單身女性卵子冷凍的醫(yī)療、倫理與法律問(wèn)題探討

胡瑜凌 李瑩星

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們因承受越來(lái)越多的生活、工作壓力，而不斷延遲婚育年齡，因此出現(xiàn)了生育力下降的問(wèn)題。現(xiàn)今，單身女性的生育力如何得到有效保存，成為炙手可熱的話題。卵子冷凍技術(shù)雖為單身女性的生育力保存提供了一種有效的方法，但與冷凍胚胎相比，其除了醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，還需要考慮法律、倫理等方面的問(wèn)題，這些問(wèn)題在臨床工作中，亟待探討與解決。

1 卵子冷凍發(fā)展史及其現(xiàn)狀

最初的卵子冷凍起源于畜牧業(yè)對(duì)稀有物種的保存。1986年澳大利亞報(bào)道了第一例利用女性卵母細(xì)胞冷凍，復(fù)蘇授精后妊娠的案例[1]。1997年胞漿內(nèi)單精子顯微注射開(kāi)始被用于解決卵母細(xì)胞冷凍后出現(xiàn)透明帶硬化的問(wèn)題[2]。2004年中國(guó)報(bào)道了第一例卵子復(fù)蘇活產(chǎn)的案例。在2005年以前因冷凍技術(shù)的問(wèn)題，使卵子冷凍復(fù)蘇妊娠率非常低，2006年后隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，使得卵子冷凍、胚胎冷凍、卵巢組織冷凍結(jié)局得到了質(zhì)的飛躍[3]。玻璃化冷凍卵母細(xì)胞的周期取消率、流產(chǎn)率均低于慢速冷凍，而著床率高于慢速冷凍[4]。2012年Forman等[5]研究顯示:在非供卵的年輕不孕女性(<35歲)中，玻璃化冷凍卵子與新鮮卵子形成的胚胎非整倍體率、繼續(xù)妊娠率相似，此研究還認(rèn)為卵子冷凍對(duì)減數(shù)分裂中染色體分離沒(méi)有不利影響，不會(huì)降低其囊胚的種植率[5]。同年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)提出卵子冷凍已不再是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性技術(shù)，成熟卵母細(xì)胞的冷凍已成為女性生育力保存的一種重要選擇[3-4,6-7]。至此，卵子玻璃化冷凍技術(shù)被正式應(yīng)用于臨床。

在我國(guó)，女性是否接受通過(guò)卵子冷凍這項(xiàng)技術(shù)來(lái)保存生育力，主要考慮的是卵子冷凍復(fù)蘇后的有效性和不良孕產(chǎn)結(jié)局等問(wèn)題。從有效性方面考慮，一項(xiàng)多中心研究顯示，卵母細(xì)胞玻璃化冷凍復(fù)蘇后，與新鮮周期相比，患者除了臨床妊娠率、累計(jì)持續(xù)妊娠率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且圍生期結(jié)局亦沒(méi)有大變化[8]。但什么樣的年齡段最適合卵子冷凍，尚無(wú)定論。隨著女性年齡增加，卵子質(zhì)量下降，形成胚胎的非整倍體增多，Meta分析顯示36歲以上卵子冷凍活產(chǎn)率明顯降低，而多數(shù)研究中心則建議38歲以下行卵子冷凍，各個(gè)年齡組確切的卵子冷凍的活產(chǎn)率還缺乏大量數(shù)據(jù)研究[5]。另有多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，卵子復(fù)蘇后的活產(chǎn)率下降約7%[9]。據(jù)報(bào)道：慢速卵子冷凍復(fù)蘇活產(chǎn)的最大年齡為42歲，而玻璃化冷凍則為44歲[4]。最終影響卵母細(xì)胞冷凍復(fù)蘇成功率的主要因素有以下幾個(gè)方面：女方年齡，卵子獲得數(shù)，實(shí)驗(yàn)室胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)，冷凍方法、冷凍設(shè)備等。從安全性方面考慮，有研究發(fā)現(xiàn)已出生的2 000多例來(lái)源于冷凍卵子的嬰兒與自然分娩的嬰兒相比，生殖道畸形的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與接受體外授精-胚胎移植患者相比，胎兒染色體異常率、新生兒出生缺陷、后代發(fā)育缺陷并未增加[3,10]。但卵子冷凍保存時(shí)間尚短，缺乏大量數(shù)據(jù)研究，目前僅有1例相關(guān)報(bào)道：1例24歲的患者采用慢速冷凍卵子6枚，在患者38歲時(shí)解凍卵子，存活2枚，其中1枚卵子受精、卵裂，于第3天移植，最后單胎妊娠且足月分娩1名健康女嬰[11]。

