川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛鑒定案分析

劉宗超 張華文 駱麗平 程文玉

隨著社會(huì)的發(fā)展，公民的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高。近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系及其矛盾、糾紛、沖突不斷升級(jí)，已成了重要的社會(huì)問(wèn)題?；颊咝拇嬉蓱]，醫(yī)生如履薄冰，醫(yī)患彼此間的信任危機(jī)前所未有！世界著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》曾在2010年刊載一文，其中有稱：“中國(guó)醫(yī)生經(jīng)常成為令人驚悚的暴力的受害者，醫(yī)院已經(jīng)成為戰(zhàn)場(chǎng)，因此在中國(guó)當(dāng)醫(yī)生便是從事一種危險(xiǎn)的職業(yè)?！盵1]

近年來(lái)，因國(guó)家有關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)相關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)療環(huán)境有所好轉(zhuǎn)，但醫(yī)療糾紛卻也由專業(yè)的“鬧”轉(zhuǎn)變?yōu)槲拿鞯摹耙薄t(yī)療糾紛案件出現(xiàn)了一些新的變化！就此，本文擬結(jié)合近年來(lái)川南地區(qū)各級(jí)醫(yī)院和法院委托西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心鑒定的有關(guān)醫(yī)療糾紛案作分析，以供同行參考。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

選擇西南醫(yī)大司法鑒定中心2014年1月至2018年12月受理的192例醫(yī)療糾紛案為研究對(duì)象。選擇案例的標(biāo)準(zhǔn)：第一，案例資料完整；第二，鑒定結(jié)果為醫(yī)方具有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的案件。排除案例的標(biāo)準(zhǔn)：第一，案例資料不完整；第二，鑒定結(jié)果為單純費(fèi)用不合理，單純用藥不合理，擅自離院發(fā)生的損害；第三，其他非醫(yī)療損害的案件。

（二）研究方法

首先，對(duì)192案例的資料進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析，內(nèi)容包括醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、年份、地域、醫(yī)院級(jí)別、科室分布，以及患者的性別、年齡、文化水平等，從而得出相應(yīng)的結(jié)論。其次，依據(jù)不同分類(lèi)深入分析產(chǎn)生上訴結(jié)論的原因；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)制度，將醫(yī)院分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)三個(gè)等級(jí)；根據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者不同年齡階段的生理情況，將患者劃分為：0～4歲、5～19歲、20～39歲、40～59歲以及 60 歲以上五個(gè)組；把醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分為醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)、醫(yī)患溝通不充分。最后，針對(duì)現(xiàn)有的問(wèn)題提出相應(yīng)的建議

二、研究結(jié)果

（一）醫(yī)療糾紛案例的年份與地域分布

192例醫(yī)療糾紛案的發(fā)生地及年份如表1，其中以瀘州市最多，共134例，占總案例的69.79%；其次為宜賓市，共30例，占15.63%。年度統(tǒng)計(jì)顯示案件呈逐年增多的趨勢(shì)，且2016年明顯增加。

表1川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的年份及地域分布

（二）醫(yī)療糾紛案例在不同級(jí)別醫(yī)院的分布

在這192件糾紛案例中，發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院的26例，二級(jí)醫(yī)院的135例，一級(jí)醫(yī)院的31例。三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案的比例及年度分布如表2，分析結(jié)果顯示：二級(jí)醫(yī)院最多，占總案例的70.31%；三級(jí)醫(yī)院最少，占13.53%；三個(gè)級(jí)別醫(yī)院均呈逐年增加的趨勢(shì)。

