醫(yī)生集團與公立醫(yī)療機構合作路徑探討

□周光濤 ZHOU Guang-tao 劉伊 LIU Yi 蘇巧蓮 SU Qiao-lian 王清磊 WANG Qing-lei 楊作強 YANG Zuo-qiang王偉 WANG Wei 袁雋明 YUAN Jun-ming 馮澤永 FENG Ze-yong*

醫(yī)生集團的運營模式中，除了組建、運營自己的實體醫(yī)院、實體診所外，與其他醫(yī)療機構合作開展業(yè)務活動是不可或缺的重要方式[1]。

醫(yī)療機構與醫(yī)生集團合作的動機

醫(yī)療機構與醫(yī)生集團合作的主要動機是醫(yī)療機構現(xiàn)有技術能力、水平不能滿足診療業(yè)務的現(xiàn)實需要和長遠發(fā)展需要，而借助醫(yī)生集團的診療技術不僅可以迅速提升技術能力，還可以為創(chuàng)建品牌專科打下堅實的技術基礎[2]。醫(yī)生集團作為合作醫(yī)療機構的供給方，雖然也可提供醫(yī)療科室經營管理服務，但其核心業(yè)務主要是供應、輸出診療技術服務，能夠滿足醫(yī)療機構診療技術服務提升需求。

醫(yī)療機構獲得技術提升的方式除了和醫(yī)生集團合作外，還可以通過引進關鍵技術人才、技術幫扶等措施來實現(xiàn)。常見技術幫扶由醫(yī)療機構之間或醫(yī)療機構與醫(yī)療專家自主發(fā)起，成本低廉，門檻不高，有地方政府主管部門推動城市醫(yī)院“掛縣帶鄉(xiāng)連村”活動、下派基層醫(yī)療機構鍛煉，也有醫(yī)療聯(lián)合體、健康聯(lián)合體形式存在。但技術幫扶與醫(yī)生集團技術供給的約定義務有本質區(qū)別。技術幫扶更類似于人道主義扶助，即使幫扶醫(yī)療機構與受幫扶醫(yī)療機構簽訂了幫扶協(xié)議，此類幫扶協(xié)議對雙方約束力一般較弱，少有違約責任約定，醫(yī)療機構通過技術幫扶方式難以實現(xiàn)提升技術實力的目的，而醫(yī)生集團技術服務協(xié)議要求更明確，權責更清晰。

此外，引進關鍵技術人也是醫(yī)療機構提升技術實力的一種有效手段，但存在除了人才引進難，引進成本高等弊端外，引進人才能否發(fā)揮出應有效果存在較大不確定性，引進人才能否留得住也是不容回避的問題[3]。也就是說，引進人才發(fā)揮實際效果和服務期限的風險由醫(yī)療機構一方單獨承擔，相應損失也由醫(yī)療機構獨自承擔。而采取與醫(yī)生集團合作的方式，通過合作協(xié)議可以界定醫(yī)療機構和醫(yī)生集團雙方權利義務，不但可以明確醫(yī)生集團預期達成的技術能力、專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務量、業(yè)務收入、收支結余、科研、重點?？平ㄔO等目標，還可對預期目標未達成時醫(yī)生集團所承擔的違約責任進行約定。這樣，極大地減輕了醫(yī)療機構的風險負擔，即可實現(xiàn)技術水平提升的合同目的，又建立了風險負擔及損失分擔機制，契合了醫(yī)療機構的剛需，這也是醫(yī)生集團的生命力之所在[4]。

當前醫(yī)療機構與醫(yī)生集團合作要付出相對不菲的對價或支付勞務報酬。但從長遠來講，醫(yī)療機構要想在日益激烈的市場站穩(wěn)腳跟，長足發(fā)展品牌專科，必須依靠外部團隊或人才引進方式培養(yǎng)自己的技術隊伍，而起步初期與醫(yī)生集團的合作不失為一種儲備力量的良好選擇。

