伴有腸母細胞分化的胃癌臨床病理特征

陸敏雅 滕理送 朱國良 石麒麟 王照明 夏慧 張曉嵐 王偉力 胡丕偉

伴有腸母細胞分化的胃癌（gastric cancer with en?teroblastic differentiation，GCED）可能是典型的“原始表型”癌。Ratajczak等［1］提出“胚胎休眠假說”的概念，表明成熟組織中存在胚胎樣細胞，而癌癥則起源于這些胚胎樣細胞休眠狀態(tài)的激活。有研究顯示［2-4］，多種癌癥中原始細胞樣基因表達特征已被確認，且與腫瘤侵襲性有關。原始細胞的特征，包括自我更新、多能性和無限增殖能力，均與癌細胞的高增殖能力和表型可塑性平行，胚胎發(fā)育程序的上調可能與高度侵略性有關。GCED的組織學形態(tài)與早期胎兒腸上皮相似，具有促進AFP和GPC3表達的能力［5］。部分研究報道［6-7］，一些胚胎干細胞標記基因，如SALL4，在GCED多為陽性表達。如在腸母細胞分化和產(chǎn)生AFP的胃癌中，這些原始表型標記的上調與胃癌高度侵襲性均有關。本研究回顧性分析2013年3月至2017年3月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院就診的胃腸型腺癌337例，其中8例診斷為GCED，2例治療前血清AFP≥200 μg/L。收集臨床資料，根據(jù)組織病理學形態(tài)，采用免疫組織化學法分析免疫學表型，采用逆轉錄PCR（RT-PCR）方法檢測SALL4基因，結合文獻復習分析和探討GCED的臨床病理特征、組織學起源、生物學行為、鑒別診斷及治療與預后。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年3月至2017年3月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院就診的胃腸型腺癌337例，排除其中使用新輔助化療、姑息性手術或復發(fā)性疾病的第二次手術案例后，8例診斷為GCED。其中，男性6例，女性2例。年齡68～83歲，平均年齡76.6歲。2例表現(xiàn)為早期胃癌，其余均為進展性胃癌。8例患者臨床癥狀均有腹部不適，無便血，偶有腹痛及發(fā)熱等全身癥狀。胃鏡檢查腫瘤位置結果顯示，5例位于胃竇，2例位于胃體小彎側，1例位于賁門。胃鏡表現(xiàn)為潰瘍型腫物或隆起型腫物，2例早期胃癌表現(xiàn)為淺表潰瘍。所有患者均行手術治療，其中5例行術后化療。隨訪采用電話聯(lián)系方式，時間為1～5年，其中5例出現(xiàn)肝及其他臟器轉移，2例死亡，1例無瘤生存（表1）。

1.2 方法

1.2.1 H&E染色和免疫組織化學 標本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水、透明，石蠟包埋，切片厚4 μm，并采用H&E進行染色。免疫組織化學采用EnVision法。所使用的一抗分別為AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2、AFP、GPC3、SALL4、TP53和Ki-67，均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.2.2 RT-PCR 采用Trizol法提取RNA，并逆轉錄合成cDNA。擴增反應條件為：37℃15 min，85℃5 s，4℃1 s。引物由上海生工有限公司協(xié)助合成。以βactin為參照，共檢測8例患者及1例健康對照。

2 結果

2.1 病理學檢查

巨檢結果顯示，腫瘤直徑為1.2～4.5 cm，5例位于胃竇，2例位于胃體小彎側，1例位于賁門。腫瘤邊界不清，切面灰白色，質地中等，表面可見壞死物。

光學顯微鏡下可見腫瘤浸潤性生長，6例進展期胃癌，2例早期胃癌。腫瘤細胞排列成管狀、乳頭狀、篩狀、腺管樣結構（圖1，2），腫瘤細胞呈立方或柱狀，異型性小，核分裂可見，可見特征性的透明胞質，似妊娠早期胎兒腸樣的結構（圖3）。8例患者特征性的原始腸樣結構占50%以上外，且多伴有經(jīng)典型胃腺癌的其他組織學結構特征，如腺樣、管狀及實性等，腫瘤細胞異型性明顯，核分裂易見。其中1例血清AFP升高者部分區(qū)域伴有肝樣腺癌結構（圖4），腫瘤細胞排列成索狀，血竇豐富，部分細胞胞質呈粉紅色（表2）。

表1 8例GCED患者的臨床資料

圖1 腫瘤細胞排列成篩狀（H&E×100）

圖2 腫瘤細胞呈腺管狀樣（H&E×200）

圖3 腫瘤細胞胞質透明（H&E×400）

圖4 腫瘤細胞呈肝樣（H&E×200）

2.2 免疫組織化學法檢測及RT-PCR檢測結果

8例患者腫瘤細胞除表達普通腸型胃腺癌的免疫組織化學標記以外，如AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等，還表達SALL4、AFP和GPC3。8例患者SALL4均為彌漫性腫瘤細胞核陽性表達（圖5）。GPC3有4例彌漫陽性（圖6），3例局灶陽性，1例陰性。AFP有1例彌漫陽性（圖7），2例局灶陽性，5例陰性（表2）。