表2川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的醫(yī)院等級(jí)及年度分布

（三）醫(yī)療糾紛的科室分布

由于醫(yī)院等級(jí)及每一級(jí)醫(yī)院所設(shè)立的科室皆有不同，故本研究根據(jù)傳統(tǒng)的專業(yè)來(lái)劃分，將醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染科和骨科；其中，因骨科的專業(yè)性較強(qiáng)、病人較多，在學(xué)術(shù)界已默認(rèn)為二級(jí)學(xué)科，多數(shù)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院已將骨科獨(dú)立成科，故本研究將骨科單獨(dú)分為一組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。不同級(jí)別醫(yī)院及其科室發(fā)生糾紛比例如表3，研究發(fā)現(xiàn)外科的糾紛數(shù)量最多，共51例，占總案例的26.56%；其次是骨科、婦產(chǎn)科和內(nèi)科；兒科最少。結(jié)合醫(yī)院級(jí)別分析可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院除兒科無(wú)案例外，各科室的差別不大；一級(jí)醫(yī)院內(nèi)科稍多，其余科室無(wú)明顯差別；二級(jí)醫(yī)院呈現(xiàn)出外科、婦產(chǎn)科和骨科多，內(nèi)科和兒科相對(duì)較少的特點(diǎn)。

表3川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的科室及醫(yī)院等級(jí)分布

（四）醫(yī)療糾紛案例患者的性別和年齡分布

在這192件案例中，患者為男性的有94例，女性的有98例。從年齡上來(lái)看（詳見(jiàn)表4），最多的是40～59歲，共77例，占總案例的40.10%；最少的是6～19歲，共11例，占5.73%。

表4川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案患者的性別和年齡分布

（五）醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

因醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)而發(fā)生糾紛的有68例，占總案例的35.42%；因醫(yī)患溝通不充分的有124例，占64.58%。雖然醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因?yàn)獒t(yī)患溝通不充分，但由醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛占比也較高。

（六）患者的文化程度

患者的文化程度以學(xué)歷教育為標(biāo)準(zhǔn)，分為小學(xué)及以下、初中、高中和大專、本科和研究生五個(gè)層次。2014年至2018年各個(gè)年齡層次醫(yī)療糾紛發(fā)生的比例如表5。從表中可以看出，醫(yī)療糾紛的發(fā)生與文化程度呈反比，其中本科和研究生在五年中的發(fā)生率從無(wú)到有，后呈逐步下降趨勢(shì)；而文化程度最低層次的小學(xué)及以下幾乎是逐年增多。

表5川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案患者文化程度及年度分布

三、討論

造成醫(yī)療糾紛的原因較多，包括疾病本身的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的不完美、醫(yī)患雙方的法制觀念不強(qiáng)，以及對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、對(duì)醫(yī)療制度的不理解、期望值過(guò)高、付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的心理，甚至社會(huì)媒體的不正確報(bào)道、病人及家屬的不良動(dòng)機(jī)等等。在當(dāng)前這種情況下，根絕醫(yī)療糾紛是不可能的。醫(yī)療糾紛不僅是種醫(yī)學(xué)博弈，還涉及法律問(wèn)題，所以醫(yī)療糾紛的處理需要有醫(yī)學(xué)和法學(xué)背景的團(tuán)隊(duì)參與，而司法鑒定中心正好承載了醫(yī)療糾紛的第三方認(rèn)定,給醫(yī)療糾紛提供了一條公正、公平、值得醫(yī)患雙方信任的途徑。本文通過(guò)對(duì)西南醫(yī)大司法鑒定中心近五年所鑒定的192例醫(yī)療糾紛案進(jìn)行深入分析，希望能為醫(yī)療糾紛的調(diào)處和防范提供參考。

