國外社區(qū)居民健康保健模式雙重功能對我國的啟示*

蒲 淼 汪雅平 姜成華 馮鐵男

社區(qū)居民保健是指在預(yù)防為主的指導(dǎo)思想下，根據(jù)國家現(xiàn)行的保健制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織一定的人、物、財(cái)力和現(xiàn)有條件，在社區(qū)范圍內(nèi)對不同個(gè)體和群體實(shí)施的一系列健康管理或保健服務(wù)，其目的是促進(jìn)健康、維護(hù)健康，以期提高生命質(zhì)量和延長壽命[1]。目前，我國的社區(qū)居民保健主要依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來提供。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起始于20世紀(jì)50年代，此前是以“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍為主體的基層醫(yī)療服務(wù)體系[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展至今，已吸引了國內(nèi)外公共衛(wèi)生與預(yù)防領(lǐng)域的極大關(guān)注，也取得了長足的發(fā)展，以其初級醫(yī)療服務(wù)為核心的特點(diǎn)，充當(dāng)著健康守門人的角色，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低衛(wèi)生費(fèi)用。近年來，我國陸續(xù)頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[3-4]等文件，推進(jìn)醫(yī)療體制改革進(jìn)程，大潮流強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療的重要性，政府和社會各界目前逐步加強(qiáng)對基層衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注和投入，分級診療也取得了較大進(jìn)展。但衛(wèi)生資源可及性差，醫(yī)療信息不完整，衛(wèi)生資源總體不足、分布不均等問題仍然存在，相關(guān)醫(yī)療改革仍處于深水區(qū)，亟待尋求新的解決思路。如何使基層醫(yī)療服務(wù)切實(shí)滿足居民需要，構(gòu)建完善的基層醫(yī)療體系和模式，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已成為當(dāng)下醫(yī)療改革的重點(diǎn)之一。本文致力于對比國內(nèi)外基層醫(yī)療保健服務(wù)模式及內(nèi)容，分析我國基層醫(yī)療保健目前存在的問題并給出建議，為政府部門制定相關(guān)規(guī)章制度提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 國外社區(qū)居民健康保健模式

美國居民保健管理由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共同組織，是一種利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用的制度[5]。主要策略有生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合人群健康管理，一般是從投保費(fèi)用中支付健康管理的費(fèi)用，相關(guān)保險(xiǎn)主要是減少投保人患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。芬蘭和日本的健康管理模式主要與社區(qū)進(jìn)行合作，政府實(shí)行投資，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來執(zhí)行。該形式有效預(yù)防了常見慢性病和生活方式相關(guān)性疾病的發(fā)生，顯著提高了健康水平。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為居民建立健康檔案，進(jìn)行常規(guī)健康體檢、評估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測[5-6]，日本還擁有健全的健康管理法律制度。英國擁有強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立起一種具有社會福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療制度——國家衛(wèi)生服務(wù)體系(national health service，NHS)。英國法律強(qiáng)制規(guī)定公民必須就近選擇一名社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行注冊，由該醫(yī)生負(fù)責(zé)居民的日常健康管理和救治，非急診情況必須先在該社區(qū)醫(yī)生處進(jìn)行連續(xù)性治療，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入上級醫(yī)院接受治療，否則居民無法享受該體系的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；居民需要急救診治時(shí)，首先由第一目擊者或者社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場急救，根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者向上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，病情控制穩(wěn)定后再回到社區(qū)由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)[7-8]。

綜上所述，國外多數(shù)國家基層醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)較為多樣且完整，家庭醫(yī)生服務(wù)基本覆蓋轄區(qū)居民，對接居民日常醫(yī)療服務(wù)需要。值得提出的是，居民需要的急救服務(wù)由第一目擊者或社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)，這一點(diǎn)對于建立一個(gè)健全的基層醫(yī)療保健體系非常重要。居民在平時(shí)的健康管理服務(wù)中接受急救知識教育和培訓(xùn)，當(dāng)緊急情況發(fā)生時(shí)，每一個(gè)人都是急救力量，大大提高了衛(wèi)生資源的可及性。此外，居民在日常教育中掌握的急救知識反過來是對于慢性非傳染性疾病發(fā)生發(fā)展過程的預(yù)防和警示。

國外模式的優(yōu)勢在于：(1)將疾病預(yù)防、健康監(jiān)測、院外急救、診斷治療、預(yù)后康復(fù)涉及健康的各方面串聯(lián)起來，帶動(dòng)處于醫(yī)療衛(wèi)生前端的健康保健行業(yè)與醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展；(2)完整的基層醫(yī)療保健體系有利于構(gòu)建完整醫(yī)療信息鏈，提高資源使用效率；(3)健康保健強(qiáng)調(diào)人人參與、環(huán)節(jié)完整，具有強(qiáng)制性、全過程、“健”“救”結(jié)合的特點(diǎn)，提高了衛(wèi)生資源的可及性。

