?？坡?lián)盟建設(shè)中的倫理問題及對(duì)策思考*

張?jiān)鋈?劉小燕 張 潔 付文廣 馬 麗 陳正君

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療聯(lián)合體的簡(jiǎn)稱，是新醫(yī)改背景下提出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，主要包含城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種基本模式[1-2]。?？坡?lián)盟是醫(yī)聯(lián)體重點(diǎn)模式，圍繞聯(lián)盟中心單位的某一特色?？疲?lián)合聯(lián)盟成員單位相應(yīng)?？频募夹g(shù)力量，重點(diǎn)提升該特定?？浦卮蠹膊〉脑\療能力，發(fā)揮高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)科室的帶頭作用來(lái)提高聯(lián)盟整體實(shí)力，是構(gòu)建區(qū)域同質(zhì)化醫(yī)療專科群的最佳路徑。任何一種醫(yī)聯(lián)體之間的合作最終都要落實(shí)到?？浦g的對(duì)接上，?？坡?lián)盟的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其他類型的醫(yī)聯(lián)體也具有參考意義。然而，在?？坡?lián)盟的建設(shè)過程中也存在著各種問題，本文就?？坡?lián)盟運(yùn)行中存在的倫理問題進(jìn)行概述并提出改進(jìn)措施。

1 ?？坡?lián)盟建設(shè)和發(fā)展中的倫理問題及原因分析

1.1 規(guī)章條例不健全，缺乏倫理約束

衛(wèi)生資源公平分配難以自發(fā)地實(shí)現(xiàn)，政府通過公共政策的安排來(lái)保障衛(wèi)生資源能夠公平合理地進(jìn)行分配是其一項(xiàng)基本責(zé)任[3]。然而,目前國(guó)家雖然出臺(tái)了一系列科研倫理相關(guān)的倫理規(guī)范文件[4]，但涉及醫(yī)療以及?？坡?lián)盟方面的倫理文件則尚未出臺(tái)，因此缺乏倫理相關(guān)的指導(dǎo)文件來(lái)規(guī)范?？坡?lián)盟內(nèi)部的醫(yī)療行為。在醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟的章程以及合作協(xié)議等方面也沒有倫理方面的制度約束。因此，廣大患者在接受專科聯(lián)盟服務(wù)時(shí)，其自身利益沒有得到倫理制度的保護(hù)。

1.2 運(yùn)行模式不科學(xué)，易損害患者利益

首先，盡管目前全國(guó)多個(gè)?？坡?lián)盟已開始運(yùn)行且取得了良好的社會(huì)效益，而?？坡?lián)盟自成立之初即帶有倫理缺陷，作為松散型醫(yī)聯(lián)體，具有區(qū)域跨度大、類型多、成員單位多、橫向型多、自發(fā)型多的特點(diǎn)，各成員單位經(jīng)營(yíng)權(quán)相互獨(dú)立，沒有形成利益共同體，同時(shí)國(guó)家層面尚未出臺(tái)?？坡?lián)盟的具體實(shí)施細(xì)則，在實(shí)際操作中造成?？坡?lián)盟各單位各自為政。如某大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體在運(yùn)行過程中，因各成員單位由各地的衛(wèi)生部門管轄，缺少統(tǒng)一的管理制度和執(zhí)行力，同時(shí)內(nèi)部各成員單位的差異性導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)難以標(biāo)準(zhǔn)化，基層單位逐漸對(duì)牽頭單位失去了信任度和安全感[5]。牽頭單位更好的診療方案可能因此在基層單位無(wú)法貫徹實(shí)施，并損害患者的權(quán)益。同時(shí)，分級(jí)診療作為專科聯(lián)盟的主要運(yùn)行模式，其上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚不明確。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展長(zhǎng)期滯后，服務(wù)的能力、水平和大醫(yī)院相比差距較大，患者更傾向于前往大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致專科聯(lián)盟內(nèi)部突出表現(xiàn)的問題在于患者向上聚集，分級(jí)診療效果不明顯。其次，專科聯(lián)盟轉(zhuǎn)診工作雖然已經(jīng)開展，但“下轉(zhuǎn)上”居多，具體表現(xiàn)為“過于松散，缺乏效率”和“虹吸效應(yīng)”[6-7]。最終同樣容易出現(xiàn)各自為政的問題，進(jìn)而加劇了區(qū)域醫(yī)療資源配置的不合理，并增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。例如，一份調(diào)查顯示，重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比僅為29.0%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級(jí)診療實(shí)施順暢的比例僅為41.7%[8]。此外，筆者通過詢問所在地區(qū)?？坡?lián)盟的管理人員發(fā)現(xiàn)，在?？坡?lián)盟的轉(zhuǎn)診過程中，下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生在為患者推薦上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生時(shí)可能存在個(gè)人利益因素的考量，甚至通過聯(lián)盟轉(zhuǎn)診工作作為個(gè)人獲得經(jīng)濟(jì)利益的一種方式。這從倫理上不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能使其得不到更優(yōu)秀的醫(yī)生的治療從而延誤病情。最后，?？坡?lián)盟內(nèi)不同單位的信息系統(tǒng)大都處于獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)，僅有的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)也只能在遠(yuǎn)程會(huì)診室使用，導(dǎo)致使用效率低下，無(wú)法高效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的互聯(lián)互通，降低了專科聯(lián)盟的服務(wù)效率，并可能導(dǎo)致患者病情的延誤。

