提升全科住培醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感的實(shí)踐探索*

張水娟，郭發(fā)剛， 楊 璐，李 正，高 飛，李亞軍

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710077,178428221@qq.com)

1 前言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，意味著每萬名合格全科醫(yī)師數(shù)量將由2020年的2～3名增長到2030年的5名[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的必經(jīng)之路。通過對西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科住培醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其職業(yè)認(rèn)同感低，且職業(yè)意志低下，與國內(nèi)全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生[2]、社區(qū)醫(yī)師[3]的職業(yè)認(rèn)同調(diào)查研究結(jié)果一致。同期一份采用隨機(jī)抽樣法在全國 10 所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行職業(yè)倦怠和離職意愿問卷調(diào)研顯示，45.92% 的受試全科住培醫(yī)師離職意愿很高或較高，并且高于國內(nèi)臨床?？漆t(yī)師水平[4]?？梢姡谱∨嗦殬I(yè)認(rèn)同感低是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育所面臨的一個非常嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，更是一個無法回避的難題。

2 全科住培醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀

職業(yè)認(rèn)同，是指職業(yè)者個體對正在從事或?qū)⒁獜氖履骋宦殬I(yè)的主觀積極評價與看法。職業(yè)認(rèn)同是職業(yè)者個體在職業(yè)實(shí)踐過程中不斷累積的心理狀態(tài)。國外研究表明，職業(yè)認(rèn)同與離職意愿呈負(fù)相關(guān)[5]。同時較高的職業(yè)認(rèn)同感不僅可以提升全科醫(yī)師工作熱情，而且可以增強(qiáng)其抵抗工作逆境的能力，增強(qiáng)其長期從事基層衛(wèi)生事業(yè)的職業(yè)意志。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生從臨床醫(yī)學(xué)向全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要階段，同時也是全面認(rèn)識全科醫(yī)師職業(yè)特性的關(guān)鍵時期，對其未來職業(yè)生涯有著深遠(yuǎn)的影響。

本研究小組采用整群抽樣的方法對西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014、2015、2016 級接受培訓(xùn)的110名全科規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示總體職業(yè)認(rèn)同感總得分不高，其中職業(yè)意志得分為(8.42±3.09)分，處于較低水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響他們從事全科職業(yè)的信念因素依次為：工資待遇、從業(yè)環(huán)境、就業(yè)前景、上升空間等。本文結(jié)合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究剖析全科住培醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感低的深層原因，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索提升職業(yè)認(rèn)同感的路徑。

圖1 全科住培醫(yī)師認(rèn)同感低的根因分析

3 職業(yè)認(rèn)同感低的根因分析

3.1 人員因素

3.1.1 全科住培醫(yī)師。

①與脫離農(nóng)村的意愿不符。目前參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化的以農(nóng)村免費(fèi)訂單定向畢業(yè)生為主。農(nóng)村生源的家庭經(jīng)濟(jì)困難，原本希望通過大學(xué)學(xué)習(xí)獲得高薪工作而脫貧。但因定向協(xié)議不得不接受薪資相對較低的工作，與當(dāng)初的意愿不符;②異地定向。如很多農(nóng)村生源的家在A地，而工作定向在B地的，其生活、工作面臨著更大的困難，尤其是個人發(fā)展和贍養(yǎng)父母的問題。這種模式，很難讓其留下來長久服務(wù)于定向單位；③崗位吸引力不強(qiáng)。因我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、醫(yī)護(hù)資源不足、技術(shù)水平相對較低等原因，尤其是基層醫(yī)生僅充當(dāng)治療小傷小病的角色，因此會產(chǎn)生心理落差，崗位角色難以吸引人才留在基層；④思想認(rèn)識不足。一些學(xué)生從小生活在優(yōu)越的環(huán)境中，擔(dān)心投身基層后，發(fā)展空間受限，沒有良好的發(fā)展平臺，難以實(shí)現(xiàn)人生價值。

