對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幾點(diǎn)反思

唐金陵 韓啟德

西方文藝復(fù)興，人脫離神權(quán)，獲得自由。自由催生了現(xiàn)代科學(xué)，同時(shí)也極大地加速了資本主義經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。前者主宰了人類對(duì)物質(zhì)世界的認(rèn)知，后者不僅統(tǒng)御了西方的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和意識(shí)形態(tài)，而且擴(kuò)散到全球幾乎所有地方?？茖W(xué)和資本的崛起及其聯(lián)合，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向及其實(shí)踐模式有著深刻而久遠(yuǎn)的影響，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多現(xiàn)象背后最深層次的力量。

進(jìn)入20世紀(jì)，人類利用衛(wèi)生、疫苗和抗生素，基本上控制了傳染病、心血管病和癌癥等慢性病成為對(duì)人類健康的最大威脅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)插上科學(xué)的翅膀，染上資本的色彩，進(jìn)入全新的昌盛時(shí)期。然而，21世紀(jì)初，劍橋醫(yī)學(xué)史學(xué)家Roy Porter[1]卻不無擔(dān)憂地寫道：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已迫切需要反思[2-4]。

1 疾病不再是病人的主觀不適，而是儀器測(cè)量的結(jié)果

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之前漫長的時(shí)間里，一個(gè)人是否有病，主要取決于他的主觀感受，病人擁有自己是否有病的首要發(fā)言權(quán)。因此，病人疾病的痛苦是醫(yī)學(xué)介入的理由，是醫(yī)學(xué)活動(dòng)圍繞的中心。科學(xué)產(chǎn)生了儀器，而儀器正在改變這個(gè)古老的醫(yī)學(xué)實(shí)踐景觀和這個(gè)景觀背后的倫理關(guān)系。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里，疾病多是根據(jù)儀器檢查和化驗(yàn)數(shù)據(jù)而定義的身體結(jié)構(gòu)或功能上的異常。儀器成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里病人“病痛”的主要判官，疾病可以脫離“病人”的主觀感覺而獨(dú)立存在。

例如，高血壓是生理意義上的異常。一般情況下一個(gè)人并不能感受到自己血壓的高低，血壓需要通過血壓計(jì)才能測(cè)量；而只要血壓高于一定的界值就被判定為高血壓，不管“病人”是否存在主觀的不適。再如，肺癌是身體結(jié)構(gòu)意義上的異常，可以通過CT等影像設(shè)備觀察到腫塊，在顯微鏡下找到癌變細(xì)胞，病人卻可能毫無感覺，甚至在很多情況下，即使不予治療，病人余生可能都不會(huì)受到這個(gè)微小癌癥的困擾。

無痛可以有病，有痛未必有病，儀器說了算，病人則常常失去了自己是否有病的發(fā)言權(quán)，進(jìn)而也失去了自己是否需要治療的話語權(quán)。值得注意的是，疾病的客觀化，使不少醫(yī)療行為的決定權(quán)慢慢地轉(zhuǎn)到了病人和醫(yī)生以外的第三方，這個(gè)第三方包括醫(yī)療保險(xiǎn)的制定者、醫(yī)學(xué)指南的制定者、參與有關(guān)研究的科學(xué)家，以及醫(yī)療器械和檢測(cè)試劑企業(yè)的從業(yè)人員，等等。那么，由此產(chǎn)生了一個(gè)重要的問題是：一個(gè)人有沒有病、該不該治療，病人說了不算，究竟應(yīng)該由誰來決定？實(shí)際上又是誰決定的？而誰應(yīng)為這些決定的后果負(fù)責(zé)？

重要的是，儀器測(cè)出的可能是沒有癥狀的異常，而只是未來病痛、傷殘或死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。從這個(gè)意義上講，這些所謂疾病只是傳統(tǒng)意義上的危險(xiǎn)因素，而不是眼前的病痛，但本文權(quán)且把它們也稱作疾病。例如，大多數(shù)高血壓病人沒有任何癥狀，升高的血壓只是未來幾年或幾十年發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)早期癌癥也是這樣，代表的只是一個(gè)未來病痛和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)是伴隨著人類病痛的最初表達(dá)和減輕這份痛苦的最初愿望而誕生的。如果病人疾病的痛苦是醫(yī)學(xué)介入的理由，那么病人眼前沒有任何實(shí)在的病痛，醫(yī)學(xué)是否應(yīng)該介入？

