慢性心衰患者出院前類(lèi)集體健康教育的應(yīng)用研究*

□ 林苗 LIN Miao 蔡蔚 CAI Wei 李樂(lè) LI Le 朱慧芬 ZHU Hui-fen*

慢性心衰是各種嚴(yán)重心臟疾病的終末階段，高發(fā)病率、高病死率、高病殘率，高再入院率[1]。患者生活質(zhì)量隨著該病的周期慢性遷延而下降，治療過(guò)程持續(xù)從院內(nèi)延伸到院外[2]。調(diào)查顯示，大部分慢性心衰患者的自我管理能力處于較低水平，不清楚如何有效管理該疾病、遵醫(yī)囑治療、合理飲食、休息與運(yùn)動(dòng)、發(fā)現(xiàn)心衰癥狀及時(shí)就診，從而加劇病情復(fù)發(fā)[3-4]。研究表明，類(lèi)集體健康教育形式可有效提升患者遵醫(yī)行為、治療效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。集體健康教育是召集具有共同特性患者，一同行健康宣教的教育方式，臨床上常以多媒體講授形式為主[6]。有研究顯示，僅采用出院前簡(jiǎn)短床邊宣教的方式，在提升醫(yī)療資源有效利用率、縮短慢性心衰患者住院周期等方面，要達(dá)到良好健康教育效果是困難的。以往實(shí)施健康教育多重視在患者住院前期及中期，而到后期即出院前這段時(shí)間未得到足夠重視。雖然，臨床上亦開(kāi)展出院前健康教育，但是，內(nèi)容及形式過(guò)于單一，通常是護(hù)士簡(jiǎn)單宣教且每個(gè)護(hù)士宣教內(nèi)容各異，患者得不到全面系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的健康教育。由于患者即將離開(kāi)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員，自己成了自身健康的主要負(fù)責(zé)人，往往急需與自身疾病有關(guān)的系統(tǒng)健康教育。參考醫(yī)院出院程序，以集體健康教育為基礎(chǔ)，根據(jù)慢性心衰治療特點(diǎn)而制定的一種健康教育方式，稱(chēng)之“類(lèi)集體”健康教育。該教育方式在時(shí)間、人數(shù)上不受限制是最大的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究將其運(yùn)用到慢性心衰患者出院宣教中，為醫(yī)護(hù)人員臨床工作提供一種更高效、更適宜的教育模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。采用便利抽樣法，選取2017 年1 月至2018年1 月心內(nèi)科住院的慢性心衰患者90 例。2017 年1 月至2017年6 月的45 例患者作為觀察組，2017 年7 月至2018 年1 月的45 例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能II-IV 級(jí)，診斷符合紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18 周歲；(3)可進(jìn)行正常溝通交流；(4)知曉并自愿參與本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾?。?2)存在認(rèn)知和或精神功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批?；颊咭话阗Y料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(p＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.方法。對(duì)照組患者出院前的1 ～2 天實(shí)施常規(guī)慢性心衰出院宣教，即由責(zé)任護(hù)士床邊宣教慢性心衰有關(guān)知識(shí)，如：活動(dòng)、休息、飲食指導(dǎo)等。觀察組出院前，實(shí)施類(lèi)集體健康教育。具體方法：(1)建立慢性心衰相關(guān)知識(shí)教育庫(kù)：通過(guò)參考大量文獻(xiàn)，進(jìn)行“慢性心衰患者出院護(hù)理需求調(diào)查”，90%以上的患者有改善自我管理技能的需求，85.5%的患者有希望出院流程簡(jiǎn)單高效的需求，根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，初步構(gòu)建慢性心衰相關(guān)知識(shí)教育庫(kù)。(2)類(lèi)集體教育內(nèi)容運(yùn)用德?tīng)柗品ㄖ贫ǎ旱? 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，針對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行匯總、修改、歸納、商討，然后制定第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷；第2 輪結(jié)合第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)和建議，進(jìn)一步修訂及完善慢性心衰患者教育知識(shí)庫(kù)內(nèi)容：①出院注意項(xiàng)目維度包括：出院辦理流程、住院費(fèi)用查對(duì)、隨訪復(fù)查事項(xiàng)、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題；②心衰基礎(chǔ)知識(shí)維度包括：疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、休息與活動(dòng)、安全防護(hù)。③教育方式包括：觀看視頻和發(fā)放宣傳手冊(cè)。視頻內(nèi)容包含15 分鐘出院宣教，30 分鐘心衰基礎(chǔ)知識(shí)；宣傳手冊(cè)內(nèi)容包括：“出院流程指引卡”“心衰知識(shí)重點(diǎn)剖析圖”。(3)實(shí)施具體情況：出院前2 天，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告訴出院患者教育視頻在本科室示教室循環(huán)播放，每天上午9 點(diǎn)開(kāi)始至11 點(diǎn)結(jié)束，下午從3 點(diǎn)開(kāi)始至5 點(diǎn)結(jié)束。各組責(zé)任組長(zhǎng)將出院患者名單交給負(fù)責(zé)組織觀看的責(zé)任護(hù)士；患者靈活選擇觀看和咨詢(xún)時(shí)間。觀看結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)就視頻內(nèi)容掌握狀況向患者進(jìn)行提問(wèn)并答疑解惑，強(qiáng)化指導(dǎo)。同時(shí)，將出院手續(xù)單發(fā)給患者并保證其閱讀。