3.1.2 帶教師資。

① 三級醫(yī)院帶教師資缺乏全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。全科住培醫(yī)師培養(yǎng)由三級綜合醫(yī)院與社區(qū)實(shí)踐基地聯(lián)合進(jìn)行。三級醫(yī)院專科帶教醫(yī)師主要從事?？圃\療服務(wù)，雖然?？评碚撍捷^高，但是其自身缺乏全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對全科醫(yī)學(xué)的理念理解不深甚至不了解，因此在教學(xué)中不能對學(xué)生進(jìn)行更深層次的指導(dǎo)，也不能夠引導(dǎo)學(xué)生正確看待全科的職業(yè)價值；②社區(qū)的師資教育教學(xué)水平相對較低。西部地區(qū)社區(qū)的師資隊(duì)伍學(xué)歷、學(xué)術(shù)水平相對低下，基層醫(yī)療服務(wù)正處于全科服務(wù)理念轉(zhuǎn)型中，甚至有的還在沿用過去的鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)理念為基層群眾服務(wù)。因此在實(shí)踐教學(xué)方面上，未對學(xué)生進(jìn)行真正意義上的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育。

3.2 制度因素

3.2.1 就業(yè)協(xié)議的制約。

在協(xié)議中規(guī)定必須在定向服務(wù)單位連續(xù)工作6年(含6年)以上，如違約就要賠償違約金并計(jì)入誠信檔案，從而限制了他們的職業(yè)發(fā)展自由，這種政策的強(qiáng)迫使其產(chǎn)生職業(yè)的抵觸。

3.2.2 工資待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

目前工資發(fā)放基本上采取“原單位基本工資+住培基地學(xué)習(xí)補(bǔ)助+科室值班獎金”模式，規(guī)培基地發(fā)放的工資未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；原單位發(fā)放的工資也參差不齊，有的會發(fā)放全額工資，而有的僅發(fā)放基本的崗位工資并扣除養(yǎng)老、住房等補(bǔ)貼。待遇不理想難以保障他們現(xiàn)階段必須面對的個人問題，打擊了其積極性，增加了其離職風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 人才培養(yǎng)方案存有缺陷。

《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中規(guī)定兩年多的時間在綜合醫(yī)院?？撇》枯嗈D(zhuǎn)，社區(qū)輪轉(zhuǎn)6個月。三級醫(yī)院?？妻D(zhuǎn)科主要以住院部為主，其所接觸到的患者主要是需?？苹委煹牟±Ｍ瑫r很多三級醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科定位不明確，只起到綜合內(nèi)科的作用。與全科主要在門診發(fā)揮常見病、多發(fā)病診治的服務(wù)模式不符，容易造成趨同?？频脑\療價值，弱化對全科的認(rèn)同。在社區(qū)輪轉(zhuǎn)的6個月中，因社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，與理想的全科服務(wù)模式差距較大，不合理的輪轉(zhuǎn)排序容易挫傷全科住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，并且容易使其產(chǎn)生較差的職業(yè)印象[6]。

3.2.4 教學(xué)基地與實(shí)踐基地的脆弱合作關(guān)系。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是臨床基地的組成部分，但隸屬于不同行政部門，兩者僅有業(yè)務(wù)合作關(guān)系，未形成深層次的依附關(guān)系，易出現(xiàn)管理脫節(jié)的情況。因此在教學(xué)方面，存在由臨床教學(xué)基地向社區(qū)實(shí)踐基地教學(xué)過渡中組織關(guān)系、管理制度、教學(xué)體系上的空缺情況。

3.3 方法因素

3.3.1 拆分式教學(xué)。

全科規(guī)培帶教本應(yīng)以全科醫(yī)生為主，但現(xiàn)階段在全科醫(yī)生數(shù)量少、質(zhì)量不高、科室設(shè)置不全的情況下，采取了理論、臨床、社區(qū)的拆分式教學(xué)[7]。在帶教中將完整的全科醫(yī)學(xué)臨床思維內(nèi)容拆分到各個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，沒有專業(yè)引導(dǎo)，住培醫(yī)師很難將這些碎片化的臨床思維拼接出完整的全科診療思維，很難還原全科醫(yī)生的形象及定位，更不能夠讓他們真正地體驗(yàn)到全周期、全人的、整體性的健康照顧服務(wù)。

