構(gòu)建婦產(chǎn)科住院醫(yī)師全過程教學(xué)管理體系的探索

□ 王妍 WANG Yan 汪恒 WANG Heng 侯征 HOU Zheng 梁華茂 LIANG Hua-mao 張祺 ZHANG Qi 韓江莉 HAN Jiang-li沈?qū)?SHEN Ning*

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中最為基礎(chǔ)且重要的部分。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)涵蓋理論知識、基本技能、臨床思維和手術(shù)操作等多方面內(nèi)容，對于教學(xué)管理要求較高。北京大學(xué)第三醫(yī)院(簡稱“北醫(yī)三院”)經(jīng)過近十年的探索，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的教學(xué)管理體系，圍繞婦產(chǎn)科醫(yī)師核心能力，關(guān)注住院醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)，著眼于全過程管理，規(guī)范教學(xué)管理體系，不斷改進，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。本文以北醫(yī)三院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)體系為例，對這一以綜合能力提高為導(dǎo)向的全過程精細化管理體系進行介紹。

住院醫(yī)師全過程管理體系的總體思路

北醫(yī)三院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師全過程教學(xué)管理體系，以婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)過程涵蓋的招生、培訓(xùn)、考核和教師隊伍建設(shè)4 個環(huán)節(jié)為抓手，由招生評估、崗前培訓(xùn)、臨床輪轉(zhuǎn)、專業(yè)課程、階段考核、檔案管理和終結(jié)評價7 部分構(gòu)成。旨在通過規(guī)范化、標準化的管理流程為住培生構(gòu)建科學(xué)、合理、有效的管理系統(tǒng)，優(yōu)化管理流程，提高管理效率，促進培訓(xùn)效果。

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的4 個環(huán)節(jié)

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師綜合能力的提高，需要自身的不斷努力，更離不開高效有序的教學(xué)管理體系[1]。在管理過程中重視招生、培訓(xùn)、考核和教師隊伍建設(shè)這4 個重要環(huán)節(jié)，有助于為整個教育教學(xué)培養(yǎng)系統(tǒng)構(gòu)筑堅實的基礎(chǔ)，為培養(yǎng)方案的有效實施確立目標和方向。

1.招生。大型綜合醫(yī)院的住培基地學(xué)生來源多樣，學(xué)生能力在基礎(chǔ)知識、基本技能和專業(yè)英語水平等方面參差不齊[2]。北醫(yī)三院婦產(chǎn)科住培生包括不同院校的應(yīng)屆研究生、本科畢業(yè)生、已有一定臨床經(jīng)驗的住院醫(yī)師，以及在讀的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生和八年制醫(yī)學(xué)生。因此，在招生過程中進行系統(tǒng)考核與評估，深入了解住院醫(yī)師的專業(yè)知識和專業(yè)技能，并制定與之能力水平對應(yīng)的培訓(xùn)方案，可以使住院醫(yī)師在短時間內(nèi)快速適應(yīng)新環(huán)境下的學(xué)習(xí)和工作。

2.培訓(xùn)。學(xué)習(xí)是伴隨醫(yī)生一生的基本活動。在住院醫(yī)師階段掌握臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法，獲得自我學(xué)習(xí)的能力，是當今信息時代決定個體社會經(jīng)濟地位的重要因素。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校仍然以被動學(xué)習(xí)為主，進入臨床工作需要適應(yīng)被動向自主學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。成人學(xué)習(xí)具有自我導(dǎo)向的特征，受內(nèi)部動機驅(qū)動，也受到過去學(xué)習(xí)經(jīng)驗的影響。針對這些特征，作為教學(xué)管理者，引導(dǎo)住院醫(yī)師從既往的被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)過渡，如建立自發(fā)的學(xué)習(xí)型組織，促進住培生從自身發(fā)展考慮，使其擁有終身學(xué)習(xí)的能力至關(guān)重要。

3.考核?？己耸菣z驗學(xué)習(xí)成果的重要方式，與統(tǒng)一組織的終結(jié)考核相比，在培期間對住培生進行的階段考核是評價婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床綜合能力的重要手段，考核結(jié)果的反饋也有助于住院醫(yī)師自我提高，應(yīng)當予以特別重視。因此，階段考核應(yīng)當嚴格、規(guī)范地開展，在考核的整體設(shè)計上，針對不同階段住院醫(yī)師進行不同難度的考核，建立可持續(xù)的階段考核制度，以達到以考促學(xué)和教學(xué)相長的目標。

4.教師隊伍。教師不僅是臨床教學(xué)的實施者，同時也是臨床教學(xué)的組織者。在住院醫(yī)師從被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變的過程中，教師需要幫助和推動住院醫(yī)師建立自發(fā)的學(xué)習(xí)型組織，引導(dǎo)住培生以系統(tǒng)思考為核心，建立縝密的臨床思維，住培生之間互相學(xué)習(xí)，共同提高。重視教師隊伍建設(shè)，教學(xué)團隊共同制定因材施教的培訓(xùn)課程和方案，使教師能夠正確把握不同階段住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)特征，注意教師角色隨學(xué)習(xí)者層級不同的轉(zhuǎn)變。調(diào)動教師積極性，凝聚教學(xué)團隊的力量，營造良好的教學(xué)氛圍，不斷提高教學(xué)效果。