1.3 三醫(yī)機(jī)制存沖突，聯(lián)盟各主體合作中蘊(yùn)含競(jìng)爭(zhēng)

第一，由于醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未健全以及國(guó)家在醫(yī)療方面的投入仍有不足，在?？坡?lián)盟的運(yùn)行中難以做到對(duì)患者利益的保護(hù)。例如，在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的支出中，個(gè)人支出的比例雖自2008年以來(lái)從40.42%降低到2016年的28.78%，但比例仍然很高。即使購(gòu)買了大病保險(xiǎn)，但報(bào)銷仍然有限，許多重病患者因此陷入財(cái)務(wù)困境。同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式是總額預(yù)付和次均住院費(fèi)用限額，容易出現(xiàn)?？坡?lián)盟內(nèi)部不同醫(yī)院推諉患者的現(xiàn)象尤其是費(fèi)用高的重癥患者或出現(xiàn)不按指南轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象，從而使患者不能及時(shí)得到最優(yōu)的治療[9]。第二，在?？坡?lián)盟內(nèi)部，各主體蘊(yùn)含著合作與競(jìng)爭(zhēng)的角色屬性，三級(jí)醫(yī)院憑借自身優(yōu)勢(shì)，有時(shí)既無(wú)動(dòng)力又無(wú)意愿將其既得利益與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分享。但作為社會(huì)事業(yè)的組成部分，往往為了維護(hù)其社會(huì)聲譽(yù)或?yàn)榱嘶貞?yīng)行政命令，又不得不與下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合作[10]。?？坡?lián)盟在建設(shè)過程中可能存在以衛(wèi)生資源的增量作為重要的衡量指標(biāo)的現(xiàn)象，其動(dòng)機(jī)一定程度上包含著經(jīng)濟(jì)利益的擴(kuò)大，大醫(yī)院有可能會(huì)因市場(chǎng)而爭(zhēng)奪轉(zhuǎn)診患者，導(dǎo)致不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的出現(xiàn)，從而侵蝕了專科聯(lián)盟的公益性，忽視了倫理道德等因素，進(jìn)一步擠壓了基層醫(yī)院的生存空間并加劇了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終造成新的醫(yī)療資源的不合理配置。同時(shí)，因政府醫(yī)療投入的不足，專科聯(lián)盟內(nèi)部多自發(fā)制定服務(wù)價(jià)格體系，當(dāng)服務(wù)價(jià)格過低時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的動(dòng)力不足，同時(shí)服務(wù)價(jià)格過高時(shí)，又會(huì)打擊基層醫(yī)院的積極性。第三，以筆者所在醫(yī)院為例，作為該地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，牽頭組建了多個(gè)學(xué)科的專科聯(lián)盟。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院相比患者較少，疾病類型又較為常見和多發(fā)，優(yōu)秀專家被派往基層幫扶出診，不僅有些屈才，又難以做到和基層醫(yī)生“各司其職”，同時(shí)又浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源并可能導(dǎo)致專家的經(jīng)濟(jì)利益的損失。此外，有些基層醫(yī)院通過給予專家更高的報(bào)酬，導(dǎo)致有些專家到基層“干活”的動(dòng)力更足，部分患者甚至被專家從大醫(yī)院吸引到小醫(yī)院就診，最終導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)?？坡?lián)盟逐漸失去興趣，加上一些?？坡?lián)盟內(nèi)部成員過多，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)(如四川地區(qū))，大醫(yī)院很少再派專家過去，導(dǎo)致“空心化”現(xiàn)象在?？坡?lián)盟內(nèi)出現(xiàn)，這更加劇了醫(yī)療資源的不合理配置。這其中矛盾的根源在于廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不相適應(yīng)，是政府責(zé)任倫理缺位的體現(xiàn)。

1.4 倫理意識(shí)缺失，弱視利益維護(hù)

醫(yī)務(wù)工作者作為日常醫(yī)療行為及醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的主角，不僅要掌握精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要熟悉并踐行醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則。盡管國(guó)家通過不斷培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為規(guī)范不斷完善，意識(shí)不斷加強(qiáng)，但在專科聯(lián)盟中仍存在著醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療倫理意識(shí)淡漠和醫(yī)療倫理知識(shí)匱乏的現(xiàn)象，不能更好地自覺維護(hù)患者利益。一些研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)掌握不足，即使曾進(jìn)行過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)，但在后期的臨床工作中卻難以將倫理學(xué)的知識(shí)融入自己的思想之中，深化到人格之中[11-12]，醫(yī)務(wù)人員可能因日常繁重的工作而忽略了倫理道德的培養(yǎng)，如增加患者不必要的檢查，對(duì)患者態(tài)度不耐煩等現(xiàn)象，致使醫(yī)患沖突的矛盾愈演愈烈。

