ICU的緊迫課題：人文關懷

田漫漫 晁彥公

醫(yī)學中的人文關懷是指醫(yī)護人員在對病人診療過程中，要以尊重病人的人格和重視病人的需求為前提，以關愛和友善的態(tài)度為特征，以相互信任的醫(yī)患關系之建立為標志的職業(yè)理念[1]。在西方一些發(fā)達國家，其醫(yī)務人員較早地注意到人文關懷的理念和基本素質(zhì)的培養(yǎng)。在我國也正在提高對人文關懷的重視，主要體現(xiàn)在對醫(yī)護人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高醫(yī)療主體對“救死扶傷、人道主義”的認識，提倡“以病人為中心”理念。醫(yī)務人員從最初簡單的一副聽診器、一副血壓計耐心細致地與病人親密接觸、交流以及“視、觸、叩、 聽”查體來診斷，到隨著科技的進步和醫(yī)學的發(fā)展，CT、磁共振以及其他更復雜的各式各樣檢查層出不窮的出現(xiàn)，“病人”的實體逐漸消失，取而代之的是由各類檢查報告、體征數(shù)據(jù)拼成的“電子病人”，認為病人僅僅是疾病的載體和醫(yī)療技術施予的對象。這在先進醫(yī)療設備和技術集中的危重病人搶救場所重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)中顯得尤為突出。

1 ICU診療對病人及其家屬帶來的影響

1.1 封閉式的特殊醫(yī)療環(huán)境

ICU是來自臨床各科中重癥病人和手術后高危病人的集中管理單位，ICU擁有先進的醫(yī)療設施和掌握先進醫(yī)療技術及先進理論知識的醫(yī)護人員，顯著提高了危重病人的生存率[2]。然而ICU施行封閉式管理，環(huán)境布局特殊，因為經(jīng)濟成本等原因，往往是多個病人同住一個房間，在ICU不分晝夜地燈光、各種監(jiān)測設備工作的聲音不斷、醫(yī)護人員醫(yī)療行為的干擾、搶救時的嘈雜聲下，都會影響病人休息，且恐怖的搶救場面會造成臨近床位病人心理極度恐懼，進而引起一系列不良反應。病人不分性別，各種醫(yī)療操作，例如，大小便、傷口換藥等身體暴露，完全忽視個人隱私。此外，ICU一般實行嚴格的探視制度，不允許家屬陪護，這樣病人在忍受疾病本身帶來的痛苦的同時，還需承擔缺乏親情所致的孤單、寂寞，尤其是對那些神志清醒需長時間住ICU、因氣管插管或氣管切開等不能表達自己的病人，這樣的環(huán)境給其精神和心理上帶來許多負面影響。有些病人會產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至喪失治療信心、拒絕配合治療，嚴重影響治療效果，甚至有好轉(zhuǎn)出去的病人說“重癥監(jiān)護病房像監(jiān)獄”。

1.2 ICU綜合征及ICU后綜合征

ICU綜合征是指意識清醒的病人在ICU監(jiān)護及治療過程中出現(xiàn)的器質(zhì)性腦部綜合征，臨床上以精神障礙為主，并伴有其他癥狀,如譫妄狀態(tài)、恐懼、焦慮、幻覺、抑郁、失眠等[3]。病人進入ICU神志清醒后2天～3天最易出現(xiàn)以上精神癥狀，且隨著時間的延長病情逐漸加重，一旦轉(zhuǎn)出ICU進入普通病房這些癥狀即會消失。國內(nèi)研究顯示ICU綜合征發(fā)生率約31.41%，而ICU綜合征的存在給治療帶來許多負面影響，延長病人住院時間，增加死亡率[4]。產(chǎn)生ICU綜合征有如下原因：(1)疾病原因，如嚴重感染、腦血管病、機械通氣等；(2)入院前病史；(3)過去適應壓力的能力；(4)既往用藥史及目前使用的藥物；(5)睡眠剝奪；(6)ICU環(huán)境，封閉與社會隔絕，過度的噪音，感覺單調(diào)，臨近床的搶救等；(7)費用問題，由于病人擔心治療費用過高對家人產(chǎn)生影響，亦會產(chǎn)生負面影響，也是引起ICU綜合征的顯著因素。