3.3.2 帶教模式與工作服務(wù)模式不符。

“?？茙啤钡膸Ы棠Ｊ脚c“六位一體”的工作服務(wù)模式有差別，沒有一個合理的轉(zhuǎn)換機(jī)制，致使全科住培醫(yī)師所學(xué)習(xí)的專科化的臨床理論和實(shí)踐技能與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)不相適應(yīng)。?？茙Ы棠Ｊ讲粌H無形中增加了學(xué)習(xí)任務(wù)，而且掌握的許多?？浦R在將來基層工作中難以開展。這種帶教模式也使全科住培醫(yī)生不容易認(rèn)同富含全科醫(yī)學(xué)人文情懷的、“六位一體”的健康服務(wù)模式[8]。

3.3.3 缺乏科學(xué)合理的質(zhì)量評價方法。

質(zhì)量考核直接引導(dǎo)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)方向?，F(xiàn)在基地對全科住培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)過程質(zhì)量控制主要以傳統(tǒng)的?？婆R床理論和實(shí)踐考核形式為主。理論考核內(nèi)容存在?？茖?dǎo)向性，實(shí)踐考核仍以單一的臨床操作為主，不能測評出住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)后其醫(yī)患溝通、臨終關(guān)懷、健康照護(hù)及宣教等全科醫(yī)師的必備能力。導(dǎo)致全科住培醫(yī)師參加全科醫(yī)學(xué)特色技能訓(xùn)練后無法得到反饋，從而降低對學(xué)習(xí)的獲得感。

3.4 環(huán)境的因素

3.4.1 基層衛(wèi)生服務(wù)條件有限。

有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處偏僻、落后的地區(qū)，服務(wù)對象的文化層次相對較低；醫(yī)療設(shè)備簡陋，電子病歷系統(tǒng)落后，基層衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)費(fèi)來源渠道少，缺乏有活力的政策刺激，制約了基層衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)的開展[9]。

3.4.2 硬件設(shè)施條件差距大。

教學(xué)基地醫(yī)療設(shè)備完善且先進(jìn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員組成豐富，每個人僅需縱向發(fā)展即可。而原單位設(shè)備落后且種類不全，甚至缺少影像設(shè)備和檢驗(yàn)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員。致使在這種優(yōu)越的環(huán)境中成長起來的學(xué)員，回到單位其工作開展難度加大，容易產(chǎn)生挫敗感。

3.4.3 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展相對滯后。

2012年全科醫(yī)學(xué)被正式列入臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科目錄，與內(nèi)外婦兒科等同列。然而，同為二級學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)卻沒有得到足夠的重視。全科相關(guān)學(xué)術(shù)會議無論從數(shù)量還是內(nèi)容形式上都無法和專科相提并論。學(xué)術(shù)氛圍不濃厚，學(xué)科帶頭人匱乏。且各地?zé)o論是醫(yī)學(xué)會還是醫(yī)師協(xié)會，全科分會機(jī)構(gòu)參差不齊，全科專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人專門從事全科診療和教育者稀少。這種學(xué)術(shù)建設(shè)上的落差也會無形中降低全科醫(yī)生的職業(yè)自信。

3.4.4 社會及文化輿論氛圍缺失。

全科住培醫(yī)師在培訓(xùn)階段長期接受著?？茙Ы汤蠋煗撘颇膶？圃\療文化熏陶，加之社會對新興的全科醫(yī)療認(rèn)識比?？频尼t(yī)療要少，學(xué)員容易喪失對全科診療文化的自信心，從而降低了其職業(yè)認(rèn)同感，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠及離職傾向。