2 應(yīng)對(duì)?？坡?lián)盟中倫理問題的舉措

2.1 規(guī)范頂層制度設(shè)計(jì)，健全專科聯(lián)盟運(yùn)行機(jī)制

就本質(zhì)而言，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公眾利益的最大化是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本目標(biāo)，因此政府在制定相關(guān)政策時(shí)均需以此為出發(fā)點(diǎn)和歸宿。該價(jià)值取向在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中應(yīng)始終占據(jù)主導(dǎo)地位，這也是政府責(zé)任倫理的正確取向。將維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)公平作為專科聯(lián)盟建設(shè)的首要價(jià)值，通過政府強(qiáng)有力的制度安排縮小專科聯(lián)盟內(nèi)上下級(jí)機(jī)構(gòu)在資源配置上的差異，從政策上將各種優(yōu)質(zhì)資源注入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，政府應(yīng)出臺(tái)醫(yī)療倫理方面的指導(dǎo)文件來(lái)規(guī)范專科聯(lián)盟的運(yùn)行。專科聯(lián)盟除了要做到“行業(yè)聯(lián)”外，更要做到“人聯(lián)”、“心聯(lián)”、“利益聯(lián)”，靠行政命令或大醫(yī)院的自覺性來(lái)發(fā)展?？坡?lián)盟遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須形成更緊密的利益捆綁關(guān)系，在符合國(guó)家政策及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的前提下，聯(lián)盟內(nèi)部形成分工合理、定位準(zhǔn)確的合作關(guān)系，才能走得長(zhǎng)遠(yuǎn)健全。同時(shí)，政府也應(yīng)該加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，改變公立醫(yī)院的逐利性，這樣才能重建醫(yī)患之間的信任關(guān)系。

2.2 重視倫理導(dǎo)向作用，強(qiáng)化專科聯(lián)盟倫理審查

專科聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要常常對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育，通過用卓越的醫(yī)德精神去引導(dǎo)和啟發(fā)醫(yī)務(wù)人員，用倫理規(guī)范去約束醫(yī)務(wù)人員，將患者的利益放在第一位，自覺調(diào)節(jié)醫(yī)療活動(dòng)中倫理要求與物質(zhì)需求的關(guān)系。同時(shí)，隨著?？坡?lián)盟內(nèi)部醫(yī)療、科研合作的越來(lái)越緊密，可在聯(lián)盟內(nèi)部醫(yī)療單位進(jìn)行區(qū)域倫理委員會(huì)建設(shè)的探索，不僅可以幫助聯(lián)盟內(nèi)部尚未設(shè)置倫理委員會(huì)的單位進(jìn)行倫理審查工作，從而促進(jìn)科研的發(fā)展和學(xué)科的建設(shè)，也可以幫助?？坡?lián)盟內(nèi)部未成立倫理委員會(huì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員提高醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，同時(shí)，將會(huì)積極推動(dòng)患者的保護(hù)及受試者的安全和福利[13]。

2.3 健全信息網(wǎng)絡(luò)，提高?？坡?lián)盟服務(wù)效能

傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體通過與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合將升級(jí)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，其服務(wù)能力將得到幾何倍數(shù)的提升，互聯(lián)網(wǎng)將成為醫(yī)聯(lián)體的神經(jīng)中樞[14]。在?？坡?lián)盟內(nèi)部上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院雙方獲得完整的患者信息才能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診程序的順利開展，此時(shí)信息共享平臺(tái)的建設(shè)尤為重要。同時(shí)，通過信息共享平臺(tái)能夠更加便捷地促進(jìn)?？坡?lián)盟內(nèi)部上下級(jí)醫(yī)師更緊密地進(jìn)行交流，促進(jìn)聯(lián)盟內(nèi)部診療水平的提高，還能夠方便聯(lián)盟內(nèi)部不同層級(jí)醫(yī)院之間的信息獲取及互認(rèn)，從而節(jié)約人力、物力及財(cái)力，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是一種醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的體現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

中國(guó)工程院院士王辰談到，“相對(duì)于區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)，?？漆t(yī)聯(lián)體就是要專門解決某一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問題，是診療提高型醫(yī)聯(lián)體”[15]。?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體的一種重要模式，已經(jīng)在越來(lái)越多的地區(qū)得到應(yīng)用，既促進(jìn)了聯(lián)盟內(nèi)診療水平的提高，又為患者帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的受益。專科聯(lián)盟醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有利于節(jié)約該領(lǐng)域的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)技術(shù)共享，更好地服務(wù)患者，蘊(yùn)含著豐富的倫理含義。針對(duì)當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多改革舉步維艱的現(xiàn)狀，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家屬因不能清晰界定各自的倫理責(zé)任，以致出現(xiàn)了一系列問題。通過以倫理為導(dǎo)向的專科聯(lián)盟的建設(shè)，有利于緩和日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系。