有些病人不但在住ICU時出現(xiàn)并發(fā)癥，在出ICU后類似癥狀仍會長時間存在，稱為ICU后綜合征(post intensive care syndrome，PICS)，該疾病主要表現(xiàn)為認知障礙，獲得性虛弱以及與創(chuàng)傷后應激障礙類似的侵入性記憶。在歐美PICS的發(fā)生率高達50%～70%[5]，PICS一般在接受重癥護理后至少2天以后發(fā)生，在出ICU后有8%～57%病人仍會持續(xù)存在好些年。并且會對病人家人帶來不利影響。發(fā)生PICS的危險因素不是單一獨立的，除了疾病本身的因素，譫妄、不能活動、減少或不能交流以及長時間的機械通氣都與PICS的發(fā)生密切相關。另外，醫(yī)務工作者需考慮到病人本人的經(jīng)歷、教育程度、職位以及前期存在的焦慮可能會影響他們應對困境的能力。病人發(fā)生PICS后影響其住院時間、增加醫(yī)療費用，出院后病人自主行為能力在很長時間內(nèi)不能恢復，仍需投入大量的時間和精力予以照顧，增加家庭負擔。

1.3 重視疾病輕視“病人”

過去醫(yī)療設備、技術落后，醫(yī)務人員最初重視“視、觸、 叩、 聽”查體和臨床思維訓練，但隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展和不斷向醫(yī)學領域滲透, 出現(xiàn)了一系列現(xiàn)代醫(yī)學高新技術，醫(yī)生的注意力卻從關注病人體征轉(zhuǎn)移到尋找致病原因、 分析偏離正常值的數(shù)據(jù)等。例如，醫(yī)務人員更愿意以監(jiān)護儀所顯示的血壓、心跳、血氧指標來代替“視、觸、 叩、 聽”。對因嚴重呼吸困難而給予呼吸機治療的病人，常常因為氣管插管或氣管切開造成溝通困難，醫(yī)務人員更愿意評估呼吸機顯示的監(jiān)護指標而很少詢問病人自身的呼吸感受。在病情評估時，寧愿相信計算的出入水量來評估病人液體平衡情況，卻不愿多問一句病人是否有口渴的自身感受，尤其對于一些喪失行為能力的病人更是如此。對于病人自身而言，甚至大家平?？雌饋矸浅Ｐ〉膯栴}，如大小便、皮膚瘙癢、口渴以及口水、痰液處理等，對ICU病人本人都變成一個很大的問題。為了治療需要，可能增加了一些不必要的醫(yī)療干預；為了減少病人發(fā)生意外可能更愿意給病人四肢約束，這也為病人的自主行為能力添加了困難。在臨床工作中，醫(yī)護人員將更多的注意力及時間放在治病上，而忽略了病人的主觀感受。

1.4 重治療輕病人家屬溝通

危重病病人由于病情和自身身體狀況原因致自身免疫力差，易發(fā)生獲得性感染。為保證病人診療措施、護理工作正常進行，不受外來其他因素干擾，大多數(shù)ICU都采取封閉或半封閉管理模式，且有嚴格的限制探視，有些病人家屬難以接受此規(guī)章制度。除此之外，ICU病人病情危重，且變化迅速。治療方面，檢查及操作多，醫(yī)療費用支出大，而病人家屬心情急迫、焦慮、不安，許多家屬對醫(yī)院的規(guī)章制度不了解，對病人病情和診療措施不理解，一旦在病人病情變化，就對醫(yī)生產(chǎn)生不滿和誤解。ICU病人病情危重且復雜，醫(yī)護人員花大量的時間及精力忙于治療和搶救，客觀或主觀上存在忽視與病人及其家屬的交流和溝通問題，這導致家屬對不能陪護、一些醫(yī)療行為、病人病情的變化發(fā)展表示不解，甚至產(chǎn)生不滿，這成為醫(yī)患、護患關系不協(xié)調(diào)的隱患。

