冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者的臨床特征、治療現(xiàn)狀及院內(nèi)預后分析

急性心肌梗死(AMI)通常由冠狀動脈(冠脈)阻塞引起，但部分診斷為AMI的患者冠脈造影顯示冠脈無明顯阻塞(直徑狹窄<50%)，稱為冠脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)[1]。2016年5月歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布MINOCA診療建議[2]，進一步提升了臨床對MINOCA的認知度，MINOCA的受重視程度日益提高。不同于冠脈阻塞性心肌梗死(MI-CAD)，MINOCA的病理機制多樣，斑塊破裂、冠脈痙攣、冠脈微血管栓塞和冠脈夾層等均可導致MINOCA的發(fā)生，而且其具體臨床特征及診療策略也存在異質(zhì)性[2-4]。雖然已有相關研究報道，但是MINOCA的病理機制、臨床特征、治療策略及預后尚有待進一步探究。另外，目前中國尚無MINOCA患者的數(shù)據(jù)資料。本研究總結了本中心近3年收治的MINOCA患者的臨床數(shù)據(jù)，對MINOCA的臨床特征、治療情況以及院內(nèi)預后進行初步分析，以期為進一步提升對MINOCA的診治能力奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)同濟大學附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會批準，收集2014年1月至2017年6月于本院接受治療的AMI患者。納入標準：(1)符合AMI的診斷標準；(2)年齡>18歲。排除標準：(1)3、4、5型心肌梗死；(2)冠脈造影前曾接受溶栓治療；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)合并嚴重的肝腎疾病；(5)伴發(fā)惡性腫瘤，預期生存期<1年。

1.2 診斷標準

AMI的診斷標準為：(1)血清心肌損傷標志物(主要是肌鈣蛋白)水平升高(至少超過99%參考值上限)并有動態(tài)變化。(2)至少伴有以下一項臨床指標。①缺血癥狀；②新發(fā)生的缺血性心電圖(ECG)改變(新的ST-T改變或左束支傳導阻滯)；③新病理性Q波形成；④影像學證據(jù)顯示有新發(fā)的心肌活性喪失或局部室壁運動異常。排除非缺血性肌鈣蛋白水平升高的因素，如全身性因素(腎功能衰竭、肺栓塞、嚴重感染及腦卒中等)和心臟因素(心力衰竭)等[5]。

MINOCA的診斷依據(jù)ESC診療建議標準：(1)按上述標準診斷為AMI；(2)冠脈造影顯示血管直徑狹窄<50%；(3)心肌損傷病因在造影后仍未明確[2]。

1.3 研究分組

根據(jù)冠脈造影結果分為兩組：MINOCA組(冠脈造影顯示血管直徑狹窄<50%)和MI-CAD組(冠脈造影顯示血管直徑狹窄≥50%)。按照心電圖表現(xiàn)將患者分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。

1.4 資料收集

詳細記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、心率和血壓等，既往病史如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)，心血管疾病家族史等。收集患者入院24 h內(nèi)空腹血，進行實驗室檢查，包括肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)及肌酐(Scr)等。記錄心電圖、超聲心電圖和冠脈造影檢查結果，以及冠心病監(jiān)護病房(CCU)住院時間。記錄患者的用藥情況，以及住院期間的臨床事件，即主要不良心血管事件(MACE)，包括再發(fā)非致命性心肌梗死、靶病變血運重建及心源性死亡。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行結果分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)表示，兩組中位數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基線特征分析

共收集1 520例AMI患者，其中MINOCA患者107例(7.0%)。1 001例STEMI患者中，MINOCA患者有56例(5.6%)；519例NSTEMI中，MINOCA患者有51例(9.8%)。MINOCA組中，STEMI與NSTEMI所占比例分別為52.3%及47.7%。與MI-CAD組相比，MINOCA組患者更年輕(P<0.001)，女性比例更高(P<0.05)，吸煙史、高脂血癥史、冠心病史和既往PCI史比例相對較低(P均<0.05)，而其他危險因素相似。

實驗室檢查結果顯示，與MI-CAD組相比，MINOCA組的LDL-C、TC、FPG及心肌損傷標志物(cTnI、CK-MB)水平較低(P均<0.05)。超聲心動圖結果顯示，MINOCA組左室射血分數(shù)(LVEF)更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。心電圖結果顯示，與MI-CAD組相比，MINOCA組的ST段壓低更常見，而且STEMI心電圖表現(xiàn)以完全性左束支傳導阻滯更為常見，ST段抬高者所占比例更低(均P<0.05)；此外，MINOCA組前壁梗死更為常見(P<0.05)。見表1。

表1 MINOCA組與MI-CAD組的臨床特點比較

2.2 出院時藥物治療情況

MINOCA組與MI-CAD組患者出院時，應用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療的比例并無明顯差異。然而，與MI-CAD組相比，MINOCA組應用他汀類藥物、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的比例明顯偏低(P均<0.05)。見表2。

表2 出院時MINOCA組與MI-CAD組藥物治療情況比較

2.3 院內(nèi)MACE發(fā)生情況

與MI-CAD組相比，MINOCA組患者的CCU住院時間更短，住院期間心力衰竭更少見，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；而院內(nèi)心血管死亡率、全因死亡率、惡性心律失常發(fā)生率及靶病變血運重建率在兩組間無明顯差異(P均>0.05)。見表3。