2 疾病不是非黑即白的事實(shí)，而是可以人為改變的規(guī)定

把未來疾病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)(即危險(xiǎn)因素)當(dāng)作疾病，為定義疾病帶來了一個(gè)新的問題：診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定。還以高血壓為例，幾十年的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的確可以增加未來心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，且二者呈直線關(guān)系，血壓越高風(fēng)險(xiǎn)就越大?？墒沁@里找不到一個(gè)拐點(diǎn)血壓值，高于它冠心病可能發(fā)生，低于它冠心病不會(huì)發(fā)生，這就給制定高血壓的標(biāo)準(zhǔn)帶來了很大的麻煩。血壓高于多少才算高血壓呢？舒張壓100mmHg、95mmHg還是90mmHg，乃至80mmHg？

研究顯示，在這個(gè)范圍里，血壓越低風(fēng)險(xiǎn)越小。那么，是不是把高血壓標(biāo)準(zhǔn)定得越低越好呢？顯然不行，因?yàn)檫€有治療效果、經(jīng)濟(jì)成本、醫(yī)療保險(xiǎn)承受能力以及血壓與其他生理、病理狀態(tài)的關(guān)系等因素需要考慮在內(nèi)，可見高血壓存在灰色地帶，不是一個(gè)黑白分明的事實(shí)，也不是一個(gè)純粹生物學(xué)意義上的狀態(tài)，而是一個(gè)可以人為改變的規(guī)定。事實(shí)上我們也在一直調(diào)整著高血壓的診斷切點(diǎn)。

從21世紀(jì)開始以來，我們一直把140/90mmHg作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)研究表明，對(duì)高于140/90mmHg的中國人群給予抗高血壓藥物治療，10年內(nèi)100人中只有2人會(huì)因治療而避免心腦血管病發(fā)生，有4人即使吃藥也照樣得病，另外94人即使不吃藥也不會(huì)得病[5]。從總體效益上講，這樣大小的療效是否每個(gè)人都會(huì)接受？只有極少數(shù)人可以從治療中受益，對(duì)絕大多數(shù)陪著吃藥沒有好處且存在副作用的人是否公正？而且，抗高血壓藥物在不同人群中預(yù)防效果不同，如心血管病危險(xiǎn)因素越多預(yù)防效果越好。那么，采用140/90mmHg這樣一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是否合理？回答這些問題，不僅要考量不治療的風(fēng)險(xiǎn)和治療的收益，還不能不顧及倫理因素、經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)影響。

例如，2000年前后我國對(duì)高血壓、高血脂和糖尿病疾病診斷切點(diǎn)做了下調(diào)，按照2000年人口數(shù)據(jù)估計(jì)，我國這三種疾病的總?cè)藬?shù)因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)改變分別增加約100%。2002年～2009年因此而新增的三高總?cè)舜螖?shù)就高達(dá)3.6億[6]，如果他們都使用藥物治療，新增費(fèi)用將占2010年我國政府衛(wèi)生總投入4 800億元人民幣的56%。2017年，美國又把高血壓診斷切點(diǎn)降到了130/80mmHg。如按此標(biāo)準(zhǔn)，中國將再陡然新增3億高血壓病人。我國最新的高血壓指南沒有跟隨美國，維持原來切點(diǎn)不變，是明智的決定。

和高血壓一樣，癌癥、冠心病、中風(fēng)、腹主動(dòng)脈瘤、肺栓塞等，也都不是黑白分明的事實(shí)。本文僅以癌癥為例說明問題。癌癥由基因突變開始，形成癌細(xì)胞，隨后可能不斷增大并擴(kuò)展到周圍組織，乃至轉(zhuǎn)移到其他器官。一般來講，癌腫越大，或者細(xì)胞分化越低，死亡的機(jī)會(huì)就越大。但是，無論用什么單個(gè)或綜合指標(biāo)來衡量癌癥的嚴(yán)重性，該指標(biāo)與死亡的關(guān)系和血壓與心血管病的關(guān)系一樣，也不存在一個(gè)拐點(diǎn)，拐點(diǎn)之上可能致死，拐點(diǎn)之下一定不會(huì)。那么，多么嚴(yán)重的癌癥才算癌癥，也沒有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。但是，我們從來不會(huì)討論癌癥的診斷切點(diǎn)，而是儀器說了算：凡是儀器能檢查出來的都叫癌癥。我們的儀器越來越好，能檢查出來的癌癥越來越小，結(jié)果是癌癥病人將會(huì)越來越多。