2 卵子冷凍存在的醫(yī)學(xué)技術(shù)、倫理、法律問(wèn)題

雖然卵子冷凍保存是保留女性生育力的有效方法之一，但此方法不是一種無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，另外它存在一系列醫(yī)療、倫理及法律等方面問(wèn)題。

醫(yī)療方面，玻璃化冷凍技術(shù)使用時(shí)間尚短，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)還不能完全排除卵子冷凍對(duì)新生兒的影響，遠(yuǎn)期影響則更不明確，卵子冷凍時(shí)限到目前為止，亦無(wú)明確規(guī)定，若冷凍時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能造成解凍失敗或卵子損傷等，由此其應(yīng)用仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。在輔助生殖過(guò)程中，患者為獲得較多的卵子保存，需進(jìn)行促排卵治療，而治療過(guò)程中，患者可能發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征，取卵手術(shù)也可能造成臨近臟器損傷、盆腔粘連等。在保證生育權(quán)的同時(shí)，由于生育年齡的不斷推后，妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增高。

在社會(huì)倫理方面，進(jìn)行單身卵子冷凍的女性若解凍卵子年齡過(guò)大，因其年齡因素，父母照顧子女能力下降，母親與孩子年齡差距過(guò)大，兒童期撞上更年期，易引發(fā)一些心理及社會(huì)問(wèn)題。若在孩子成人前，父母雙方或一方去世，子女后續(xù)權(quán)益如何保障？其次，若解凍卵子時(shí)，父母經(jīng)濟(jì)狀況不佳，可能對(duì)后代的教育沒(méi)有足夠的保障。在人類長(zhǎng)期社會(huì)生活中，婚姻和生育是密不可分的兩部分，然而現(xiàn)代女性正從傳統(tǒng)的家庭角色中脫離出來(lái)，具有較強(qiáng)的自主意識(shí)和獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)能力，若已進(jìn)行單身卵子冷凍的女性意愿采取供精的方式，獨(dú)立撫養(yǎng)后代，這對(duì)現(xiàn)代社會(huì)婚姻制度是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，并且大量這樣單親家庭的存在，缺乏父愛(ài)的后代子女，如何保障其該享有的“家庭權(quán)”， 單身母親又是否能承擔(dān)其全部的家庭責(zé)任？除此之外，這部分愿意采取供精方式受孕，不愿受婚姻“束縛”的女性，不符合我國(guó)現(xiàn)有供精范疇，還可能誘發(fā)非法買賣精液等新問(wèn)題。眾所周知，高齡女性還存在許多生育安全問(wèn)題，部分女性出于對(duì)自身和胎兒健康安全方面考慮，可能因此產(chǎn)生“代孕”需求，這又再一次加重代孕對(duì)社會(huì)倫理的挑戰(zhàn)。除以上種種卵子冷凍所需要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，其保存仍存在著和凍精管理一樣的問(wèn)題，若最終將這部分冷凍的卵子進(jìn)行贈(zèng)予，怎樣管理這部分卵子？如何有效地避免近親婚配？

