敘事醫(yī)學(xué)在我國的在地化發(fā)展*

郭莉萍，王一方

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院應(yīng)用語言學(xué)系，北京 100191，guolp@bjmu.edu.cn)

1 敘事醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展的原因

我國從1985年正式啟動(dòng)醫(yī)改以來，經(jīng)過20余年的運(yùn)行，最終的結(jié)論卻是“醫(yī)改基本不成功”[1]，這樣的醫(yī)改帶來了醫(yī)療衛(wèi)生體制的商業(yè)化和市場(chǎng)化的傾向，醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化，殺醫(yī)、傷醫(yī)、辱醫(yī)等行為屢見不鮮，2014年全國共有11.5萬起醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，僅在2015年5月28日到6月7日10天之內(nèi)，全國就發(fā)生了10起傷醫(yī)事件[2]；但大數(shù)據(jù)研究顯示：暴力傷醫(yī)事件在2013年達(dá)到頂點(diǎn)，之后呈逐漸下降趨勢(shì)[3]。面對(duì)醫(yī)患沖突，醫(yī)療界也在反思自己在其中的責(zé)任。

我國也經(jīng)歷了與西方世界一樣的因醫(yī)學(xué)技術(shù)的極大發(fā)展帶來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐“去人性化”，自20世紀(jì)80年代醫(yī)學(xué)人文在我國興起之后，醫(yī)學(xué)人文學(xué)者也像西方世界的學(xué)者一樣，對(duì)這一現(xiàn)象提出了不間斷的批評(píng)?！搬t(yī)學(xué)人文”在我國實(shí)際上是由四個(gè)層面組成，最高層面的是“醫(yī)學(xué)人文精神”，這是“對(duì)人類的終極關(guān)懷與人性的提升，承認(rèn)醫(yī)學(xué)的局限性，尊重整體的人，敬畏生命[4]”；第二層次是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科，由眾多的以醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育為研究對(duì)象的人文社會(huì)學(xué)科組成，其作用是傳授醫(yī)學(xué)人文知識(shí)；我們的期望是學(xué)習(xí)了這些知識(shí)后，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生就會(huì)內(nèi)化為自己的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，這是第三層；最后會(huì)自動(dòng)生出醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，這是第四層，表現(xiàn)為臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中的善行和良好的醫(yī)患溝通，并期望醫(yī)學(xué)的踐行者在這樣的行動(dòng)中最終能達(dá)成最高層次的醫(yī)學(xué)人文精神。國外一個(gè)文獻(xiàn)綜述總結(jié)了從1970年到2010年以英語發(fā)表的所有醫(yī)學(xué)人文方面的期刊文章，這些文章的共同之處就是討論醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)的關(guān)系，可以分為三類：第一類文章的觀點(diǎn)是：醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分，因此這類文章被稱為“醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)關(guān)系的內(nèi)在性定位”(the intrinsic positioning); 第二類文章認(rèn)為，醫(yī)學(xué)本身不具備醫(yī)學(xué)實(shí)踐必需的某些知識(shí)，如關(guān)于社會(huì)、文化的知識(shí)，而這正是醫(yī)學(xué)人文知識(shí)可以提供的，這類文章被稱為“醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)關(guān)系的添加性定位”(the additive positioning); 第三類文章認(rèn)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐忽略了一些重要的內(nèi)容，如過于關(guān)注技術(shù)而忽略了患者，甚至忽略了醫(yī)生本身的福祉，醫(yī)學(xué)人文可以矯正這個(gè)現(xiàn)象，這類文章因此被稱為“醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)關(guān)系的矯正性定位”(the curative positioning)[5]。我國醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展一直受西方醫(yī)學(xué)人文的啟發(fā)，如果我們做一個(gè)這樣大型的醫(yī)學(xué)人文研究綜述，結(jié)果很有可能是相似的。醫(yī)學(xué)人文從哲學(xué)、歷史的角度定義醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，從倫理、法律的角度給出醫(yī)學(xué)實(shí)踐的道德和法律規(guī)范，從社會(huì)學(xué)和人類學(xué)的角度展示人群的態(tài)度和行為，為我們正確理解醫(yī)學(xué)提供了多方位的視角。但醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體是臨床工作者和患者，所有關(guān)于人文之于醫(yī)學(xué)的作用和價(jià)值需要他們實(shí)踐出來?？梢钥闯觯谖覈搬t(yī)學(xué)人文”從知識(shí)內(nèi)化為素質(zhì)、再由素質(zhì)外化為行動(dòng)被認(rèn)為是一個(gè)自動(dòng)的過程，但這個(gè)過程其實(shí)缺少一個(gè)助推工具，在西方也存在同樣的問題, 醫(yī)學(xué)人文如何“矯正”醫(yī)學(xué)實(shí)踐？似乎也沒有明確的路徑——直到敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)。

