進和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。[14]

具體而言，醫(yī)方應該在院內(nèi)醒目位置公布投訴部門、受理方式和處置流程等信息，積極引導患者理性表達訴求；在院內(nèi)設置專門的醫(yī)療投訴處理部門，配備相應的專職人員，專門接待、處理患者各類來電、來信和來訪；對各類投訴進行登記，跟蹤投訴處理結(jié)果，并對投訴情況進行年度分析總結(jié)，不斷提高院內(nèi)投訴處理服務質(zhì)效，把潛在醫(yī)療糾紛化解在萌芽狀態(tài)；加強與醫(yī)患糾紛第三方處理組織的協(xié)作，充分利用醫(yī)患糾紛調(diào)解等非訴程序，多元化地化解醫(yī)患矛盾。

表 不良事件分類報告