的確，研究發(fā)現(xiàn)，如果檢查的足夠仔細(xì)，微小的癌癥十分普遍[7]45-101。在死于意外或非癌癥的人群中，死后病理檢查，顯微鏡下可見，36%～100%的人帶有甲狀腺癌，7%～39%的女性帶有乳腺癌，30%～70%的男性帶有前列腺癌[8]。而且，這個(gè)比例一般與年齡成正比。以前列腺癌為例，美國一項(xiàng)研究就顯示：20歲～29歲的男性攜帶前列腺癌的比例為8%，30歲～39歲為31%，40歲～49歲為37%，50歲～59歲為44%，60歲～69歲為65%，70歲～79歲為83%[7]50。影像研究也顯示，在沒有診斷患有癌癥的一般人群中，可疑肺癌腫塊在吸煙者中高達(dá)50%，在不吸煙者中為15%，可疑腎癌腫塊為23%，可疑肝癌腫塊為15%，可疑甲狀腺癌結(jié)節(jié)為67%[7]95。如果把它們都查出來，將是一個(gè)巨大的數(shù)字。

但是，越來越多的事實(shí)表明，在這些微小的所謂癌癥中，有相當(dāng)比例屬于惰性癌癥(indolent cancer)，它們可以長期穩(wěn)定不變，甚至余生都不會(huì)引起癥狀和病痛，更不會(huì)致死。因此，發(fā)現(xiàn)它們就是過度診斷，治療它們就是過度治療?？上?，惰性與非惰性也不是非白即黑的。到目前為止，臨床上還沒有辦法把二者區(qū)分開來，或者精準(zhǔn)地估計(jì)癌癥的惰性程度，所以一旦發(fā)現(xiàn)癌癥，都會(huì)給予抗癌治療，如手術(shù)、化療、放療，乃至靶向、免疫治療等，其中治療的很多是惰性癌癥。這些微小的早期癌癥只能通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷的篩查活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，但是對(duì)于惰性癌癥的治療是不必要的，花了很多錢，不但沒有好處，還有很多副作用，而且他們的“存活”也被納入治療成功的統(tǒng)計(jì)，高估了癌癥篩檢的好處。

例如，韓國自1993年開始，在健康人群中普遍開展甲狀腺超聲檢查，結(jié)果甲狀腺癌病人的數(shù)量持續(xù)急劇增加，到2011年時(shí)，總共增長了14倍，但是這18年間韓國甲狀腺癌的死亡率卻基本維持穩(wěn)定[9-10]。據(jù)估計(jì)，2010年一年內(nèi)韓國共查出約40 000例甲狀腺癌，其中約400人會(huì)死于甲狀腺癌，另外再假設(shè)約400人會(huì)因癌癥轉(zhuǎn)移而受累。據(jù)此推算，98%的病人終生不會(huì)受到甲狀腺癌的任何折磨。然而，2/3的病人做了甲狀腺全切手術(shù)，1/3做了甲狀腺部分切除，很多還接受了放療和化療。其中，11%發(fā)生了甲狀腺功能低下，2%發(fā)生了聲帶麻痹，很多人終生需要替代治療[9]。

由此可見，改變一個(gè)常見疾病的診斷切點(diǎn)，包括儀器進(jìn)步帶來的切點(diǎn)下移，不僅會(huì)影響醫(yī)療的效果，而且會(huì)極大地影響治療的總?cè)藬?shù)以及相應(yīng)的費(fèi)用，須充分引起重視。切點(diǎn)的選擇不僅僅須考慮不治療的風(fēng)險(xiǎn)以及治療的益害比，還應(yīng)考量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的沖擊、醫(yī)療衛(wèi)生體系或民眾的可承受力，以及民眾的需要和價(jià)值取向。未來疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)多大時(shí)應(yīng)采取措施？干預(yù)效果多大時(shí)是可以接受的？一個(gè)國家或一個(gè)地區(qū)可投入多少衛(wèi)生資源？可負(fù)擔(dān)治療多少病人？這些問題已不再是純粹的生物學(xué)問題，不再是醫(yī)學(xué)內(nèi)部的問題，而是有關(guān)資源及其分配的問題，是有關(guān)個(gè)人和社會(huì)如何選擇的問題，因此是和社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、價(jià)值、倫理和信仰等相關(guān)的問題。這些生物學(xué)以外因素的介入，不但給疾病的定義帶來更大的困難，更給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域埋下了矛盾和沖突的種子。