敘事醫(yī)學(xué)是一種實(shí)踐醫(yī)學(xué)的方式，為醫(yī)學(xué)人文的最終“落地”提供了工具，以傾聽關(guān)注患者為開端，通過再現(xiàn)理解患者的疾病經(jīng)歷，最終達(dá)成與患者的伙伴關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)的來源之一關(guān)系性醫(yī)學(xué)(relational medicine)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是醫(yī)患之間的互動(dòng)，如果醫(yī)生學(xué)會(huì)關(guān)注患者心理和社會(huì)方面的需求，就會(huì)建立具有療愈效果的治療關(guān)系，從而提高醫(yī)療效果。敘事醫(yī)學(xué)的目的是為了調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，聆聽被科學(xué)話語所排斥的患者聲音，同時(shí)還是一種醫(yī)務(wù)工作者與普羅大眾交流的方式。英國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者眼中的好醫(yī)生跟醫(yī)生觀念中的好醫(yī)生相去甚遠(yuǎn)，患者眼中的“好醫(yī)生”有以下三個(gè)特點(diǎn)：①醫(yī)生能夠作為一個(gè)人與同樣作為一個(gè)人的患者交流；②專心與患者交流并樂意與患者建立關(guān)聯(lián)；③做一些讓患者感到被關(guān)心的小事(如熱情地跟患者打招呼，對(duì)患者的話感興趣等)[6]。醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)原來就是一些“好醫(yī)生”一直在做的——關(guān)注患者，認(rèn)真聽他們?cè)V說，理解患者話語的意義，用自己的話總結(jié)患者想要表達(dá)的，并返還給患者求證，如果能做到這兩點(diǎn)，這位醫(yī)生跟患者的關(guān)系就錯(cuò)不了。這其實(shí)恰好映照了敘事醫(yī)學(xué)三要素，通過關(guān)注和再現(xiàn)，達(dá)到與患者的歸屬關(guān)系，即伙伴關(guān)系。因而可以說，敘事醫(yī)學(xué)把“好醫(yī)生”的行為上升到了理論高度。

敘事醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展的另一個(gè)原因，是生活水平的提高、人口老齡化和壽命的延長帶來的慢性病的發(fā)病率上升[7]，“治不好”的病越來越多，臨床工作者與患者建立長期關(guān)系的可能性增加，他們需要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)帶病生存，而敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是醫(yī)患互動(dòng)，如果臨床工作者能與患者建立良好的關(guān)系，這個(gè)關(guān)系本身就具有療愈作用，希望在敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下改善醫(yī)患關(guān)系，增加患者對(duì)醫(yī)院的黏性，這也是醫(yī)學(xué)界擁抱敘事醫(yī)學(xué)的動(dòng)力。