醫(yī)生集團的組織形式

醫(yī)生集團的所有制性質與其合作的醫(yī)療機構的類別相關[5]。營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構適用的財務制度不同。政府辦、非政府辦、私人資本投資設立的非營利性醫(yī)療機構適用《醫(yī)院財務制度》，產生的收支結余(類似于利潤)只能用于醫(yī)院積累和發(fā)展，不得用于分紅，醫(yī)療業(yè)務收入免征增值稅等流轉環(huán)節(jié)稅、所得稅。營利性醫(yī)療機構產生的可分配利潤可用于投資舉辦人收回投資、分紅，業(yè)務收入依法繳納增值稅等流轉稅、企業(yè)所得稅。因此，在醫(yī)生集團與公立醫(yī)療機構合作時，醫(yī)生集團組織形式無論采取合伙制企業(yè)、個人獨資企業(yè)、公司制企業(yè)還是民辦非企業(yè)等組織形式，其所有制性質主要為私人所有制，理論上也可以為集體所有制，區(qū)分標志主要在于投資舉辦人的身份、注冊資本的來源及性質。從資本來源方面，無論私人資本、國有資本或者私人資本與國有資本合資設立的醫(yī)生集團，均屬于社會資本。從營利性方面，由于醫(yī)生集團可以同時持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，理論上講，持有非營利性醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)生集團應屬于非營利性[6]。但實踐中無論私人資本還是國有資本，投資舉辦人設立醫(yī)生集團的初衷和宗旨都有營利目的。因此，醫(yī)生集團與一般商事主體追求目標是一致的，即經濟利益最大化，醫(yī)生集團可歸屬為營利性商事主體，其經營利潤可用于分紅。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》對公立醫(yī)療機構的限制

全國人大常委會2017 年底公布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》(以下簡稱“健促法”)對政府辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機構設立、舉辦機構進行了明確規(guī)制。健促法規(guī)定“政府舉辦的醫(yī)療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構”“禁止政府辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機構與社會資本合作舉辦營利性機構，嚴格控制公立醫(yī)院對外投資”[7]。根據以上規(guī)定，結合現(xiàn)行有關政策，社會資本(含社會國有資本)與政府辦公立醫(yī)療機構不得以如下方式進行合作：投資設立、舉辦營利性機構、營利性醫(yī)療機構；投資設立非獨立法人資格的機構(如合伙企業(yè)、門診部、診療?？?、不具有獨立法人資格的分院等) ；出租、承包醫(yī)療科室(無論院內、院外)。

社會資本與政府辦公立醫(yī)療機構可以采取合作的方式有：投資設立、舉辦非營利性醫(yī)療機構，但公立醫(yī)療機構只能以自有資金、自有資產(如積累基金、政府預算資金、捐贈資產等)投資，不得借貸或發(fā)行債券等方式籌集投資資金；公立醫(yī)療機構以購買社會資本服務、承包等方式采購消毒供應、醫(yī)療廢物處置，檢驗、病理、心電及影像檢查診斷、遠程會診等診療服務，而供應方一般是建立在公立醫(yī)療機構經營地址范圍以外的第三方機構。社會資本與公立醫(yī)療機構的醫(yī)療科室能否合作，采取什么方式合作，現(xiàn)行法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，而出租、承包方式則是衛(wèi)生行政主管部門明令禁止的。

關于出租、承包科室行為的認定

關于與醫(yī)生集團合作中涉及的科室出租及承包行為，《衛(wèi)生部關于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關法律適用問題的批復》(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224 號)中對出租、承包科室規(guī)定了處罰依據[8]。上述規(guī)定和健促法適用的對象均未區(qū)分營利性醫(yī)療機構和非營利醫(yī)療機構，更未區(qū)分政府辦非營利醫(yī)療機構和非公立醫(yī)療機構，分別以“醫(yī)療機構”“醫(yī)療衛(wèi)生機構”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機構，足見對出租、承包科室給以否定性制裁的嚴厲程度。

由于包括國有資本在內的社會資本均具有資本的天然內生逐利性，當社會資本承租、承包非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療科室時，其逐利本性必然顯現(xiàn)，將裹挾、綁架、推動這些醫(yī)療科室一起逐利。即使是公立醫(yī)療機構，也因普遍財政投入不足、有強烈逐利動機。當政府主管部門監(jiān)管措施寬松軟時，這些非營利性公立醫(yī)療機構與營利性醫(yī)療機構無實質區(qū)別，其公益性也蕩然無存。所以我國對以診斷、檢查、治療、手術、醫(yī)學護理、緊急醫(yī)學救護為主要診療活動的醫(yī)療科室采取嚴格管制，禁止社會資本(包括國有資本)在醫(yī)療機構內承租、承包醫(yī)療科室，其主要目的在于禁止非營利性醫(yī)療機構，尤其政府辦的非營利性醫(yī)療機構逐利，實施過度診療，侵害患者合法權益，維持其社會公益性。