3 科學(xué)并非完全客觀中立，醫(yī)療服務(wù)不能作為商品交易

人們往往認(rèn)為科學(xué)是客觀、中立的，因此是公平、公正和無私的，從而賦予了科學(xué)巨大的權(quán)利，把有關(guān)我們健康的一切放心地交給了科學(xué)。然而，對(duì)科學(xué)的這種判斷存在巨大的漏洞和隱患[11]65-118，[12]。一方面科學(xué)研究的選題、實(shí)驗(yàn)、分析和結(jié)論無不都受科學(xué)家社會(huì)背景和價(jià)值觀的影響，因此科學(xué)知識(shí)在根源上就不是絕對(duì)客觀的。另一方面科學(xué)知識(shí)的利用則完全是主觀意志的行使。四百年前，現(xiàn)代科學(xué)方法的領(lǐng)袖人物弗朗西斯·培根在現(xiàn)代科學(xué)崛起伊始就指出[11]130：知識(shí)就是力量，知識(shí)就是權(quán)力，人類知識(shí)和權(quán)力是合二為一的。《科學(xué)革命》的作者Steven Shapin[11]123-142甚至認(rèn)為，現(xiàn)代科學(xué)一開始就是政治和利益的仆人。

《美國醫(yī)學(xué)的社會(huì)轉(zhuǎn)型》的作者Paul Starr[13]更直截了當(dāng)?shù)刂赋?，如何利用科學(xué)的成果，取決于這個(gè)世上無數(shù)男男女女狹隘的目的?？茖W(xué)的確成功地幫助我們消除了無數(shù)饑餓和疾病的負(fù)擔(dān)，但是也重新劃分了權(quán)利世界的格局。在這個(gè)新的格局里，一部分人以知識(shí)和權(quán)威的名義，并通過控制由此產(chǎn)生的龐大的組織和機(jī)構(gòu)，站到了另一部分人身上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正是理性的杰作之一，已成為一個(gè)專業(yè)知識(shí)、技術(shù)程序和規(guī)范行為的精致系統(tǒng)，但這絕不意味著醫(yī)學(xué)是純粹理性的、客觀的和中立的。

疾病存在灰色地帶，科學(xué)與權(quán)力的關(guān)系，第三方意志的介入，就為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可能背離病人利益優(yōu)先的原則留下了可操作的空間[14]。越來越多的證據(jù)顯示，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中，病人的利益正在受到其他各方利益的侵蝕，醫(yī)學(xué)面臨危機(jī)。而醫(yī)學(xué)的危機(jī)首先是醫(yī)學(xué)知識(shí)的蛻變。作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐基石的醫(yī)學(xué)知識(shí)，過去幾十年里已悄然向以商業(yè)目的為主要本質(zhì)的廣告信息轉(zhuǎn)變。在美國，醫(yī)學(xué)知識(shí)的腐敗已遠(yuǎn)超出了美國食品藥品監(jiān)督管理局控制的能力之外。

醫(yī)學(xué)知識(shí)的蛻變部分源于醫(yī)學(xué)雜志與企業(yè)的關(guān)系[15]97-156，[16]64-69。藥企的廣告和論文翻印是雜志收入的重要來源[15]195-200，[16]64-69。2012年，《柳葉刀》雜志每篇臨床試驗(yàn)文章給藥廠帶來的平均收入為278 353英鎊，最高為1 551 794英鎊，分別折合人民幣約為250萬和1 350萬元。而專業(yè)雜志則更為過分。例如，2009年美國國會(huì)曾經(jīng)對(duì)《脊柱病變和技術(shù)雜志》(JournalofSpinalDisorders&Techniques)主編Thomas Zdeblick醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他一個(gè)人僅從Medtronic公司就收受了專利使用費(fèi)總計(jì)高達(dá)2千萬美元，顧問費(fèi)2百萬美元，而該雜志每期都會(huì)刊登Medtronic公司產(chǎn)品的文章[16]67-68?！队t(yī)學(xué)雜志》前主編Richard Smith曾說：“醫(yī)學(xué)雜志已成為藥企強(qiáng)大市場(chǎng)機(jī)器的延伸?！盵16]64《柳葉刀》雜志現(xiàn)任主編Richard Horton也深有同感：“醫(yī)學(xué)雜志已淪落為藥企漂白‘信息’的運(yùn)作場(chǎng)”[16]65。OverdosedAmerica：TheBrokenPromiseofAmericanMedicine作者更直接指出，醫(yī)學(xué)雜志刊登的知識(shí)已經(jīng)變質(zhì)：“大量醫(yī)生看病決策依賴的‘科學(xué)證據(jù)’正在被商業(yè)利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的大量文章倒不如說更像知識(shí)性商業(yè)廣告(infomercials)，其目的是為了推廣贊助商的產(chǎn)品，而不是報(bào)道提高人民健康的方法。這些所謂科學(xué)證據(jù)本質(zhì)上是為了販賣更多藥物而專門制造的‘知識(shí)’?！盵17]