2 我國居民健康保健現(xiàn)狀

我國社會發(fā)展快速而劇烈，醫(yī)療服務(wù)模式也在改革中不斷探索，但整體上呈現(xiàn)出“重臨床，輕預(yù)防”的態(tài)勢，基層醫(yī)療保健體系在“超級醫(yī)院”林立的背景下艱難發(fā)展。

我國健康保健尚在起步階段，發(fā)展水平低且參差不齊，沒有專門的健康保健崗位，健康保健服務(wù)大多嵌入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能中，或者由醫(yī)院健康管理中心和健康管理公司等地方提供，沒有固定統(tǒng)一的健康保健模式，如上海市閘北區(qū)開展的為家庭醫(yī)生責(zé)任制的健康管理模式[9]，杭州市拱墅區(qū)康橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開創(chuàng)了農(nóng)村社區(qū)健康管理模式[10]。

國內(nèi)研究人員除了對社區(qū)普通居民群體進(jìn)行調(diào)查外，還對社區(qū)慢性病、老年人、婦女、兒童等亞群體進(jìn)行了健康管理服務(wù)實(shí)踐的研究[11-14]，結(jié)果顯示健康管理服務(wù)主要問題在于：我國健康保健從業(yè)人員專業(yè)化程度不高，專業(yè)人才匱乏；相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備不足；健康保健信息化平臺建設(shè)不足，信息互通共享程度低；國內(nèi)缺少健康保健的相關(guān)法律法規(guī)。相關(guān)健康管理社區(qū)化的研究顯示，居民的高血壓和糖尿病等患病率較高，而社區(qū)健康管理知曉率和接受率較低[11-13]，提示居民對于人人參與保健的健康意識較差。

對比之下，國內(nèi)居民保健最大的不同在于缺少與社區(qū)急救能力建設(shè)的聯(lián)結(jié)。而已有相關(guān)“社區(qū)-急救-醫(yī)院”院前急救模式的研究顯示，社區(qū)化的急救工作能有效縮短呼叫反應(yīng)時(shí)間[15]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員不僅能夠現(xiàn)場搶救部分社區(qū)患者，使有限的院前急救資源得到合理應(yīng)用，社區(qū)居民還能夠增強(qiáng)對慢性病的了解，降低慢性病的發(fā)生率，達(dá)到健康管理的目的[16]。隨著近年來信息技術(shù)的發(fā)展，健康保健服務(wù)由于相較于專科醫(yī)療服務(wù)門檻低，加之無明顯的技術(shù)壁壘，大批企業(yè)進(jìn)軍健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)，推出了各種各樣的健康管理產(chǎn)品，但涉及急救相關(guān)的服務(wù)仍是少之又少。然而，不管是市場還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國的健康管理服務(wù)均未包含急救服務(wù)能力建設(shè)內(nèi)容。

健康保健與急救能力建設(shè)脫節(jié)導(dǎo)致的問題體現(xiàn)在：(1)健康保健產(chǎn)業(yè)孤立發(fā)展，醫(yī)療資源閉塞，且緊急情況下信息不互通，造成緊張的醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)；(2)家庭醫(yī)生簽約率普遍偏低，健康保健服務(wù)供不應(yīng)求(如上海市家庭醫(yī)生制長寧區(qū)試點(diǎn)[17])，無法確保每位患者及時(shí)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，疾病突發(fā)時(shí)完全依賴院前急救，未利用第一目擊者資源，健康保健守門人的功能喪失，導(dǎo)致衛(wèi)生資源可及性差；(3)由于慢性疾病“顯效”時(shí)間長，居民易忽視其嚴(yán)重性，日常健康管理工作配合度較低，信息采集不嚴(yán)謹(jǐn)；急性發(fā)作時(shí)缺乏真實(shí)有效的信息及數(shù)據(jù)，影響疾病診療及預(yù)后康復(fù)效果；(4)日常健康教育中缺乏急救能力培養(yǎng)，導(dǎo)致國家層面整體自救互救水平低下，居民日益增長的急救需求加劇醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。