對于營利性醫(yī)療機構對其出租、承包科室的規(guī)制可以采取有條件地寬松政策。這個條件就是：一要將出租、承包科室的書面協(xié)議報衛(wèi)生健康主管部門備案；二是將出租、承包科室的情況向社會公示，讓患者在就診之前知情，便于患者選擇醫(yī)療機構。因此，筆者認為，健促法第九十四條對出租、承包科室的限制性規(guī)定應僅針對非營利性醫(yī)療機構，將營利性醫(yī)療機構排除在外。這樣，醫(yī)生集團在與營利性醫(yī)療機構合作時，合作方式選擇余地就有很大空間。

非營利性醫(yī)療機構出租、承包科室的突破

根據《2016 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，公立醫(yī)療機構數(shù)量占各類醫(yī)療衛(wèi)生機構總量的55.27%[7]，其數(shù)量多分布廣，尤其在基層、偏遠地區(qū)，是醫(yī)生集團最主要的合作伙伴，也是最需要醫(yī)生集團技術支持的醫(yī)療機構[8]。讓醫(yī)生集團與公立醫(yī)療機構聯(lián)姻，給他們充分的合作空間，借助醫(yī)生集團的技術，促使基層醫(yī)療機構迅速提升技術實力，讓基層、偏遠群眾患者在當?shù)叵硎芨咚皆\療技術服務，減少群眾跑大城市、大醫(yī)院顛簸勞頓，減輕群眾就醫(yī)負擔，也是造福群眾、服務民生的公益事業(yè)，更能凸顯公立醫(yī)療機構的公益性質。但要實現(xiàn)上述目標，必須對非營利性醫(yī)療機構出租、承包科室實現(xiàn)法規(guī)政策上的突破。

具體實踐中，醫(yī)生集團作為社會資本與公立醫(yī)療機構的醫(yī)療科室采取技術合作、科室共建等方式是否完全合法合規(guī)以及與禁止性出租、承包方式的界限在哪里，目前現(xiàn)有法規(guī)政策沒有給出明確答案。筆者分析認定出租、承包科室的違法行為應滿足4 個要素：(1)非本醫(yī)療機構人員或其他機構以本醫(yī)療機構名義開展診療活動；(2)經營主體是非本醫(yī)療機構人員或其他機構；(3)醫(yī)療機構將房屋或科室出租給非本醫(yī)療機構人員或其他機構；(4)醫(yī)療機構通過出租房屋收取或變相收取租金、業(yè)務收入分成[9]，形式上簽訂了承租、承包科室、項目協(xié)議或變相承租、承包協(xié)議，或者為逃避處罰，未簽訂任何書面協(xié)議，只有口頭約定、內部會議紀要等。筆者認為，劃定違法出租及承包科室的界限是社會資本對醫(yī)療科室實行獨立經營(人、財、物獨立)，獨立管理，獨立承擔經營風險、醫(yī)療糾紛風險，按收益分成或給醫(yī)院交納承包費、租金、管理費、資產使用費等。

結論與討論

醫(yī)生集團要規(guī)避出租、承包科室違法行為，須符合以下4 個條件：(1)科室名稱?？剖覍ν夂灠l(fā)的醫(yī)療文書只可以醫(yī)療機構名義，不能以醫(yī)生集團名義。營業(yè)主體或服務主體是醫(yī)療機構，而非醫(yī)生集團；(2)科室經營管理權。財務績效核算權歸屬醫(yī)療機構，醫(yī)生集團只可作為參與者，相應經營風險由醫(yī)療機構承擔；(3)在醫(yī)療機構長期坐診、病房診療、手術的醫(yī)生集團醫(yī)生，除辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構備案外，還需與醫(yī)療機構建立全職或兼職勞動關系或勞務關系；相應地，醫(yī)生集團須具備人力資源和社會保障主管部門許可的勞務派遣資質；(4)醫(yī)生集團從合作醫(yī)療機構可收取勞務報酬，不能分配業(yè)務收入、利潤分成和分紅。

綜上所述，醫(yī)生集團與公立醫(yī)療機構的合作對提高醫(yī)療機構技術服務水平及拓展醫(yī)療機構品牌影響力大有裨益，但應在厘清醫(yī)生集團組織形式的同時，在準確劃清出租、承包科室法律界限的基礎上，權衡利弊，趨利避害。對以輸出診療技術為主的醫(yī)生集團，應在與醫(yī)療科室開展合作時，采取較為寬松政策。至于具體合作方式，相關監(jiān)管法規(guī)應只做禁止性、限制性規(guī)定，鼓勵公立醫(yī)療機構在監(jiān)管法規(guī)允許范圍內合理簽約醫(yī)生集團，謀求醫(yī)療質量水平及社會影響力等多方面發(fā)展。