臨床指南更是藥企通過科學(xué)家和醫(yī)生滲透和干擾的重地，使很多指南的建議充滿了利益沖突[18-19]。例如，有研究指出，在各種指南制定委員會(huì)成員中，6%～80%接受過藥企咨詢費(fèi)，4%～78%接受過藥企的研究資助，2%～17%持有藥企股份，56%～87%則與藥企有其他形式的相關(guān)利益，這還不包括指南制定完成后指南制定者可能獲得的利益，如出任藥企高管[19]。最近，國際上在高血壓、糖尿病、高血脂等常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議，一定程度上反映的是多方利益的博弈。指南的建議已不再是醫(yī)患可以充分信賴的信條。

甚至在什么是疾病、什么是療效以及是否應(yīng)該治療這些醫(yī)學(xué)的根本問題上，藥企也在發(fā)揮“積極的作用”?！吨圃旒膊?，推銷藥物》[20]和《兜售疾?。核帍S是如何把我們都變成病人的》[21]兩本書的題目本身就說明了這個(gè)問題?！蛾P(guān)于藥廠的真相：他們?nèi)绾纹垓_我們，我們應(yīng)如何應(yīng)對(duì)》一書的作者、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》前總編Marcia Angell[22]更直言不諱：“世界最大的藥廠正在用市場(chǎng)手段瘋狂地?fù)湎蚪】等巳骸Ｉ畹钠鹇湟呀?jīng)變成精神疾病，常見的不適變成了令人恐慌的疾患，越來越多的正常人變成了病人?！比欢?，藥企卻并沒有多少新的發(fā)明，“他們不斷地將老藥重新包裝，并稱之為主打產(chǎn)品，做著換湯不換藥的生意，然后用巨大的市場(chǎng)機(jī)器無情地推銷這些藥物，價(jià)格則被推高到任何可以逃脫責(zé)罰的高度”。

如前所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步是儀器測(cè)量引領(lǐng)的，因此在醫(yī)療行業(yè)這個(gè)巨大的利益博弈場(chǎng)里，除病人、醫(yī)生和藥企外，還有醫(yī)療器械、生物醫(yī)學(xué)試劑、醫(yī)療保險(xiǎn)、私立醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)。美國Elizabeth Holmes編制的百億美元Theranos驗(yàn)血公司的騙局就是一個(gè)實(shí)例[23]。因此，我們不難看出，通過采用客觀、敏感、可靠的儀器發(fā)現(xiàn)的人體內(nèi)部微小而無關(guān)緊要的異?，F(xiàn)象，到大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所提供的無私可靠的微小療效的證據(jù)，都已成為一批人影響政治和醫(yī)學(xué)并賺取金錢的有效方法。

誠然，醫(yī)學(xué)雜志、臨床指南和醫(yī)學(xué)證據(jù)存在問題，但絕非普遍現(xiàn)象，它們?nèi)匀皇乾F(xiàn)今醫(yī)學(xué)知識(shí)最可靠的來源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)受到了嚴(yán)重的利益浸染，也并不奇怪，因?yàn)榭茖W(xué)從根源上與文化、政治和利益一開始就有著密切的關(guān)系，現(xiàn)今醫(yī)學(xué)知識(shí)的蛻變恰好是這個(gè)命題的又一次證明。如果營利是企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，那么醫(yī)學(xué)雜志、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療企業(yè)的行為并沒有大錯(cuò)，更多的是醫(yī)療體系、制度甚至更大社會(huì)環(huán)境使然，更不能因此而否定企業(yè)在醫(yī)學(xué)發(fā)展中做出的巨大貢獻(xiàn)。如何糾正醫(yī)學(xué)今天的偏差，讓醫(yī)學(xué)回到治病救人的初衷，已不是醫(yī)學(xué)自己能夠解決的問題，它需要文化、政治和權(quán)利的反向制約。如何保證醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床指南的中立性，已是醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。

當(dāng)前，如何以病人為先，公正公平地組織和提供基本醫(yī)療服務(wù)變得越來越緊要。英國皇家初級(jí)保健(primary care)學(xué)會(huì)前會(huì)長Iona Heath有句名言：美好愿望與經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)合，弄不好就是毒藥。對(duì)于如何組織和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這句話再中肯不過了。