RT-PCR檢測結果顯示，內參β-actin穩(wěn)定表達，證明本實驗RNA提取以及逆轉錄反應成功。SALL4基因位于142 bp，6例條帶亮度顯著高于其余患者的無瘤處胃黏膜（健康對照）檢測結果，即SALL4基因表達陽性（圖8）。

表2 8例GCED患者的病理學特征及免疫組織化學結果

圖5 腫瘤細胞SALL4核陽性（EnVision法×200）

圖6 腫瘤細胞GPC3胞質陽性（EnVision法×200）

圖7 腫瘤細胞AFP胞質陽性（EnVision法×400）

圖8 RT-PCR法檢測6例GCED患者腫瘤細胞中SALL4和β-actin基因的表達

3 討論

GCED具有原始腸樣結構，由胞質清晰的立方或柱狀細胞組成，易見腫瘤細胞侵犯脈管，進而發(fā)生淋巴結轉移、肝轉移及其他多臟器轉移。1981年Koda?ma等［8］研究首先描述了AFP陽性的胃腺癌中有分化較好的管狀或乳頭樣亞型，胞質透明，似早期胚胎的胃腸道腺上皮。Matsunou等［9］報道2例伴有腸母細胞分化且產(chǎn)生AFP的胃癌（AFPGCs）。另有研究［10］提出AFPGCs分為3個亞型：1）肝樣型；2）卵黃囊型；3）胎兒胃腸型。而胎兒胃腸型應相當于GCED。目前，關于GCED的臨床研究報道較少，多為個案報道，鮮見關于其發(fā)展早期階段的報道。Matsumoto等［11］回顧性分析了6例早期GCED和186例早期傳統(tǒng)胃癌的病例資料，發(fā)現(xiàn)即使在早期，GCED也有較高的惡性潛能，術前診斷較難。Yamazawa等［12］使用一組原始表型標記，應用組織芯片技術對386例胃癌患者根據(jù)表達譜分為3組，發(fā)現(xiàn)原始表型組中13例伴有腸母細胞分化的特征。原始表型基因激活的機制有待于進一步研究。有研究表明［13］，一種類似于細胞重新編程的表觀遺傳機制，可能激活胚胎干細胞樣基因在多種惡性腫瘤中表達。在本研究中，即使是早期病變，GCED也有其獨特的臨床病理特征，特別是H&E染色下可見透明的胞質以及腫瘤的高度侵襲性，而免疫組織化學法檢測SALL4為GCED最敏感的標記物（陽性率為100%）。綜合文獻復習和本組病例顯示，GCED患者男性較為多見，臨床癥狀及檢查、胃鏡檢查等與普通的胃腺癌并無顯著性差異。大部分病例疾病進展迅速，易發(fā)生肝轉移及多臟器轉移，預后差。病理檢查低倍鏡下可見腫瘤呈管狀、乳頭狀、篩狀和腺管樣結構，細胞輕度異型性，核分裂為2～5個/10 HPF。GCED特征性的形態(tài)學改變?yōu)槟[瘤細胞胞質透明，似腎臟透明細胞癌，前者免疫組織化學不表達PAX8、CD10等可做為鑒別標準。GCED患者可伴有血清AFP升高，光鏡下也可伴有肝樣腺癌的組織學特征，且腫瘤易發(fā)生肝臟轉移，故其也應與肝細胞肝癌轉移至胃部相鑒別，免疫組織化學法染色可顯示腫瘤細胞表達AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等。由于其與普通高分化腸型腺癌相似，僅有胞質透明的原始腸上皮特征，且大部分病例與其他常見類型的胃腺癌混合存在，易誤診為普通的腸型腺癌，而低估了其高度侵襲性的生物學特征，在顯微鏡下應仔細觀察所有切片中有無原始腸上皮的特征。免疫組織化學法染色結果顯示，腫瘤細胞表達普通腸型胃腺癌的免疫組織化學標記物以外，還表達一些原始標記物，如SALL4、AFP和GPC3。所有病例應用RTPCR證實，75%有SALL4基因擴增。

綜上所述，本研究根據(jù)組織學形態(tài)、免疫組織化學的表達、基因檢測和臨床資料的分析，推測GCED為腸型腺癌的侵襲性亞型。本研究的病例有限，亟需大樣本量的病例進行評估，從而建立GCED的最佳治療途徑。鑒于GCED的侵襲性，針對SALL4基因的靶向藥物開發(fā)前景較為廣闊。

致謝：感謝上海生工有限公司對本研究作出的貢獻。