4 建議與對策

4.1 教學(xué)基地層面

4.1.1 建設(shè)一支與全科規(guī)培相適應(yīng)的高質(zhì)量師資隊(duì)伍。

要培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科住培醫(yī)師，必須有支過硬的全科帶教師資，充分認(rèn)識到師資建設(shè)的重要性。在醫(yī)院師資建設(shè)方面，我院建立了嚴(yán)格的師資準(zhǔn)入機(jī)制；要求帶教醫(yī)生必須有全科理論相關(guān)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。為了少走彎路，先后邀請美國、英國及國內(nèi)的著名全科專家以及省內(nèi)外優(yōu)秀全科醫(yī)生為我院客座教授，以打造強(qiáng)大的全科教學(xué)智囊團(tuán)。同時不斷地將教學(xué)骨干送到美國、德國等地的知名院校學(xué)習(xí)。在社區(qū)師資管理方面，提高社區(qū)基地遴選標(biāo)準(zhǔn)，對于教學(xué)水平及業(yè)務(wù)水平低下的社區(qū)，堅(jiān)決不予采用。制定規(guī)范的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)大綱，完善社區(qū)教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制及有效的溝通機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)高水平、同質(zhì)化的社區(qū)教學(xué)。同時還增加帶教社區(qū)教學(xué)資金投入，選派社區(qū)骨干帶教老師參加學(xué)術(shù)會議及全科師資培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的全科教育教學(xué)理念及社區(qū)服務(wù)模式，從而更快地提升社區(qū)帶教師資的服務(wù)及教學(xué)水平。在管理上，將托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定為社區(qū)教學(xué)基地，實(shí)現(xiàn)了管理上、教學(xué)上的無縫銜接。積極搭建基層教學(xué)基地的交流平臺，及時分享先進(jìn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動基層實(shí)踐基地的同步、同質(zhì)發(fā)展。

4.1.2 做好教育銜接，創(chuàng)新教育模式。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是對本科教學(xué)的又一次提升，內(nèi)容及形式上應(yīng)有更高的要求，更注重理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。在全科學(xué)科建設(shè)和教育教學(xué)方面，醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)新。采用目標(biāo)教育及模擬醫(yī)學(xué)教育多種新興教學(xué)模式，積極組織案例討論、進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)教育等形式多樣的教學(xué)實(shí)踐活動，增加學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的全科思維。同時健全學(xué)習(xí)激勵機(jī)制，鼓勵學(xué)員在扎實(shí)掌握臨床基礎(chǔ)功的基礎(chǔ)上參與一定的科研工作。醫(yī)院為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)搭建平臺，鼓勵學(xué)生開展翻轉(zhuǎn)課堂等形式多樣的小講課活動，著重培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)與團(tuán)隊(duì)合作能力。引入臨床模擬、現(xiàn)場考核等考核方式，將患者、醫(yī)生、護(hù)士及學(xué)員對住培醫(yī)師的評價也納入考核范圍，從而形成全方位的考核體系。該體系在提升獲得感的同時，也為教學(xué)調(diào)整提供更多的依據(jù)。

4.1.3 營造濃郁的人文環(huán)境，加強(qiáng)人文素質(zhì)思想熏陶。

為響應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人文教育的需求，醫(yī)院將“強(qiáng)內(nèi)涵，精管理，做暖醫(yī)，創(chuàng)建一流人文品牌醫(yī)院”作為“十三五”發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，將“以人為本”的人文理念，融入醫(yī)院建設(shè)和教育教學(xué)，努力為全科醫(yī)學(xué)教育營造良好的人文氛圍；另外，注重全科醫(yī)學(xué)文化自信的培養(yǎng)，院長為新入院的住培醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文講座已成常態(tài)。醫(yī)院不僅深入解讀當(dāng)前基層的醫(yī)療衛(wèi)生狀況和國家相關(guān)政策，還積極開展醫(yī)學(xué)人文活動，組織學(xué)生創(chuàng)作全科相關(guān)的文化作品，讓他們感受到全科的蓬勃發(fā)展與美好未來，從而增強(qiáng)其職業(yè)自信心[10]。