醫(yī)療服務(wù)是復(fù)雜的，不是簡(jiǎn)單的消費(fèi)性商品，很難在“買賣”雙方實(shí)現(xiàn)公平的“交易”，因此不應(yīng)簡(jiǎn)單地遵循市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果存在很大的不確定性，醫(yī)療信息在“買賣”雙方存在嚴(yán)重的不對(duì)稱性。如果把醫(yī)療服務(wù)交給市場(chǎng)，可能產(chǎn)生很多不良結(jié)果，如對(duì)病人的剝奪，過度診斷和過度治療，服務(wù)和需求的不匹配，以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量的妥協(xié)。而且，隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的深入，這些不良后果會(huì)變得加倍的嚴(yán)重[24-25]。因此，醫(yī)療服務(wù)不宜歸入產(chǎn)業(yè)來發(fā)展，健康產(chǎn)品效益不能僅以GDP和財(cái)稅來衡量，而更需要考量對(duì)人民福祉、社會(huì)效益、勞動(dòng)力素質(zhì)等方面的貢獻(xiàn)。

公平公正、減少剝奪，應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)體系和政策的核心價(jià)值觀，而且這個(gè)原則是一個(gè)道德選擇，而不是效率的證明。即使效率上并不優(yōu)越，我們還是應(yīng)該努力為所有人提供公平的基本醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)閾碛薪】凳敲總€(gè)人的權(quán)利。在此理念上，1948年英國建立了國家健康服務(wù)體系，利用稅收和國家保險(xiǎn)的籌資方法，為全民保障完全免費(fèi)的公立的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從關(guān)注和保障民眾健康的意義上講，英國國家健康服務(wù)體系是人類史上大規(guī)模、全面、公平、有效的現(xiàn)代國家衛(wèi)生福利政策的體現(xiàn)，為很多國家樹立了典范。還值得一提的是，英國這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的改革和構(gòu)建背后的推手多不是醫(yī)生，而是律師、社會(huì)學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家，他們考量的更多的是社會(huì)、政治、人權(quán)、公正等因素，而不完全是醫(yī)學(xué)本身的因素。

相反，美國的醫(yī)療服務(wù)體系則是一個(gè)歷史遺留的、缺乏頂層設(shè)計(jì)的、公私合營的雜合物。事實(shí)證明，盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了利潤不可能也不愿意提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，市場(chǎng)機(jī)制會(huì)滋生出不擇手段的醫(yī)療生意，加重社會(huì)不公平和資源浪費(fèi)[25]。例如，目前盲目地一窩蜂地投入免疫治療抗癌藥、基因測(cè)試等產(chǎn)業(yè)，隱藏著可怕的隱患。遺憾的是這樣的體系似乎還在成為很多其他國家熱衷改革效仿的模式。

比較我國目前和20世紀(jì)五六十年代的醫(yī)療服務(wù)，似乎說明了同樣的道理。所以，社會(huì)學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)學(xué)家不斷地嚴(yán)正呼吁：健康和生命太重要了，不能把它作為商品來交易。像血液一樣，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)太珍貴了，太容易腐敗了，不能把它交給市場(chǎng)，也不能把它完全交給醫(yī)者[25-27]。

4 敬畏自然天人合一，樹立豁達(dá)的疾病觀和生死觀

人類是大自然造就的物種之一。在生物學(xué)意義上，人和動(dòng)物并沒有本質(zhì)的區(qū)別，生有“缺陷”，會(huì)生病、衰老和死亡。醫(yī)學(xué)希望人們免除病痛，但人的所有器官都會(huì)生病或受到外來的傷害。醫(yī)學(xué)也希望人們長壽，但大自然并沒有給人類留下長命基因。恰恰相反，大自然為所有生命一開始就埋下了死亡的種子。生物進(jìn)化理論認(rèn)為，物種的生存能力取決于其產(chǎn)生適應(yīng)環(huán)境的基因變異和對(duì)變異的遺傳能力。而產(chǎn)生變異和對(duì)變異的遺傳有賴于繁殖，因此越是繁殖力大的物種，產(chǎn)生變異并將變異遺傳下去的機(jī)會(huì)就越大，適應(yīng)環(huán)境變化的能力就越強(qiáng)。耐藥菌株的產(chǎn)生就是這個(gè)道理。但是，通常繁殖能力在于年輕，與長壽呈反比，老年不再具有繁殖的能力，就失去了把老年基因遺傳下去的能力，因此長壽似乎不是“天意”。