全過程教學(xué)管理體系的實施方案與效果

全過程管理的具體實施由招生評估、崗前培訓(xùn)、臨床輪轉(zhuǎn)、專業(yè)課程、階段考核、檔案管理和終結(jié)評價7 部分構(gòu)成(見圖1)。

圖1 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師全過程教育教學(xué)管理體系

1.招生評估。招生評估包括專業(yè)能力測評和心理狀態(tài)評估。專業(yè)能力測評在招錄前完成，由醫(yī)院層面和基地層面的評估組成，主要評估住培生在院校教育階段基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握情況，形式包括：專業(yè)理論、專業(yè)英語和基本技能考核。

心理狀態(tài)評估在培訓(xùn)過程中完成，對住培生的心理狀態(tài)和壓力情況進行評估。比如，2017 年5 月應(yīng)用“SCL-90”問卷，對北醫(yī)三院244 名住培生的心理壓力進行整群抽樣調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓力來源比例最高為“臨床工作能力不足”，占88%，其次為“臨床工作出現(xiàn)差錯”，達到42%。

通過招錄前的專業(yè)能力測評，發(fā)現(xiàn)部分住培生的基本知識和技能的薄弱環(huán)節(jié)，尤其在臨床實踐操作能力方面更加明顯。結(jié)合心理評估可以看出，特別在培訓(xùn)初期，住培生面臨的自身綜合能力相對不足，無法滿足臨床工作需求，是入學(xué)階段面臨的主要問題，也是培訓(xùn)的重點內(nèi)容。

2.崗前培訓(xùn)。針對招錄前專業(yè)能力測評中發(fā)現(xiàn)的問題，在住培生進入科室輪轉(zhuǎn)前，醫(yī)院組織住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容由醫(yī)院通識課程模塊和婦產(chǎn)科基地課程模塊組成。形式包括：現(xiàn)場理論授課、現(xiàn)場臨床技能訓(xùn)練和網(wǎng)上授課三種形式。

通過醫(yī)院和基地兩級崗前培訓(xùn)，使住培生在較短時間內(nèi)熟悉新環(huán)境，對可能需要應(yīng)對的壓力有一定思想準備，使住培生有歸屬感，更快更好地適應(yīng)培訓(xùn)生活。同時，在開始規(guī)范化培訓(xùn)前，主動引導(dǎo)住培生重視相關(guān)二級學(xué)科基本知識的掌握，強化技能操作的規(guī)范，提高綜合培訓(xùn)效果。

3.臨床輪轉(zhuǎn)。根據(jù)學(xué)科特點安排分階段臨床輪轉(zhuǎn)。具體實施：(1)第一年為初級階段輪轉(zhuǎn)。安排門診、婦科病房和產(chǎn)科病房三個基本單元各輪轉(zhuǎn)4 個月；(2)第二年至第三年為高級階段輪轉(zhuǎn)。根據(jù)輪轉(zhuǎn)要求分別在婦科病房、產(chǎn)科病房和計劃生育/生殖內(nèi)分泌等三級學(xué)科輪轉(zhuǎn)6 - 8 個月[3]。

分階段培訓(xùn)符合住培生成長規(guī)律，臨床能力呈現(xiàn)螺旋式上升，促進培訓(xùn)效果。(1)第一年，住培生面臨適應(yīng)新環(huán)境，從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變和快速成長的壓力，基礎(chǔ)輪轉(zhuǎn)依次完成有助于順利完成過渡。(2)第二、三年，是住培生的快速成長期，在相應(yīng)三級學(xué)科增加輪轉(zhuǎn)時間，有助于深入學(xué)習(xí)、逐步掌握常見疾病診治、收治疑難危重患者，進一步提高綜合能力。(3)臨床教師易于區(qū)分住培生的培訓(xùn)階段，有利于因材施教。與傳統(tǒng)的安排相比，即按照輪轉(zhuǎn)手冊要求的順序輪轉(zhuǎn)，直至畢業(yè)，分階段臨床輪轉(zhuǎn)對于教學(xué)管理者的整體協(xié)調(diào)能力，不但具有挑戰(zhàn)性，而且對于住培生的綜合能力提高具有切實效果。