3.效果評(píng)價(jià)

3.1 慢性心衰患者自我管理。心衰患者自我管理量表：由自我管理信心(4 個(gè)條目)、自我管理行為(16 個(gè)條目)、自我心理管理(4個(gè)條目)、自我認(rèn)知管理(4 個(gè)條目)、自我管理信息(4 個(gè)條目)5 個(gè)維度，共32 個(gè)條目組成。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分范圍32 分～160 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者自我管理水平越好[8]。差＜96 分，中等96 ～128 分，優(yōu)秀＞128 分。該量表總的內(nèi)容效度為0.975.總的Cronbach'sα系數(shù)為0.930，各個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)在0.786 ～0.848 之間。應(yīng)用此量表了解患者的自我管理近況，測(cè)評(píng)患者的自我管理能力。

3.2 健康宣教滿意度。《健康宣教滿意度問(wèn)卷》，本問(wèn)卷信度為0.873[9]，于患者出院前對(duì)健康宣教滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：教育時(shí)間性、靈活性、自主性、多樣性四個(gè)條目，每個(gè)條目有兩個(gè)選項(xiàng)即滿意、不滿意。滿意度：每個(gè)條目選擇滿意的人數(shù)/本研究組的總?cè)藬?shù)×100%

3.3 抑郁自評(píng)量表(SDS)。該量表是由William W.K Zung編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，評(píng)定時(shí)間跨度為最近的一周。抑郁自評(píng)量表包含20 個(gè)條目，每一個(gè)條目相當(dāng)于一個(gè)癥狀，反映出抑郁狀態(tài)的網(wǎng)組特異性癥狀，即：精神情感性障礙(包括抑郁心境和哭泣兩個(gè)條目)、軀體性障礙(包括情緒的同問(wèn)差異、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重減輕、便秘、心動(dòng)過(guò)速、易疲勞8 個(gè)條目)、精神運(yùn)動(dòng)性障礙(包括精神運(yùn)動(dòng)性遲滯和激越2 個(gè)條目)、抑郁的心理障礙(包括思維混亂、無(wú)望感、易激惹、猶豫不決、自我貶值、空虛感、反復(fù)思考自殺和不滿足8 個(gè)條目)[9]。該量表取四分評(píng)分制，來(lái)評(píng)價(jià)特異性癥狀出現(xiàn)的程度和頻率，評(píng)分越高代表程度越重，頻率越高。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：分為正向問(wèn)題和反向問(wèn)題兩種類(lèi)型。正向問(wèn)題“沒(méi)有或很少時(shí)間”得1 分、“少部分時(shí)間”得2 分、“相當(dāng)多時(shí)間”得3 分、“絕大部分或全部時(shí)間”得4 分，反向問(wèn)題則反之。各條目相加所得總分稱(chēng)為粗分，需要經(jīng)過(guò)一次轉(zhuǎn)換，得到標(biāo)準(zhǔn)的指數(shù)分。轉(zhuǎn)換公式為：指數(shù)分是粗分乘以1.25 后所取的整數(shù)部分。按照中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)，總粗分≥42 (換算后指數(shù)分＞53)意味著存在抑郁情緒。53 ～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

3.4 人均所需受教育時(shí)間。人均所需受教育時(shí)間是出院前患者接受健康教育花費(fèi)的實(shí)際時(shí)間和出院患者接受教育總?cè)藬?shù)的比值。

4.資料搜集。實(shí)施類(lèi)集體健康教育前，收集患者抑郁情況，出院當(dāng)日收集人均所需受教育時(shí)間、記錄出院患者電話、建立微信群。在微信群里，通過(guò)電子問(wèn)卷調(diào)查方式搜集患者出院后一個(gè)月的自我管理情況、對(duì)宣教的滿意度、抑郁情況。若自己不會(huì)填寫(xiě)，可在微信群里咨詢(xún)，不能填寫(xiě)可由微信群主協(xié)助填寫(xiě)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。運(yùn)用Epidata3.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(±s)，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)，采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié)果