（一）醫(yī)療糾紛發(fā)展趨勢(shì)探析

隨著醫(yī)療糾紛越演越烈，各地“醫(yī)鬧”、傷醫(yī)事件不斷升級(jí)，國(guó)家相關(guān)部門(mén)逐漸出臺(tái)規(guī)章制度以引導(dǎo)大眾運(yùn)用法律手段解決糾紛。例如2015年11月施行的《刑法修正案（九）》中規(guī)定：聚眾擾亂社會(huì)秩序罪包括“致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無(wú)法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失”，將追究刑事責(zé)任[2]。這意味著“醫(yī)鬧”從此正式入刑。2016年時(shí)之國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中央綜治辦、公安部、司法部等四部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確要求醫(yī)療糾紛責(zé)任未認(rèn)定前醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得賠錢(qián)息事，滋事行為未制止前不得調(diào)解，對(duì)涉醫(yī)違法犯罪案件要依法從嚴(yán)打擊查處、堅(jiān)決果斷處置[3]。2018年衛(wèi)健委，公安部等聯(lián)合聲明嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”，隨后還出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》。在這些強(qiáng)力措施的推動(dòng)下，“醫(yī)鬧”逐漸減少了，但醫(yī)療糾紛并不會(huì)因此而減少，只是公民的維權(quán)方式發(fā)生變化，多數(shù)轉(zhuǎn)為訴訟維權(quán)。由表1可知，近幾年醫(yī)療糾紛鑒定案逐步升高，醫(yī)療糾紛案例占全部司法鑒定案例的比例明顯上升，說(shuō)明醫(yī)療糾紛已逐漸步入通過(guò)司法鑒定來(lái)維權(quán)的新階段。

（二）醫(yī)療糾紛多發(fā)與醫(yī)院及科室的關(guān)聯(lián)性探析

本組資料的醫(yī)療糾紛案例表明，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)院的糾紛明顯高于三級(jí)醫(yī)院。分析其原因有以下幾點(diǎn)：第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏高級(jí)的醫(yī)療人才，而現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，不愿學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，在鑒定聽(tīng)證會(huì)時(shí)往往答非所問(wèn)或者根本無(wú)法回答一些簡(jiǎn)單的原則性問(wèn)題；加之醫(yī)療服務(wù)意識(shí)淡薄，無(wú)法評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，更加容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。第二，基層醫(yī)院的相關(guān)輔助檢查手段有限，不能及時(shí)出具檢查結(jié)果，往往會(huì)造成誤診、漏診，以致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。第三，部分患者的經(jīng)濟(jì)、文化水平相對(duì)較低，而對(duì)疾病治愈的期望較高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求高，維權(quán)觀念強(qiáng)。因此，政府部門(mén)需加大對(duì)基層醫(yī)院人力資源的投入，例如聘用高級(jí)醫(yī)療專家當(dāng)兼職或客座教授，合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源；加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)；培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)意識(shí)；多辦講座，開(kāi)展業(yè)余學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)等，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

從本組資料中，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛案例在2017年出現(xiàn)了一個(gè)小高峰，這可能與2015年醫(yī)療改革以后，國(guó)家分級(jí)診療的逐步實(shí)施有關(guān)。二級(jí)醫(yī)院具備開(kāi)展各類(lèi)手術(shù)的資質(zhì)，病人數(shù)量急劇增加，但醫(yī)護(hù)人員的思維、工作態(tài)度、工作習(xí)慣以及醫(yī)療技術(shù)的操作技能和知識(shí)的儲(chǔ)備并未完全跟進(jìn)，故醫(yī)療糾紛的數(shù)量也隨之大幅度增加。隨著國(guó)家集團(tuán)醫(yī)院、?？坡?lián)盟等相關(guān)政策的逐步推進(jìn)，大量三級(jí)醫(yī)院專家下派到基層，給二級(jí)醫(yī)院帶去了技術(shù)力量和新的理念，故2018年的糾紛又下降。

從糾紛發(fā)生的科室來(lái)看，外科（本組資料不包括骨科）發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)最高（占總案例的25.66%），婦產(chǎn)科和骨科次之。其原因，是外科的患者一般病情急且重，有創(chuàng)性治療較多，而且以手術(shù)治療為主；加之醫(yī)學(xué)本身具有發(fā)展性、不確定性和局限性以及手術(shù)并發(fā)癥和患者個(gè)體差異等，導(dǎo)致外科發(fā)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)較高；而骨科和婦產(chǎn)科發(fā)生率高，則與這兩個(gè)科室病員基數(shù)大、病人對(duì)治療效果期望值較高有關(guān)。