2 敘事醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展的概述

2011年可以被認(rèn)為是敘事醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國的時(shí)間(原因?qū)⒃谙旅嬲撌?，在短短的幾年中有了很大的發(fā)展，學(xué)者們開始探討究竟“什么是敘事醫(yī)學(xué)”？譬如記者訪談醫(yī)生后寫的紀(jì)實(shí)報(bào)道、醫(yī)生個(gè)人寫的行醫(yī)記錄微博、醫(yī)務(wù)人員關(guān)心患者的故事、死亡敘事、患者敘事、醫(yī)患會(huì)話、敘事護(hù)理、描寫健康照護(hù)過程、患病經(jīng)歷的文學(xué)作品等，這些與“敘事”有關(guān)的范疇是否屬于敘事醫(yī)學(xué)？另外，鑒于漢語的特點(diǎn)，還有學(xué)者提出應(yīng)搞清楚“敘事醫(yī)學(xué)”“醫(yī)學(xué)敘事”“敘事護(hù)理”“護(hù)理敘事”等相似概念的關(guān)系，一如現(xiàn)在還在爭(zhēng)論的“醫(yī)學(xué)人文”和“人文醫(yī)學(xué)”的關(guān)系一樣。筆者根據(jù)自己對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為這些都應(yīng)該屬于敘事醫(yī)學(xué)范疇，敘事醫(yī)學(xué)理論是“敘事醫(yī)學(xué)”這棵大樹的根系和樹干，上面提到的各個(gè)方面均屬于這棵大樹的枝葉，同一個(gè)來源，又各有側(cè)重，因此應(yīng)該區(qū)分“狹義敘事醫(yī)學(xué)”與“廣義敘事醫(yī)學(xué)”。狹義敘事醫(yī)學(xué)是由醫(yī)務(wù)人員帶有敘事能力而主動(dòng)實(shí)施的、“自上而下”實(shí)踐醫(yī)學(xué)的一種方式；而廣義敘事醫(yī)學(xué)是其他學(xué)科，甚至是公眾按照各自的方法對(duì)醫(yī)患相遇過程、患病體驗(yàn)等的研究和描述。

為了更好地總結(jié)和描述敘事醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展，我們以“敘事醫(yī)學(xué)、平行病歷、敘事醫(yī)學(xué)倫理”為主題、篇名、摘要和關(guān)鍵詞，在CNKI數(shù)據(jù)庫上搜索狹義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以“醫(yī)生敘事、患者敘事、醫(yī)患會(huì)話、疾病敘事、臨終敘事和死亡敘事”用同樣的策略搜索廣義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，得到中文文獻(xiàn)共有700余篇。剔除掉自我重復(fù)、報(bào)紙文章、會(huì)議通知、與敘事醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性過小的文獻(xiàn)外，共有661篇文獻(xiàn)。其中，狹義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)共有222篇，廣義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)共有439篇。本文將著重分析狹義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)特點(diǎn)，廣義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)將另行撰文分析。

按照時(shí)間跨度整理，各個(gè)年度的狹義敘事醫(yī)學(xué)中文文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)圖如下(截至2018年11月)：

圖1 各年度狹義敘事醫(yī)學(xué)中文文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)圖

從圖1中可以看出，狹義敘事醫(yī)學(xué)(為方便起見，下文除特別注明外，“敘事醫(yī)學(xué)”均指狹義敘事醫(yī)學(xué))的中文文獻(xiàn)第一次出現(xiàn)在2006年，是在“醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交集”[8]這篇翻譯短文里(未注明原文出處), 刊登在《健康大視野》，講述了敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫(Rita Charon)進(jìn)行的幾個(gè)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的小故事，這是“敘事醫(yī)學(xué)”這個(gè)詞第一次出現(xiàn)在國內(nèi)期刊上。2010年的北京論壇(Beijing Forum)上，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院(本文作者所在學(xué)院的前身)主辦了醫(yī)學(xué)分論壇，來自英國杜倫大學(xué)的AngelaWoods利用Galen Strawson的文章AgainstNarritivity批評(píng)敘事醫(yī)學(xué)的文章“敘事醫(yī)學(xué)的局限性”[9]被論壇文集收錄。直到2011年，我國期刊上才出現(xiàn)了三篇中國學(xué)者的敘事醫(yī)學(xué)原創(chuàng)性成果，分別是《敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)學(xué)人文新視角》(張新軍，2011)、《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角》(楊曉霖，2011)、《美國敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)我國醫(yī)學(xué)人文精神回歸的啟示》(楊曉霖，2011)。這三篇成果屬于介紹類文獻(xiàn)，闡述了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念、原理以及對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人文的價(jià)值。因此，2011年可以作為我國的敘事醫(yī)學(xué)元年；但開始時(shí)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的探索都是局部的努力，沒有形成合力，同年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院在韓啟德院士的倡議下召開了由人文學(xué)者、醫(yī)生、敘事學(xué)者和作家參加的敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)，南方醫(yī)科大學(xué)開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)公共選修課，2012年北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開始全員書寫平行病歷。