表3 MINOCA組與MI-CAD組院內(nèi)臨床事件比較

3 討論

雖然MINOCA的受重視程度日益提高，2016年ESC工作組甚至專門針對MINOCA發(fā)布了診療建議[2]，但MINOCA的臨床特征、病理機制及診療預后仍有待深入研究。本研究針對中國MINOCA患者進行初步探討分析。

本研究采用2012年發(fā)布的第3版心肌梗死新定義[5]，以肌鈣蛋白動態(tài)變化為主要標準，且在納入患者過程中，排除非缺血因素導致的肌鈣蛋白升高[6]。觀察肌鈣蛋白動態(tài)變化，若相鄰兩時間點變化<20%，基本排除AMI，考慮為心力衰竭和腎功能衰竭等非缺血因素導致的慢性升高；若變化≥20%，結合臨床表現(xiàn)，考慮AMI的診斷。1型及2型AMI都有可能存在冠脈無明顯狹窄情況(MINOCA)；但3、4、5型AMI均有明確的器質(zhì)性或手術操作病因，本研究將此類患者排除。

既往研究顯示，MINOCA患病率從2.6%至12%不等[7-10]。近期一項薈萃分析顯示MINOCA患病率為6%(95%CI：5%～7%)，這意味著每10例AMI患者即有1例在急診造影時未見冠脈明顯狹窄[3]。本研究中，MINOCA發(fā)生率為7.0%，STEMI患者中MINOCA比例為5.6%，NSTEMI患者中MINOCA比例為9.8%，提示MINOCA在NSTEMI患者中所占比例更高。需要說明的是，本研究未能排除極少數(shù)冠脈血栓自溶性病變，存在一定的假陰性，但結果仍表明在中國AMI患者中MINOCA較為常見。

在本研究中，MINOCA患者與MI-CAD相比更年輕，女性比例更高。MINOCA患者中有吸煙史、高脂血癥史、冠心病史、既往PCI史患者的比例相對較低，入院后血清TC和FPG水平更低。本研究結果與既往研究結果不完全一致。有研究顯示，MINOCA患者中有高血壓、糖尿病以及吸煙患者的比例均顯著低于單支或雙支病變MI-CAD組[7]。另一項薈萃分析顯示，MINOCA患者中合并高脂血癥患者的比例低于MI-CAD患者，而其他危險因素無顯著差異[3]。本研究中MINOCA患者暴露于危險因素的比例相對較低，表明MINOCA并不完全由傳統(tǒng)危險因素所引起的粥樣硬化及血栓導致。心肌損傷標志物水平較低，加之LVEF較高，可以推斷MINOCA的心肌損傷程度輕于MI-CAD。心電圖結果顯示，相較于MI-CAD組，MINOCA組患者的ST段壓低更為常見，而STEMI的心電圖表現(xiàn)以完全性左束支傳導阻滯更為常見，出現(xiàn)ST段抬高的患者比例較低，前壁定位更為常見。上述心電圖表現(xiàn)是否為MINOCA特異性特征，有待進一步驗證。

由于MINOCA存在多種可能的病理機制，針對1型AMI的經(jīng)典二級預防策略是否適用于MINOCA患者尚不明確。既往研究顯示，MINOCA患者出院時應用他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和雙聯(lián)抗血小板治療的比例分別為84.5%、64.1%、83.4%和66.4%；他汀類藥物和ACEI/ARB可增加MINOCA患者的遠期獲益，β受體阻滯劑的獲益不明確，而雙聯(lián)抗血小板治療未見明顯獲益[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，MINOCA患者接受雙聯(lián)抗血小板治療的比例與MI-CAD患者相比無明顯差異，表明仍基于血栓事件對MINOCA進行治療，醫(yī)生對MINOCA的認知程度不夠，尚未做到特異性治療。

既往研究顯示，MINOCA患者的12個月全因死亡率與單支、雙支病變的AMI患者接近[7]。一項薈萃分析顯示，MINOCA患者的院內(nèi)全因死亡率為0.9%(95% CI：0.5%～1.3%)，隨訪12個月全因死亡率為4.7%(95% CI：2.6%～6.9%)[3]。本研究顯示，雖然MINOCA患者CCU住院時間及心力衰竭發(fā)生率優(yōu)于MI-CAD，但住院期間心血管死亡率、全因死亡率、惡性心律失常發(fā)生率及靶病變血運重建率并未明顯減少，表明雖然冠脈無明顯阻塞，但MINOCA仍可造成較大危害，應給予與MI-CAD相同的關注度。

MINOCA的診斷與“心力衰竭”診斷類似，屬于臨床綜合征診斷，一旦診斷為MINOCA，應積極探明其具體的發(fā)病機制[5]。血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學相干斷層成像(OCT)[12]、磁共振成像(MRI)[13-14]、單光子發(fā)射計算機斷層掃描系統(tǒng)(D-SPECT)及痙攣誘發(fā)試驗[15]等檢測可為明確其發(fā)病機制提供線索。這對于制定特異性治療策略具有重要價值。本研究數(shù)據(jù)顯示，目前臨床醫(yī)生對MINOCA機制的探究程度不夠。在今后的工作中，需要重視MINOCA病理機制診斷并加強長期隨訪，明確中國MINOCA患者的臨床特征，制定具有針對性的治療策略以改善患者預后。