（三）醫(yī)療糾紛多發(fā)與患者性別與年齡的關(guān)聯(lián)性探析

從表3可見(jiàn)，發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的年齡段在40歲至59歲，加上20歲至39歲，則20歲至59歲的青壯年共占總案例的66.14%。出現(xiàn)這種情況的原因，為社會(huì)環(huán)境的變化、生活方式的改變和工作壓力的增加，使青中年人罹患各種疾病和遭遇意外傷害的機(jī)會(huì)增多，而這個(gè)年齡階段的患者是家庭中的主要?jiǎng)趧?dòng)力，故當(dāng)其出現(xiàn)不良醫(yī)療后果時(shí)就易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

（四）醫(yī)療糾紛多發(fā)與醫(yī)患溝通的關(guān)聯(lián)性探析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使患者和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系從患者“依從型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白襻t(yī)型”，并進(jìn)一步朝著“參與型”的模式發(fā)展，加上患者的預(yù)期值過(guò)高，醫(yī)生在診療過(guò)程中，若不能對(duì)診療方案的實(shí)施、預(yù)期應(yīng)達(dá)到的效果和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與患者進(jìn)行充分、有效的溝通，就易發(fā)醫(yī)療糾紛[4]。本組資料中因醫(yī)患溝通不充分而發(fā)生的醫(yī)療糾紛達(dá)總案例64.58%，充分說(shuō)明醫(yī)患溝通的必要性和重要性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理感受，給予人文關(guān)懷，傾聽(tīng)患者心聲，全面充分地了解患者的信息、病情與患者所關(guān)心的問(wèn)題，根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)水平、文化層次的不同，來(lái)調(diào)整溝通的方式、語(yǔ)氣與表情，全面地告知疾病狀況、治療手段與預(yù)后的情況，內(nèi)容應(yīng)盡可能詳盡、真實(shí)，以盡量減少發(fā)生醫(yī)療糾紛[5]。

（五）醫(yī)療糾紛的多發(fā)與患者文化程度的關(guān)聯(lián)性探析

關(guān)于醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與患者文化程度的關(guān)系，過(guò)去未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。從本組資料的表5來(lái)看，表現(xiàn)出醫(yī)療糾紛的發(fā)生與文化程度呈反比關(guān)系。高層次的本科生和研究生在五年中的發(fā)生率是先從無(wú)到有，其后呈逐步下降趨勢(shì)；而文化程度最低層次的小學(xué)及以下者是逐年增多。這種差異與文化水平低的患者更缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)和良好的綜合素質(zhì)有關(guān)。盡管醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但患者也會(huì)不滿意，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前醫(yī)療糾紛存在三種誤區(qū)：第一種誤區(qū)是患者把醫(yī)療糾紛簡(jiǎn)單地等同為醫(yī)療事故。醫(yī)療事故的責(zé)任在醫(yī)務(wù)工作人員本身，而醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，后者通常是由于患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程或結(jié)果不認(rèn)同或不滿意、對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員給出的解釋產(chǎn)生分歧所致，并往往會(huì)提出經(jīng)濟(jì)賠償，但醫(yī)療糾紛究竟是否為醫(yī)療事故、醫(yī)院是否有責(zé)任還需經(jīng)過(guò)鑒定或通過(guò)法院審理等方式來(lái)確定。第二種誤區(qū)是患者認(rèn)為在醫(yī)院里就必須得到想要的治療結(jié)果，沒(méi)有治好病就是醫(yī)生的責(zé)任。然而醫(yī)學(xué)本身具有多變性、高風(fēng)險(xiǎn)性，仍有相當(dāng)大的一部分疾病醫(yī)學(xué)界目前未能完全明確其發(fā)病機(jī)制，無(wú)有效的治療方法。第三種誤區(qū)是患者將經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)韧诮?jīng)濟(jì)賠償。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)確定的醫(yī)療事故給予一次性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而患者卻認(rèn)為這種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償就是經(jīng)濟(jì)賠償，這三種誤區(qū)在文化水平低的患者中表現(xiàn)尤為突出。因此，應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育和醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的普及力度，提高人們對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的正確認(rèn)識(shí)，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。