1.兩組慢性心衰患者自我管理情況比較。出院一個(gè)月，通過(guò)類(lèi)集體健康教育，觀察組在自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我認(rèn)知管理、自我管理信息、自我管理總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后患者自我管理得分(分，

表2 干預(yù)后患者自我管理得分(分，

2.兩組慢性心衰患者對(duì)健康宣教滿意度比較。觀察組在時(shí)間性、靈活性、自主性、多樣性方面滿意度均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)健康宣教滿意度[n(%)]

3.兩組慢性心衰患者抑郁情況比較。實(shí)施健康教育干預(yù)后，兩組患者SDS 指數(shù)分得分，即抑郁程度均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。同時(shí)，實(shí)施類(lèi)集體健康教育的觀察組患者抑郁程度得分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施健康教育前后患者SDS 評(píng)分(分

表4 實(shí)施健康教育前后患者SDS 評(píng)分(分

4.人均所需受教育時(shí)間比較。對(duì)照組人均所需受教育時(shí)間(16.65±4.17)分鐘，顯著低于觀察組的(30.95±3.42)分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.196，p＜0.05)。

討論

一方面，由于醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙，沒(méi)有實(shí)施針對(duì)慢性心衰患者遠(yuǎn)期的管理。另一方面，該病病程周期長(zhǎng)，發(fā)作較頻繁，再住院率高，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10]。因而，需要患者自身具備一定的自我管理能力，能夠在飲食、活動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥、早期發(fā)現(xiàn)心衰癥狀等方面充分發(fā)揮自我管理能力。本研究充分利用臨床上易忽略的出院前這個(gè)短暫時(shí)間段(1 ～2 天)，結(jié)合常規(guī)出院健康教育，將出院流程、疾病知識(shí)及慢性心衰治療等內(nèi)容融入慢性心衰患者類(lèi)集體健康教育中。把經(jīng)醫(yī)生同意待出院的慢性心衰患者作為類(lèi)集體健康教育的對(duì)象，患者可自由安排時(shí)間學(xué)習(xí)，視頻循環(huán)播放，不受時(shí)間和人力資源缺乏等因素制約。另外，由組織觀看視頻的責(zé)任護(hù)士提問(wèn)患者，并答疑解惑，使其進(jìn)一步掌握相關(guān)知識(shí)，將休息與活動(dòng)、藥物、飲食、心衰發(fā)作前癥狀及與疾病相關(guān)知識(shí)通過(guò)視頻形象生動(dòng)地演示出來(lái)，使院內(nèi)健康教育得到深化，利于患者掌握心衰相關(guān)知識(shí)。從表2 可以看出，觀察組的自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我認(rèn)知管理、自我管理信息及自我管理總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。說(shuō)明患者自我管理能力得到有效提高，為出院后居家自我管理奠定了基礎(chǔ)，此結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[11]。從表3 看出，觀察組患者對(duì)出院前類(lèi)集體健康教育的時(shí)間性、靈活性、自主性、多樣性四個(gè)方面的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，此結(jié)果證明類(lèi)集體健康教育有助于提升患者對(duì)健康宣教的滿意度。這可能與常規(guī)出院宣教在辦理流程、費(fèi)用查詢(xún)、隨訪復(fù)查項(xiàng)目、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題等內(nèi)容涉及不全面或涉及不多有關(guān)。研究表明，抑郁負(fù)性情緒在慢性心衰患者中處于較高水平，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[12]。從表4 看出，通過(guò)類(lèi)集體健康教育方式，患者抑郁程度明顯下降，進(jìn)而生活質(zhì)量得到提高。本研究結(jié)果表明，觀察組人均所需受教育時(shí)間高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。在健康教育時(shí)間得到增加的同時(shí)，相比個(gè)體化宣教，患者對(duì)30 分鐘的視頻播放教育形式更容易接受，同時(shí)減少或避免了因重復(fù)宣教加大護(hù)士工作量。類(lèi)集體健康教育方式是院內(nèi)行之有效的健康教育方式，在慢性心衰出院患者中擁有良好評(píng)價(jià)。

結(jié)論

本研究采用類(lèi)集體健康教育形式，適用于臨床醫(yī)護(hù)人員在患者出院前的時(shí)間段，可提升患者自我管理能力，緩解患者抑郁情況，提高宣教效率，增強(qiáng)治療效果，為慢性心衰患者提供了高效優(yōu)質(zhì)的健康教育，值得臨床推廣運(yùn)用。