3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問題透析

3.1 我國健康保健與院前急救總體能力較弱

3.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面

有研究表明，2010年～2015年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)、從業(yè)人數(shù)、收入、衛(wèi)生費(fèi)用、服務(wù)人次等方面均呈現(xiàn)上升趨勢，發(fā)展較為迅速[18]，但社區(qū)醫(yī)療保健仍然面臨不少困境。優(yōu)勢資源向大醫(yī)院傾斜，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力不強(qiáng)，相對吸引力不足。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要性，大批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室迅速成立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生資源的高可及性。然而，大醫(yī)院仍然存在掛號等候時(shí)間過長、床位短缺緊張等現(xiàn)象，這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量小、資源未能充分利用形成鮮明對比。因此，要積極探索并創(chuàng)新服務(wù)模式，采取適宜的輔助技術(shù)及模式，引導(dǎo)資源雙向流動(dòng)轉(zhuǎn)化[19]。一方面，社區(qū)醫(yī)院相較于綜合性醫(yī)院，缺乏高水平人才。根據(jù)原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會統(tǒng)計(jì)，2014年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本科及以上學(xué)歷人員比例達(dá)23.8%，大專學(xué)歷人員比例達(dá)41.6%，學(xué)歷層次較低[20]。基層衛(wèi)生工作人員多數(shù)是由臨床醫(yī)生、護(hù)理人員或公共衛(wèi)生醫(yī)師等轉(zhuǎn)崗擔(dān)任，接受完整且正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)護(hù)人員較為缺乏，尤其是以具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)融合背景的復(fù)合型人才最為緊俏[19]。畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生來到社區(qū)醫(yī)院工作之后，由于工作內(nèi)容和形式較為初級和固定，提升診療水平的機(jī)會不多，甚至出現(xiàn)診療技能退化的情況。對個(gè)人而言缺少技能與職業(yè)的上升渠道，即使在得到技術(shù)指導(dǎo)或業(yè)務(wù)培訓(xùn)之后，社區(qū)在崗醫(yī)務(wù)人員更傾向于向上級綜合醫(yī)院升遷，期望醫(yī)務(wù)人員扎根工作比較難。另一方面，社區(qū)醫(yī)院和工作相關(guān)的信息系統(tǒng)與設(shè)備不夠完善，建設(shè)相對落后，各醫(yī)療單位診療儀器質(zhì)量、精密度不一，導(dǎo)致檢查結(jié)果互不承認(rèn)，海量的半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)缺乏有效的信息工具加以識別處理。此外，由于目前居民電子健康檔案無通用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療單位采用不同的系統(tǒng)和平臺管理醫(yī)療數(shù)據(jù)，因此即使是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，在實(shí)現(xiàn)全國范圍規(guī)范化、資源共享的目標(biāo)上仍任重道遠(yuǎn)[21]。數(shù)字化醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源始終游走于大型綜合醫(yī)院，較少能下沉到基層使用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，信息化建設(shè)落后，不能充分滿足群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，雙向轉(zhuǎn)診在緩解我國醫(yī)療資源分配不均、看病難、看病貴等問題上未能體現(xiàn)其效用，原因主要有：居民不信任基層衛(wèi)生服務(wù)能力、轉(zhuǎn)診判定標(biāo)準(zhǔn)模糊、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交流不連貫、居民就醫(yī)偏好、制度不規(guī)范以及質(zhì)量監(jiān)管不嚴(yán)等[22-24]。雙向轉(zhuǎn)診難以落實(shí)，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、轉(zhuǎn)治不轉(zhuǎn)康，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源閑置，技術(shù)停滯，間接限制了基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

3.1.2 院前急救服務(wù)方面

院前急救水平在一定程度上代表了一個(gè)城市或地區(qū)的醫(yī)療保健水平、應(yīng)急救援能力。雖然我國院前急救快速發(fā)展，院前急救正日益受到廣泛關(guān)注并呈現(xiàn)出良好的發(fā)展趨勢，但目前我國院前急救的規(guī)模、模式、整體水平和發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大的差距。