從法律法規(guī)方面， 我國(guó)對(duì)人工輔助生殖技術(shù)的管理，是根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》，該辦法提出：人類輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，以醫(yī)療為目的，并符合國(guó)家計(jì)劃生育政策、倫理原則和有關(guān)法律規(guī)定[12]。卵子冷凍尚缺乏法律支持，且也有嚴(yán)格的適應(yīng)證，僅可用于下列兩種情況：一是進(jìn)行體外授精-胚胎移植的夫婦，取卵日男方不能及時(shí)提供精子，或?yàn)闊o(wú)精子、死精子，同時(shí)拒絕接受供精的，可先將全部卵子或者部分卵子凍存；二是希望保留生育能力的癌癥患者，在治療前可先行卵子冷凍。這就致使卵子冷凍成為輔助生殖技術(shù)的“灰色地帶”，亦是每年生殖倫理會(huì)上討論、爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題。根據(jù)倫理原則，輔助生殖技術(shù)需要滿足有利于患者和供受者的原則、知情同意和知情選擇的原則、保護(hù)后代的原則、保證社會(huì)公益性的原則、保密和保護(hù)隱私的原則、嚴(yán)防商業(yè)化的原則、倫理監(jiān)督和導(dǎo)向的原則等。

對(duì)于單身女性而言，是否結(jié)婚是其自主選擇，任何單位和個(gè)人都無(wú)權(quán)干涉，而生育權(quán)是女性的基本人權(quán)，是人類的天性，具有合法性。這種權(quán)利與生俱來(lái)不可剝奪，因此單身女性選擇卵子冷凍實(shí)現(xiàn)其生育權(quán)，具有正當(dāng)性及合法性，理應(yīng)得到法律的認(rèn)可和保護(hù)。但冷凍卵子是否為僅屬于個(gè)人的“私人物品”，如果僅僅是屬于個(gè)人的“私人物品”，那么卵子冷凍者可對(duì)其私人物品進(jìn)行處理，甚至買賣；若已行卵子冷凍的單身女性死亡，其冷凍的卵子處置權(quán)、繼承權(quán)歸誰(shuí)所有？我國(guó)現(xiàn)行法律尚未對(duì)這些問(wèn)題做出明確的規(guī)定[12]。因此，冷凍卵子的屬性成為法律上最有爭(zhēng)議的問(wèn)題，其法律屬性是解決所引起問(wèn)題的前提與基礎(chǔ)。在保障生育權(quán)的同時(shí)，由于單身卵子冷凍沒(méi)有法律明文保護(hù)，這些單身卵子冷凍的女性的隱私權(quán)、處置權(quán)、使用權(quán)受到侵權(quán)時(shí)，怎樣追究侵權(quán)者的法律責(zé)任，尚缺乏法律法規(guī)依據(jù)。我國(guó)公民雖有生育權(quán)，但亦有計(jì)劃生育義務(wù)，單身卵子冷凍這一系列問(wèn)題是為了保障單身女性生育權(quán)所引起的，若保障了這部分女性生育權(quán)，是否同時(shí)鼓勵(lì)了單親母親的存在？這是否又影響了我國(guó)的計(jì)劃生育制度呢？根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有計(jì)劃生育和戶籍制度，這些單親母親子女后代的戶籍問(wèn)題如何解決？受教育權(quán)如何得到保障？

3 單身女性卵子冷凍的意義

卵母細(xì)胞凍存可幫助在道德或宗教方面反對(duì)胚胎凍存的不孕夫婦，可作為對(duì)于法律禁止冷凍胚胎國(guó)家的患者的生育力保存的選擇。卵母細(xì)胞冷凍保存有利于部分患有疾病的女性生育力的保存，如多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退等[3]，或現(xiàn)階段無(wú)婚育要求，為預(yù)防將來(lái)病情加重而影響生育功能的患者。隨著女性年齡增加，生育力逐漸降低，40歲后的婦女即使通過(guò)輔助生殖助孕，活產(chǎn)率亦低于20%，主要原因是卵子的老化，因此為育齡期女性進(jìn)行卵子冷凍，才能保存真正的生育力，以降低因“社會(huì)因素”造成的不孕率；若行卵子冷凍的女性，達(dá)成生育意愿后，可將剩余的冷凍卵子作為無(wú)償捐贈(zèng)，也能從一定程度上緩解卵源稀缺的狀況。