4.1.4 建立適宜的溝通機(jī)制，促進(jìn)各方交流。

住培醫(yī)師、教學(xué)基地、基層單位之間的適宜溝通機(jī)制是三者更好地合作共贏的基本保障，更是提高學(xué)員教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同的重要渠道。醫(yī)院成立了住培醫(yī)師自我管理委員會，作為與教學(xué)基地緊密聯(lián)系的紐帶，及時地獲取生活學(xué)習(xí)及思想動態(tài)，以便有效的調(diào)整教育教學(xué)方法。通過自我管理組織，住培醫(yī)師積極組織開展豐富的學(xué)術(shù)活動、黨團(tuán)活動、文娛活動。自我管理委員會在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，參與社區(qū)義診、扶貧下鄉(xiāng)、科普宣教、課題調(diào)研等一系列活動，不僅豐富了他們的學(xué)習(xí)生活，而且增強(qiáng)了與基層單位之間的互動，促使兩者之間相互了解，讓他們感受到基層缺醫(yī)的現(xiàn)狀，認(rèn)清自己的價值所在，增強(qiáng)其建設(shè)基層的使命感。

4.2 基層實(shí)踐教學(xué)基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心層面

基層實(shí)踐教學(xué)基地中的實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練是住培教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要依托教學(xué)醫(yī)院的教育教學(xué)資源，開展集體備課、聯(lián)合查房、學(xué)術(shù)講座等教學(xué)活動，進(jìn)一步提高師資的帶教能力及水平。社區(qū)的帶教老師善于總結(jié)實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將典型的實(shí)踐成果做成教學(xué)案例進(jìn)行分享，在業(yè)務(wù)上要將以人為中心的全面照護(hù)的全科理念以及診療思維逐步融入實(shí)踐教學(xué)中。要將住培醫(yī)師在社區(qū)的崗位勝任力的評估結(jié)果及存在問題反饋給基地，以便及時優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，使實(shí)踐基地與教學(xué)基地在教學(xué)上形成良好互動。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心作為住培醫(yī)師的簽約工作單位，要加強(qiáng)交流溝通，給予更多的關(guān)懷和鼓勵，盡早建立歸屬感的情感紐帶。一方面，給他們講解全科醫(yī)生有關(guān)政策和全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊等方面的注意事項(xiàng)，讓他們了解基層醫(yī)療的需求以及開展工作需要的醫(yī)學(xué)知識，把握基層全科發(fā)展的趨勢；另一方面，了解他們的思想動態(tài)，關(guān)心他們的生活,及時對生活困難的學(xué)員給予幫助,解決實(shí)際問題,以自身經(jīng)驗(yàn)和切身體會激勵他們扎根基層、奉獻(xiàn)基層。通過情感管理，讓他們感受到基層單位對人才的重視，從而激發(fā)他們的對基層醫(yī)療工作的熱情，增強(qiáng)使命感和責(zé)任感。

4.3 國家層面

2018年出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(以下簡稱《意見》)，從三個方面改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制。在落實(shí)《意見》的進(jìn)程中，要加快全科醫(yī)生薪酬制度改革,確保政策落到實(shí)處，增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的獲得感。進(jìn)一步完善培訓(xùn)大綱，使培訓(xùn)內(nèi)容更有針對性，培訓(xùn)時間更科學(xué)合理，培養(yǎng)的人才更適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。加快基層衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善基層衛(wèi)生工作條件，為全科醫(yī)療服務(wù)模式推行提供資源保障。進(jìn)一步加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其是基層青年骨干醫(yī)師的培養(yǎng)，搭建基層青年全科醫(yī)師區(qū)域性交流平臺，以供青年全科醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，使全科醫(yī)生工作理念得到及時更新，使他們在基層實(shí)踐中少走彎路。

綜上，增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)及其能否持續(xù)健康發(fā)展密切相關(guān)。本文對全科醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感低進(jìn)行研究，這對于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科、教育教學(xué)的發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。但本文僅依據(jù)我院全科住培醫(yī)師的認(rèn)同感得分進(jìn)行分析，故樣本量較小，不能代表所有的住培醫(yī)師人群，今后將增加樣本量進(jìn)行更深入細(xì)致的研究。