2015年，麗塔·卡倫的敘事醫(yī)學(xué)奠基之作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》[10]中譯本出版發(fā)行，有了系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展駛?cè)肟燔嚨?，成果顯著遞增。2018年1月，學(xué)術(shù)期刊《敘事醫(yī)學(xué)》獲批創(chuàng)刊，9月4日進(jìn)行了創(chuàng)刊號(hào)首發(fā)式，因是新發(fā)期刊，該刊的文章在CNKI中暫時(shí)檢索不到，否則上圖2017-2018年的上升曲線會(huì)更陡。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》立項(xiàng)，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國內(nèi)的發(fā)展進(jìn)入了新的階段。

現(xiàn)有的狹義敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要包括以下幾個(gè)方面：敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)理探究、敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和應(yīng)用，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的意義以及敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的意義等。

2.1 敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)理探究

這類文獻(xiàn)共有33篇，包括對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的介紹、綜述和來源探討。在2015年《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中譯本出版之前，我國的敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，有相當(dāng)一部分是對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的介紹，如敘事醫(yī)學(xué)和平行病歷的概念、作者個(gè)人對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的理解、敘事醫(yī)學(xué)研究的整體情況、西方敘事醫(yī)學(xué)的歷史和發(fā)展?fàn)顩r、敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值和實(shí)踐的意義、敘事醫(yī)學(xué)之于醫(yī)學(xué)人文的啟示等。這一現(xiàn)象，在一個(gè)研究領(lǐng)域發(fā)展的早期是很常見的。隨著時(shí)間的推移、敘事醫(yī)學(xué)概念的推廣和敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的普及，介紹類文獻(xiàn)占的比例會(huì)越來越??；相應(yīng)的，對(duì)其哲學(xué)基礎(chǔ)的思考、研究方法的探索、宏觀發(fā)展的考量將會(huì)逐漸增多。同時(shí)，實(shí)踐、教學(xué)等結(jié)果導(dǎo)向的原創(chuàng)成果數(shù)量和所占比例都將大幅增加，方法也更加多樣化。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)教育是狹義敘事醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的重要組成部分。目前中文敘事醫(yī)學(xué)教育方面共有49篇文獻(xiàn)，除了對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教育的介紹綜述和理論思考外，還有一部分實(shí)證性研究。具體來講，關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀和意義的文獻(xiàn)有15篇；關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)課程模式和體系設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)有10篇；關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)有利于培養(yǎng)共情能力、職業(yè)情感和醫(yī)患溝通能力的文獻(xiàn)有10篇，關(guān)于敘事能力、細(xì)讀、反思性寫作能力的培養(yǎng)和實(shí)踐的文獻(xiàn)有9篇；還有5篇探討敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文教育和外語教學(xué)如何結(jié)合。這些研究的對(duì)象涉及醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)層級(jí)，如醫(yī)學(xué)本科生、高年級(jí)醫(yī)學(xué)本科生、研究生、住院醫(yī)師，以及需要繼續(xù)教育的醫(yī)生。