4 單身卵子冷凍的應(yīng)對(duì)策略

生育是每一個(gè)人與生俱來(lái)的權(quán)利，單身女性的生育權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)與尊重。要改善人口老齡化，保證未來(lái)單身女性生育權(quán)的問(wèn)題，并不是對(duì)單身卵子冷凍的倫理、法律問(wèn)題避而不談，而是完善現(xiàn)有的法律、技術(shù)規(guī)范，對(duì)有倫理爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行倫理討論，積極建立卵子庫(kù)。對(duì)人類輔助生殖技術(shù)中卵子冷凍進(jìn)行管理，專項(xiàng)立法，對(duì)各個(gè)輔助生殖中心卵子冷凍技術(shù)進(jìn)行評(píng)估、質(zhì)量控制，具有較好的冷凍復(fù)蘇技術(shù)的中心才能開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，定期對(duì)該中心該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行校驗(yàn)。明確卵子冷凍的法律屬性，尤其是處置權(quán)。而卵子冷凍的管理可參考精子冷凍的相應(yīng)管理?xiàng)l規(guī)和辦法，建立卵子庫(kù)，由相應(yīng)地區(qū)政府和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)察，既可禁止卵子買賣，又能便于單身女性查詢其卵子冷凍情況。而對(duì)于已行卵子冷凍的患者，完成其生育意愿或突發(fā)死亡后，剩余卵子可行無(wú)償捐贈(zèng)他人。其管理辦法可參照現(xiàn)有器官捐贈(zèng)管理實(shí)施。對(duì)于卵子冷凍可能存在的醫(yī)療問(wèn)題，例如，冷凍的卵子復(fù)蘇授精后的活產(chǎn)率，促排卵、取卵過(guò)程中存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、后期胚胎可能存在的問(wèn)題、解凍卵子所必須的條件等，應(yīng)由相應(yīng)的輔助生殖中心進(jìn)行充分知情告知，并由相應(yīng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。為保證卵子冷凍質(zhì)量問(wèn)題，根據(jù)Forman等[5]的研究，可建議非高齡婦女，即35歲以下單身女性進(jìn)行卵子冷凍[13]。而對(duì)于孕產(chǎn)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，解凍卵子年齡可參照現(xiàn)有國(guó)際、國(guó)內(nèi)受卵者年齡進(jìn)行評(píng)估，比如：美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定年齡大于45歲的受卵者，需在胚胎移植前行徹底醫(yī)學(xué)評(píng)估妊娠期風(fēng)險(xiǎn)，大于55歲不進(jìn)行任何治療[14]。而我國(guó)女性平均絕經(jīng)年齡為49.5歲，將受卵者的胚胎移植年齡可限制在50歲，并建議單囊胚移植以保證活產(chǎn)率。除此以外，為保證子女后代的相關(guān)權(quán)益，可規(guī)定女性在結(jié)婚后才能復(fù)蘇使用卵子，以保證“孩子”擁有一個(gè)完整的家庭，并且復(fù)蘇卵子前對(duì)其“母親”進(jìn)行身體與心理健康評(píng)估。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，因年齡因素、社會(huì)因素所引起的單身凍卵需求日益劇增，這在不久的將來(lái)可能成為女性生育史中突出的矛盾之一。隨著我國(guó)不孕率逐漸增加，卵子冷凍這項(xiàng)技術(shù)可作為部分女性生育力保存方法之一。對(duì)于單身女性卵子冷凍中存在的相應(yīng)問(wèn)題，可通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療與法律監(jiān)管、建立卵子庫(kù)，婚后復(fù)蘇卵子、規(guī)范卵子使用權(quán)，用選擇性單囊胚移植降低孕產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)等方法嘗試解決。關(guān)于卵子冷凍復(fù)蘇遠(yuǎn)期安全性，還需要大量的研究數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證，其中存在的倫理與法律中的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步細(xì)化討論。