生命需要新陳代謝，機(jī)體細(xì)胞需要不斷地繁殖和更新，那么從這個(gè)意義上講，死亡也看似必然。繁殖需要通過基因復(fù)制，但是基因復(fù)制時(shí)會(huì)發(fā)生突變，突變有時(shí)是癌性的?；蛲蛔兪腔驈?fù)制時(shí)億萬次工作中可能出現(xiàn)一次的偶然小錯(cuò)，癌性突變是這些小錯(cuò)誤中罕見的大錯(cuò)，但時(shí)間長了就成了必然。人類尚不知如何阻止基因復(fù)制中的錯(cuò)誤，更不知道阻止這個(gè)錯(cuò)誤可能產(chǎn)生的后果。因此，對(duì)于一個(gè)個(gè)體的人，那個(gè)致死的癌變基因是必定要來的，何時(shí)來臨只是時(shí)間問題，因此個(gè)體生命不會(huì)永駐，死亡就是生命存在的必然。

動(dòng)物也有生命，但是它們對(duì)疾病、衰老和死亡卻沒有認(rèn)知能力。螞蟻可能是最好的例子，雄蟻與雌蟻交配成功后即完成生命意義而死去；交配后的雌蟻排卵、筑巢并成功養(yǎng)護(hù)出幼蟻后成為蟻后，此后就專司生育；新長成的雌蟻受到蟻后產(chǎn)生的某種化學(xué)物質(zhì)的影響，不能排卵，成為工蟻，其生命的意義就在于為蟻后服務(wù)，保證蟻后的生育；新長成的雄蟻只是等待再次交配。繁殖后代，復(fù)制自己的DNA，這就是大自然賦予螞蟻生命的全部意義，個(gè)體螞蟻的死亡是它們種群永生的一個(gè)必然環(huán)節(jié)，而螞蟻對(duì)這一切都一無所知，也一無所措。

人不同于動(dòng)物，有了認(rèn)知能力。無數(shù)先哲圣賢，多少次凝望死亡，叩問生命：在繁衍之外，人生命的價(jià)值究竟在哪里？人類有了認(rèn)知能力以后，創(chuàng)造了文化和科學(xué)，有了改造自然的工具和能力，有了夢(mèng)想和使命，創(chuàng)造了詩歌和藝術(shù)，有了倫理道德和愛恨情仇，但同時(shí)也有了對(duì)疾病和死亡的恐懼。似乎人自己創(chuàng)造的這一切構(gòu)成了人類生命不同于動(dòng)物的全部意義。到目前為止，尚沒有任何跡象表明，人可以超越生死這個(gè)自然規(guī)律。既然知道生命有限，就應(yīng)該珍惜這來之不易的一生，誠如孔子所說，知其不可為而為之，豁達(dá)地面對(duì)生死，活出尊嚴(yán)，活出意義。

既然知道人終有一死，就應(yīng)該敬畏這個(gè)自然規(guī)律，道法自然，天人合一，而不是在生死問題上不惜一切地與大自然進(jìn)行無效的對(duì)抗。誠如哲學(xué)家Ivan Illich說，如果病痛和死亡是生命的必要部分，科技應(yīng)該幫助，但是發(fā)動(dòng)一場(chǎng)消滅疾病和死亡的戰(zhàn)爭(zhēng)，醫(yī)學(xué)也許走得太過了，我們?cè)趥鬟_(dá)著人應(yīng)該且可能免除病痛長生不老這樣的錯(cuò)誤信息。尤其是在生命的最后時(shí)刻，當(dāng)人在儀器和管線維持下痛苦、恐懼、絕望掙扎的時(shí)刻，冰冷、蒼白的科技使人類為生命而建立起的信念和尊嚴(yán)都蕩然無存。我們須叩問科學(xué)這個(gè)“救治”的意義：在提高幾分健康之外，在延長數(shù)月的生存之外，生命是否還有更寶貴的東西？

人，生命短暫，應(yīng)知其不可為而為之；人，終有一死，應(yīng)敬畏自然天人合一。如果這是大自然對(duì)生命的啟迪，也必然是對(duì)醫(yī)學(xué)的啟迪。

5 結(jié)語：回歸以病人為中心的價(jià)值醫(yī)療

科學(xué)催生了工具和儀器的繁榮，儀器測(cè)量則改變了有史以來疾病的概念，使疾病從一個(gè)病人主觀感受的不適轉(zhuǎn)變成一個(gè)他人客觀決定的可脫離病人感覺而存在的異常狀態(tài)。這個(gè)轉(zhuǎn)變使病人從主動(dòng)變成了被動(dòng)，而病人在自己是否有病和是否需要治療的問題上卻變成了第三者。