總的來講，現(xiàn)有的中文敘事醫(yī)學(xué)教育研究以概念介紹和宏觀理論思考居多，實(shí)證手段和具體問題導(dǎo)向的研究處于起步階段，基本是對(duì)融入敘事醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)方式和傳統(tǒng)培訓(xùn)方式之間的教學(xué)效果對(duì)比，缺乏更深入、更具體的研究。目前醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院對(duì)具體敘事醫(yī)學(xué)課程和培訓(xùn)非?？是?，但并未見這方面詳細(xì)的報(bào)告；從整個(gè)研究領(lǐng)域來看，研究問題也有待系統(tǒng)化、體系化。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和應(yīng)用

正如前面所說，狹義敘事醫(yī)學(xué)注重實(shí)踐，這一點(diǎn)在文獻(xiàn)的數(shù)量上也有體現(xiàn)，有47篇文獻(xiàn)是關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的，其中20篇是實(shí)證性的結(jié)果研究，探索敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用到具體病例會(huì)帶來什么效果，患者所患的疾病有急性心肌梗死、癌癥、抑郁癥、糖尿病、上消化道出血、慢性疼痛、腦卒中、銀屑病、風(fēng)濕、不孕癥等。研究發(fā)現(xiàn)，通過敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐、傾聽患者疾病故事，可以使患者緩解焦躁、提高生活質(zhì)量、患者感到被理解，心理痛苦程度降低，同時(shí)利用敘事醫(yī)學(xué)還可以很好地對(duì)患者進(jìn)行健康教育；醫(yī)患雙方的敘事促進(jìn)共同決策，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。因此，文獻(xiàn)的作者們呼吁：不僅應(yīng)當(dāng)推廣敘事醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐，還應(yīng)當(dāng)將敘事醫(yī)學(xué)能力作為從醫(yī)能力的重要指標(biāo)，納入官方評(píng)定系統(tǒng)。期待這類實(shí)證研究數(shù)量有進(jìn)一步的增長，用證據(jù)顯示敘事醫(yī)學(xué)的力量。

2.4 敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患交流

敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用在國外的研究中已經(jīng)得到證實(shí)[6]。現(xiàn)有的敘事醫(yī)學(xué)中文文獻(xiàn)中，敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)患交流、醫(yī)患關(guān)系的文獻(xiàn)共有19篇，文章多為在理論上論述敘事醫(yī)學(xué)如何消除醫(yī)患隔閡、增進(jìn)信任、調(diào)解醫(yī)療糾紛。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)患相遇過程中要注意傾聽患者的故事，認(rèn)為醫(yī)患交流是人際交往行為而非醫(yī)療行為，如果臨床工作者能夠關(guān)注患者所講、與患者共情，以某種形式再現(xiàn)他們所聽到的患者故事，那么醫(yī)患交流一定會(huì)比較暢通，醫(yī)患關(guān)系一定會(huì)得以改善。此外，在臨終關(guān)懷和臨終敘事中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)共有11篇，關(guān)于疾病敘事和疼痛敘事的研究文獻(xiàn)有10篇。傾聽患者的疾病經(jīng)歷、陪伴他們走過疾病歷程是敘事醫(yī)學(xué)的重要功能，希望今后會(huì)有更多的實(shí)證性研究成果展示敘事醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患交流的作用，這會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)被醫(yī)學(xué)界所接受并推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。

2.5 敘事護(hù)理

敘事護(hù)理在我國的發(fā)展一枝獨(dú)秀，借用敘事治療的理論和方法，敘事護(hù)理已經(jīng)發(fā)展出一套較為成熟的實(shí)踐方法，包括五個(gè)步驟：外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件，有課程、有實(shí)踐指導(dǎo)、也有培訓(xùn)。有25篇文獻(xiàn)是關(guān)于敘事護(hù)理的。這些文獻(xiàn)中既有宏觀理論介紹和宏觀數(shù)據(jù)庫敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)分析，也有基于不同科室、病癥和患者群體的敘事護(hù)理實(shí)踐研究，其中一些文獻(xiàn)采用訪談、問卷調(diào)查等手段，探究和衡量臨床護(hù)士對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、態(tài)度、敘事護(hù)理能力等，也有一部分文獻(xiàn)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的敘事護(hù)理(如共情能力、關(guān)懷能力)對(duì)患者的影響，此外，探討的問題還包括護(hù)理管理、敘事護(hù)理能力培訓(xùn)、敘事護(hù)理課程設(shè)置、護(hù)患關(guān)系等。