4.專業(yè)課程。與臨床輪轉(zhuǎn)相對應(yīng)，培訓(xùn)課程采用分階段多角度設(shè)計，以多種形式有計劃呈現(xiàn)，包括專科基礎(chǔ)課程和綜合能力培訓(xùn)課程。?？苹A(chǔ)課程安排在入學(xué)第一年，分三個階段：(1)入學(xué)階段：以“填平補齊”為主，針對招生評估中的常見問題，通過理論授課和實踐課程，分別夯實基礎(chǔ)知識和基本技能，尤其是專科操作的模擬訓(xùn)練。(2)中期階段：針對常見病和多發(fā)病，從疾病診治到臨床思維訓(xùn)練進行系列講授，著重簡單手術(shù)的訓(xùn)練。(3)結(jié)束前：以復(fù)雜疾病診治、疑難危重患者管理、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通和科研能力等為主，技能訓(xùn)練著重在綜合急救能力的培訓(xùn)。綜合能力培訓(xùn)課程集中安排在第二年和第三年，為理論授課結(jié)合模擬訓(xùn)練，包括：模擬宮腔鏡、模擬腹腔鏡、產(chǎn)鉗助娩、新生兒窒息復(fù)蘇和宮外孕搶救演練等為主。此類型的技能操作和急救具有一定難度，在臨床實踐中不容易練習(xí)，集中模擬培訓(xùn)效果顯著。課表詳見表1。

表1 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)課程

整個培養(yǎng)過程的專業(yè)課程設(shè)計，在內(nèi)容和形式上采用多維度、多種形式相結(jié)合，避免僅采用理論授課或者床旁帶教等較為單一的形式進行。從學(xué)習(xí)特征上，使住培生從被動聽課，逐漸向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，參與病例討論和操作模擬訓(xùn)練，在綜合能力訓(xùn)練課程中，從課前準備到技能實踐全過程地主動學(xué)習(xí)和參與。

5.階段考核。階段考核形式為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)[4]，內(nèi) 容包括專業(yè)理論和專業(yè)英語筆試；臨床思維考核包括：標準化病人(Standardized Patients，SP)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷及醫(yī)患溝通；技能操作考核包括：消毒鋪巾，切口縫合，分段診刮。考試題庫中有三種不同難度的題型，考核內(nèi)容根據(jù)住培生考核時已完成的臨床輪轉(zhuǎn)情況確定。階段考核由婦產(chǎn)科基地統(tǒng)一組織，考核后進行現(xiàn)場的統(tǒng)一反饋[3]。

建立階段考核制度至關(guān)重要，能夠有效保證考核工作有組織、可持續(xù)進行，不被繁忙臨床工作干擾。同時，由于施行OSCE 考核，需要占用一定的教師時間，可以全科統(tǒng)一組織，一年兩到三次。在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后半年內(nèi)完成即可，最大限度地減少人力、物力，實現(xiàn)考核效果的最大化?，F(xiàn)場的師生雙向反饋非常重要，學(xué)生可以比較系統(tǒng)和集中地了解自己知識和技能掌握情況，有利于教師親自檢驗日常帶教效果、發(fā)現(xiàn)問題，為日后改進臨床教學(xué)方法提供依據(jù)。

6.檔案管理。住培生培訓(xùn)過程中按照住院醫(yī)師檔案制度管理，每1- 2 個月定期召開住培生大會，總結(jié)培訓(xùn)中臨床工作量，評估英文晨讀、教學(xué)查房、疑難病例討論等參與程度，評估臨床帶教老師的工作量[5]。根據(jù)醫(yī)院對住培生的管理規(guī)定，設(shè)置導(dǎo)師制和縱向班級管理制度，加強對住培生培訓(xùn)過程的關(guān)心和人文關(guān)懷。

在培訓(xùn)過程中，首先幫助住培生認清并努力實現(xiàn)心中的愿望，達到自我超越；給予住培生表達自己的機會，在交流過程中學(xué)會包容他人的想法；打造凝聚力和團隊意識，致力于實現(xiàn)共同愿景；從住培生自身動態(tài)發(fā)展考慮問題，使其擁有完整的知識體系、臨床思維能力和職業(yè)勝任力，終身學(xué)習(xí)的能力，建立自發(fā)的學(xué)習(xí)型組織。

7.終結(jié)評價。終結(jié)評價以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核成績作為評價指標，婦產(chǎn)科住培生參加由北京市統(tǒng)一組織的住培生結(jié)業(yè)考核。一方面，在過程培養(yǎng)和階段考核中，使住培生了解自己知識和技能掌握水平。另一方面，在考試前組織強化培訓(xùn)，尤其針對技能操作等薄弱環(huán)節(jié)進行訓(xùn)練，既是備戰(zhàn)考試，也是對所有知識的梳理和技能的夯實。通過這些舉措，婦產(chǎn)科住培生一階段考試通過率在近兩年達到100%，見表2。

表2 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)考核通過率

北醫(yī)三院在構(gòu)建婦產(chǎn)科住院醫(yī)師全過程教學(xué)管理體系的過程中，從招生、培訓(xùn)、考核和教師隊伍建設(shè)4個環(huán)節(jié)入手進行管理，取得了一些卓有成效的成績。通過管理實踐實現(xiàn)了住培生從被動的課程學(xué)習(xí)、臨床技能訓(xùn)練轉(zhuǎn)變到主動學(xué)習(xí)。住培生指導(dǎo)教師經(jīng)歷了從不會帶教到主動帶教、努力提升教學(xué)效果的轉(zhuǎn)變過程。但是住院醫(yī)師培養(yǎng)是一個不斷發(fā)展的過程，培訓(xùn)基地應(yīng)適應(yīng)新時代醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的需要，不斷更新畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育理念，與時俱進，提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)。