由于急救工作風(fēng)險(xiǎn)大、緊張程度高、薪資待遇低，院前急救存在的共性問題是缺少或難以留住高水平的急救人員[25]。崗前培訓(xùn)及課程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)績效考核、評估系統(tǒng)差異較大，醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量參差不齊，急救能力有待提高[26]。居民對急救的需求多體現(xiàn)于意外傷害之時(shí)，且專業(yè)性較強(qiáng)，高效的醫(yī)療救護(hù)需要發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)支撐，越來越多的急救隊(duì)伍開始配置信息化設(shè)備。但由于意外傷害具有隨時(shí)性、不特定性，長期預(yù)備式配置高科技急救裝備，將會導(dǎo)致部署的資源在非急救時(shí)段無法得到充分利用，或者無法滿足實(shí)際要求，從而造成資源直接或間接的浪費(fèi)。而部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)急救設(shè)備相當(dāng)落后，缺少基本人員、物品、系統(tǒng)配置，急救效率低下。醫(yī)療急救工作是一項(xiàng)高投入、低收益的公益性事業(yè)，不能一味要求現(xiàn)有急救體系加強(qiáng)建設(shè)、提升能力而忽視多元化資源整合，單靠目前的“120”緊急救援體系，很難滿足社會需求。需要吸引其他行業(yè)的資源和利益形成更大的產(chǎn)業(yè)圈，夯實(shí)健康管理基礎(chǔ)。在相關(guān)法律方面，2014年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳出臺了《規(guī)范院前醫(yī)療急救管理工作方案》，以規(guī)范院前急救行為，促進(jìn)院前急救發(fā)展，院前急救建設(shè)逐漸趨于法制化[27]。急救是一項(xiàng)社會性的公益事業(yè)，需要納入社會資源，以保證醫(yī)療急救運(yùn)行體系的高效性與可持續(xù)性，但由于相關(guān)法律法規(guī)尚未建立健全、責(zé)任歸屬劃分不清，一定程度上阻止了社會力量的進(jìn)入。

健康保健與急救能力建設(shè)因其各自內(nèi)在發(fā)展的局限性，導(dǎo)致了無法憑借其自身力量拓展延伸服務(wù)內(nèi)涵形成可持續(xù)的健康圈。

3.2 各相關(guān)主體之間缺乏有效的利益導(dǎo)向機(jī)制

健康保健與院前急救都具有預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展的一般特點(diǎn)，低投入、高回報(bào)、強(qiáng)調(diào)公益性。居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(家庭醫(yī)生)、醫(yī)院(急救人員)、健康管理公司、潛在社會力量以及政府部門之間存在高度的利益相關(guān)性：居民在突發(fā)急救事件時(shí)有對緊急救援志愿服務(wù)的需要，也有愿意為急救服務(wù)支付費(fèi)用的意向[28]；同時(shí)部分民眾(如長途客車駕駛員[29]、大學(xué)生[30]等)在特殊情境下具有開展自救互救的意愿，而他們希望接受切實(shí)可行的急救知識技能培訓(xùn)，以及需要完善的法律法規(guī)來保護(hù)其合法權(quán)益；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科室可以為民眾提供急救培訓(xùn)的課程和場所，反過來也需要民眾共同分擔(dān)急救服務(wù)壓力和慢性疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；健康穿戴設(shè)備提供方具備監(jiān)管居民日常健康相關(guān)行為、提升志愿施救者的急救服務(wù)效率的能力，同時(shí)也具有通過其服務(wù)獲取商業(yè)利益的訴求；政府相關(guān)部門可以制定或完善急救相關(guān)政策法規(guī)，保護(hù)和促進(jìn)民眾自我保健與自救互救活動(dòng)的實(shí)施，通過提升社會保健與急救效果，促進(jìn)社會和諧。然而，目前缺乏行之有效的導(dǎo)向機(jī)制串聯(lián)各個(gè)資源孤島，各主體之間的利益訴求存在對接和整合的基礎(chǔ)，也存在爭奪稀缺資源的利益博弈，這需要政府在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用，做好利益分配，建立激勵(lì)機(jī)制。

3.3 民眾就醫(yī)思維固化，全民健康意識薄弱

不管是健康管理還是院前急救，居民整體上仍處于被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)、過分依賴醫(yī)院資源的處境，“治未病”未引起大眾重視，“有病找醫(yī)生”思維模式根深蒂固。日常保健中居民對自我健康狀態(tài)的主動(dòng)監(jiān)測與自控能力不夠，突發(fā)急救事件時(shí)作為第一目擊者的民眾力量“不敢做”、“不會做”，普遍缺乏健康的“全局意識”、急救的“大眾意識”。

4 結(jié)語

筆者認(rèn)為，政府相關(guān)部門應(yīng)在加大對健康保健事業(yè)的引領(lǐng)和扶持力度、積極改善院前急救自身發(fā)展困境的同時(shí)，做好利益梳理，引導(dǎo)資源均衡流動(dòng)，鼓勵(lì)社會力量進(jìn)入健康保健領(lǐng)域，尤其是可提升社會急救能力的主體，應(yīng)給予資金和政策上的支持，使用利益驅(qū)動(dòng)完善基層醫(yī)療服務(wù)，也許有助于解決當(dāng)下全科醫(yī)療在繼續(xù)推進(jìn)上的困難。此外，對于協(xié)同建設(shè)急救能力與健康保健的模式應(yīng)作進(jìn)一步研究。