2.6 中國文化、中醫(yī)文化與敘事醫(yī)學(xué)

探討敘事醫(yī)學(xué)與中國衛(wèi)生文化關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)有3篇，探討中醫(yī)文化中敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用的文獻(xiàn)有11篇，在這11篇當(dāng)中，在理論層面探討敘事醫(yī)學(xué)和中醫(yī)的文獻(xiàn)有4篇，專門針對(duì)敘事醫(yī)學(xué)在中醫(yī)臨床中應(yīng)用的文獻(xiàn)有5篇，其余的2篇關(guān)注的是中西敘事醫(yī)學(xué)的對(duì)比。中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)的研究總量不多，涉及的問題有限。和目前的西醫(yī)臨床具體病例的敘事醫(yī)學(xué)研究類似，中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)的研究也以理論探討居多，較少通過實(shí)證方法論證具體問題。中國文化、中醫(yī)文化對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)是敘事醫(yī)學(xué)在地化的重要研究議題，值得進(jìn)一步深入研究。

2.7 “文學(xué)與醫(yī)學(xué)”與敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)系

敘事醫(yī)學(xué)與“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”有千絲萬縷的關(guān)系。如果將“文學(xué)作品中的敘事醫(yī)學(xué)”與“敘事醫(yī)學(xué)中關(guān)于文學(xué)和醫(yī)學(xué)的探討”區(qū)分開來，現(xiàn)有的文學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)相結(jié)合的研究分兩類：“狹義敘事醫(yī)學(xué)與文學(xué)研究”和“廣義敘事醫(yī)學(xué)與文學(xué)研究”。前者是對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和發(fā)展的思考，其成果通常可以直接應(yīng)用在狹義敘事醫(yī)學(xué)介紹和實(shí)踐中;后者則是敘事醫(yī)學(xué)與文學(xué)的跨學(xué)科研究，其成果是對(duì)狹義敘事醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的補(bǔ)充。

狹義敘事醫(yī)學(xué)與文學(xué)研究的中文文獻(xiàn)數(shù)量為11篇，覆蓋的內(nèi)容主要分兩類：敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展過程和“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”領(lǐng)域的關(guān)系，共有8篇；文學(xué)作品在敘事醫(yī)學(xué)教育和在實(shí)踐中的應(yīng)用，共有3篇。學(xué)科發(fā)展視域下敘事醫(yī)學(xué)與文學(xué)的關(guān)系，可以簡單總結(jié)為“從文學(xué)到醫(yī)學(xué)”到“敘事醫(yī)學(xué)”[11]。隨著國內(nèi)學(xué)界對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的文學(xué)來源進(jìn)一步的明了，文學(xué)與醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)的議題將更多屬于廣義敘事醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域，其發(fā)現(xiàn)將可以用以進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)能力的培訓(xùn)。

2.8 敘事倫理

敘事倫理雖然只有3篇文獻(xiàn)，但筆者認(rèn)為，這應(yīng)該是未來我國敘事醫(yī)學(xué)理論研究和實(shí)踐的重要內(nèi)容。目前國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院給醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生提供的仍然是更適合醫(yī)學(xué)研究的、基于倫理四原則的生命倫理學(xué)理論，即使是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐》也是如此[12]，臨床倫理還沒有得到足夠的重視，而由醫(yī)療倫理委員會(huì)(Healthcare Ehtics Committee, HEC)牽頭、同時(shí)應(yīng)用倫理原則和敘事倫理方法的倫理決策方法應(yīng)該是臨床工作中更需要的[13]。