2 提高ICU人文關懷的對策

2.1 提高ICU從業(yè)人員的人文關懷理念

醫(yī)療行為是以人和人的健康為對象的行為, 最應該體現(xiàn)人文關懷的理念。醫(yī)護人員需有相關的教育和知識以避免不必要的矛盾。醫(yī)德及人文教育是醫(yī)學專業(yè)必不可少的，這方面的教育可以使學習者以病人為中心，并且批判性思維能幫助他們批判地評價醫(yī)療專家的定義和醫(yī)療行為，最終使他們成為醫(yī)療專業(yè)人士。

2.2 重視ICU綜合征及PICS

為預防ICU綜合征和PICS的發(fā)生，醫(yī)務人員應避免加重病人出現(xiàn)此綜合征的因素，醫(yī)務人員在日常查房中應提前處理這些因素，并作為查房的日常要務。首先，ICU應盡力為病人提供一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境。其次，要提供人性化的探視制度，這不僅體現(xiàn)了對生命的尊重和熱愛，更體現(xiàn)了以人為本的服務態(tài)度，使病人及其家屬享有了自主選擇權、自主決定權及知情同意權[5]。最后，診療過程中盡可能地減少氣管插管時間、盡量不使用苯二氮卓類預防譫妄、盡量減少對身體的限制并及時處理心律失常等癥狀以免為病人帶來不適。對于清醒可交流的病人，加強對病人的心理護理，病情允許的情況下盡可能地減少管路的留置時間，盡量減少對病人的束縛，鼓勵病人早期活動，增加病人與家人的溝通交流，必要時可請心理科醫(yī)生予以心理疏導。對于氣管插管的病人做到“ABCDE”集束化管理[6]，A即氣道管理：盡量減少鎮(zhèn)靜藥的用量有助于病人后期的喚醒；B呼吸試驗：盡早評估呼吸功能，使病人盡早脫機；C配合家人的照顧和交流有助于減少不良后果；D譫妄的評估和治療，盡量避免使用苯二氮卓類藥物，如果可能讓家人幫助病人定位人物、地點和時間；E早期運動可減少譫妄的發(fā)生，改善預后。

2.3 醫(yī)療護理中的人文關懷

首先，做好基礎護理，每日衛(wèi)生清潔護理，如保持床單、被罩清潔，加強口腔護理，定時予以溫水清潔手腳及擦浴等。其次，對于ICU特殊病人如機械通氣病人、腦血管意外病人可出現(xiàn)語言表達不清等致使他們無法表達自己的想法，在護理方面應予以非語言溝通的人性化護理。此外，在護理過程中應注意維護病人尊嚴，保護病人的隱私，尊重宗教習俗。對恐懼感、孤獨感較強的病人，在滿足病人正當?shù)纳硇男枨髸r，以溫和的態(tài)度和嫻熟的護理操作，消除病人的恐懼感和孤獨感，使病人感受到安全感和家人般的關懷。

2.4 配備充足合理的醫(yī)務人員編制

ICU病人病情危重，疾病發(fā)展迅速，所需診療措施多，這也使得ICU醫(yī)護人員有著高強度的工作，基本日常工作和操作就已占據(jù)醫(yī)護全部的工作時間，甚至經(jīng)常加班去完成日常工作，超額的工作強度，也是令醫(yī)護人員無精力和時間顧及病人及其家屬感受的重要原因。因此，充足合理的ICU人員編制減輕醫(yī)護人員的工作強度是ICU人文關懷得以實施的必要條件。

3 結語

ICU是一個集中危重病人的管理單位，病人病情復雜且危重，病人除忍受自身疾病及診療操作帶來的身體上的痛苦外，還要忍受家人不能陪同的心理上的不適，以致于現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)了新的疾病，即ICU綜合征和PICS，而醫(yī)護人員特殊的關心和護理能明顯地減少其發(fā)生率[7-8]，這再次說明了ICU人文關懷的必要性。在這種特殊治療環(huán)境中，增加對病人及其家屬的人文關懷，不僅有利于診療行為的進展、促進醫(yī)療護理的治理行為進而提高治愈率，也能提升病人及家屬滿意度、減少醫(yī)患和護患糾紛。在高度發(fā)達的醫(yī)療水平時代，在我們把目光投在高科技診療手段的同時，也應重視對病人及其家屬的人文關懷。