然而，疾病并不是一個(gè)黑白分明的客觀事實(shí)，而是一個(gè)可以人為改變的規(guī)定，存在大量似是而非的灰色地帶。而且，科技包括醫(yī)學(xué)科技也不是它們貌似那樣客觀、中立和公正，而是當(dāng)今世界可以用來控制和剝奪他人的最有效的工具。疾病的灰色地帶、概率性的療效、科學(xué)與利益的關(guān)系，以及醫(yī)療的市場(chǎng)化趨勢(shì)，給人們可以用醫(yī)學(xué)來控制和剝奪他人留下了巨大的空間。在心血管病預(yù)防以及癌癥治療的問題上，大多數(shù)人陪著少數(shù)人花錢吃藥不討好的現(xiàn)象，就是一個(gè)用公正的科技和深?yuàn)W的理論包裝起來的混亂的醫(yī)療迷局，扭曲了“首先無害”這個(gè)古老的醫(yī)學(xué)訓(xùn)誡。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)混亂的局面再一次強(qiáng)調(diào)了由誰和如何組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要性。醫(yī)療問題不是簡(jiǎn)單的生物醫(yī)學(xué)問題，醫(yī)療服務(wù)不是商品，不適合用市場(chǎng)的方式來經(jīng)營，也不能把它完全交給醫(yī)者。由國家統(tǒng)一組織籌資和提供免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，也許是可以最大程度上實(shí)現(xiàn)病人優(yōu)先、公平有效的服務(wù)模式。而且，無論醫(yī)療服務(wù)模式如何，醫(yī)療決策都應(yīng)在病人知情下進(jìn)行，病人都應(yīng)是決策的最后拍板人。雖然這樣做有很多困難、也有潛在的問題，但是只有把權(quán)力交回給病人，才能突破目前醫(yī)學(xué)的許多困局。病人需要知情的一個(gè)重要部分是一項(xiàng)醫(yī)療措施的價(jià)值。所謂價(jià)值醫(yī)療，就是病人認(rèn)可的有價(jià)值的醫(yī)療，這個(gè)價(jià)值不在于深?yuàn)W的理論，不在于高級(jí)的儀器，不在于復(fù)雜的治療程序，不在于科學(xué)家和研究所的聲譽(yù)，也不在于儀器測(cè)量的數(shù)據(jù)，而在于臨床研究顯示的、治療可以改變的、病人可以感覺到的并認(rèn)為重要的臨床結(jié)局以及這個(gè)結(jié)局改變的大小。

人，生有缺陷，疾病、衰老和死亡仍是人類自然的“健康”組成部分，在這個(gè)意義上醫(yī)學(xué)干預(yù)就是與大自然的對(duì)抗和博弈。醫(yī)學(xué)取得了不少的勝利，但這些小勝還不足以說明人類可以戰(zhàn)勝自然、消滅疾病、長生不老。我們應(yīng)敬畏自然，不能給大眾一個(gè)可以免除疾病長生不老的錯(cuò)覺。我們也應(yīng)該樹立豁達(dá)的生死觀，不能為一點(diǎn)額外的健康而犧牲太多生命中其他有意義的東西。更何況，與人類健康有關(guān)的決定因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止醫(yī)療措施，我們不能只盯著醫(yī)院和藥物，也不能只治不防、本末倒置[28-29]。

有史以來，醫(yī)學(xué)從來沒有像過去100年這樣發(fā)展的如此迅猛，可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)如此之多，加上資本的裹挾和誘惑，使得我們常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里出發(fā)、要到哪里去，忘記醫(yī)學(xué)技術(shù)的根本目的是為了保障多數(shù)人的健康，忘記醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展需考慮有效性、安全性、可及性、成本效益以及社會(huì)公平性等多重因素。因此，在目前形勢(shì)下，認(rèn)真思考醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的方向十分必要。慢一點(diǎn)，少一點(diǎn)，也許是明智的選擇。

最后，與其說本文是一篇嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撝?，不如說是我們的讀書筆記和點(diǎn)滴隨想。雖然我們的語言時(shí)有武斷和過激，但科學(xué)就是有組織的懷疑，我們希望通過批評(píng)和反思從而少犯錯(cuò)誤、不斷進(jìn)步。本文的目的在于提出問題，而不是解決問題，因此我們的疑問遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于建議，旨在拋磚引玉，激發(fā)更多對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思考，讓醫(yī)學(xué)回歸它應(yīng)有的使命。