3 結(jié)語

我國敘事醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐均處于初級(jí)發(fā)展階段，現(xiàn)有的狹義敘事醫(yī)學(xué)中文文獻(xiàn)以概念和價(jià)值的介紹居多，比如敘事醫(yī)學(xué)的概念，敘事醫(yī)學(xué)教育的價(jià)值，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要性等。相比之下，深入的理論思考和實(shí)證研究的數(shù)量不足；在實(shí)踐方面除了敘事護(hù)理已經(jīng)發(fā)展了較為完整的方法外，廣大臨床醫(yī)生對(duì)如何實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)仍舊比較茫然，而這方面的報(bào)道僅限于零星的在某種病人身上使用敘事醫(yī)學(xué)方法的作用，缺乏常規(guī)實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的探索和報(bào)道。敘事醫(yī)學(xué)可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文“落地”也只是停留在論述上，雖有一些敘事醫(yī)學(xué)課程的設(shè)計(jì)，但沒有具體課程的介紹，更沒有課程的效果研究。就醫(yī)學(xué)界廣為關(guān)注的如何利用敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行共情能力培養(yǎng)、如何書寫平行病歷、書寫平行病歷的效果等，都沒有足夠的理論和實(shí)證研究。

敘事醫(yī)學(xué)與中國文化、中醫(yī)文化的結(jié)合也僅停留在論述上。人們的敘事習(xí)慣、敘事方法、甚至敘事對(duì)象都與自己所處的文化息息相關(guān)。譬如，敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的四個(gè)關(guān)系是醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自我、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會(huì)。但在中國文化中，家庭的力量非常強(qiáng)大，很多時(shí)候，醫(yī)生的敘事對(duì)象不是患者而是家屬；同時(shí)，隨著個(gè)人意識(shí)的覺醒，患者很多時(shí)候也要為自己“做主”，因此，如何在敘事醫(yī)學(xué)框架下處理好醫(yī)生與患者以及醫(yī)生與家屬的關(guān)系，就是中國語境下的敘事醫(yī)學(xué)需要認(rèn)真探討的。此外，正如本文開篇所言，改善醫(yī)患關(guān)系是很多醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和臨床工作者擁抱敘事醫(yī)學(xué)的主要原因，醫(yī)學(xué)界抱怨大眾對(duì)醫(yī)療抱有不切實(shí)際的期望、媒體對(duì)醫(yī)生的報(bào)道不負(fù)責(zé)任、社會(huì)不了解醫(yī)生對(duì)患者多么投入和用心，但問題是：醫(yī)學(xué)界有沒有主動(dòng)敘事來改變這些看法？在這里，如何運(yùn)用健康傳播四個(gè)層次的傳播(自我傳播、人際傳播、組織傳播、大眾傳播)[14]讓醫(yī)生和患者聽到對(duì)方的敘事，增進(jìn)醫(yī)患之間相互了解，消除誤解？這也是我們應(yīng)該關(guān)注的方向。同時(shí)，前面已經(jīng)論述過，我們需要在臨床敘事倫理方面投入更多的精力，研究其理論、探索其實(shí)踐。

上述很多的問題，僅靠狹義敘事醫(yī)學(xué)本身解決起來可能會(huì)有困難，需要其他學(xué)科，即“廣義敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)證研究為其提供證據(jù)和結(jié)果，國外已經(jīng)有了運(yùn)用語言學(xué)研究成果來培訓(xùn)急診室護(hù)士交接班的先例[15]，我們將在另一篇文章里對(duì)此進(jìn)行分析，國內(nèi)廣義敘事醫(yī)學(xué)有不少研究成果，但轉(zhuǎn)化為敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐和培訓(xùn)的少之又少，期待敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者以及廣大的醫(yī)學(xué)人文學(xué)者能夠成為這些研究轉(zhuǎn)化的媒介。