劉國(guó)安主任醫(yī)師從肝論治失眠驗(yàn)案舉隅

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(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

失眠是睡眠障礙的一種，以入睡艱難、多夢(mèng)、易醒、睡眠時(shí)間短暫等為首要癥狀，包括睡眠質(zhì)量欠佳及體力恢復(fù)不足，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。研究顯示，長(zhǎng)期睡眠障礙可影響人群日間社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量，增加精神疾病、癡呆、心腦血管疾病等的發(fā)病率[1]。劉國(guó)安教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，我省首屆名中醫(yī)，從醫(yī)50載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在失眠的診治上有很好的見(jiàn)地，且療效顯著，他認(rèn)為失眠病位雖在心，但肝藏血，血舍魂，魂安則寐，故失眠與肝亦關(guān)系密切。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療失眠癥的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨證驗(yàn)案

1.1 驗(yàn)案一

馬某某，女，40歲，2017年10月16日初診。訴1年前因家中諸事煩擾，情緒不佳，心煩易怒，致不寐多夢(mèng)。起初輾轉(zhuǎn)時(shí)許尚可入睡，漸致似醒似寐，甚或徹夜難以安寐，服用氯硝西泮等鎮(zhèn)靜藥，開(kāi)始方可幫助入睡，后亦感無(wú)濟(jì)于事。夜間難眠，白天困頓，疲乏無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，偶有耳鳴，五心煩熱，平素月經(jīng)延后，經(jīng)量偏少，夾有血塊，經(jīng)期腹痛，帶下色黃，二便可。舌紅有裂紋，舌邊剝脫苔，舌中后薄黃膩苔，脈弦細(xì)滑。既往體健。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐。辨證：氣滯血瘀、氣陰兩虛、濕熱下注。治法：理氣化瘀，益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡10g、白芍20g、枳殼20g、陳皮10g、川芎10g、香附10g、白術(shù)15g、黃精20g、太子參25g、生地20g、當(dāng)歸20g、車(chē)前子20g(包煎)、黃柏10g、炒酸棗仁30g、柏子仁20g、生甘草5g。7劑，水煎服，每日1劑，餐后溫服200mL。另予西藥右佐匹克隆片，3mg×1盒，每晚睡前1片。囑其放松心情，多與人交談。

2017年10月23日二診。1劑時(shí)便可入睡，7劑藥盡，每晚可睡4h，睡眠仍淺，白天精力增加，帶下色正常，耳鳴、五心煩熱較前減輕，仍感頭暈，偶有目眩。帶下色正常，故去車(chē)前子、黃柏，睡眠仍淺，炒酸棗仁加至50g，加菊花10g、天麻10g，涼肝熄風(fēng)止頭暈。共10劑，同上方煎服，停服右佐匹克隆片。

2017年11月6日三診。每晚可睡5～6h，上藥10劑后例假如期來(lái)潮，經(jīng)量可，血塊多，痛經(jīng)減輕，頭暈明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)歸減至10g，炒酸棗仁減至40g。10劑，繼續(xù)上法煎服。

2017年11月27日四診。共服藥20余劑，睡眠恢復(fù)如前，余證未現(xiàn)。隨訪至今，病情無(wú)反復(fù)。

按：患者因情緒影響，煩躁易怒致失眠，臟腑辨證首先考慮肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。月經(jīng)延后，經(jīng)量偏少，有血塊，痛經(jīng)為肝氣郁滯，血脈凝瘀，不通則痛；疲乏無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，偶有耳鳴，五心煩熱屬氣陰兩虛之證；濕熱下注則帶下色黃；舌脈亦為之佐證。故用柴胡疏肝散疏肝理氣，四物湯補(bǔ)血以養(yǎng)肝體且能活血，黃精、太子參補(bǔ)益氣陰，車(chē)前子、黃柏清利下焦?jié)駸?，炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，白術(shù)實(shí)脾以防肝傳。二診時(shí)患者濕熱已除，故去車(chē)前子、黃柏；仍眠淺，需增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效，因此增大炒酸棗仁用量；仍感頭暈、目眩，故加菊花平肝明目，天麻熄風(fēng)定眩。后復(fù)診時(shí)癥狀平穩(wěn)，繼守原方，鞏固療效。

1.2 驗(yàn)案二

許某，男，52歲，2017年10月18日初診。訴近1年來(lái)睡眠持續(xù)變差，目前每晚最多可睡2～3h，有時(shí)徹夜不寐。期間服用安定、右佐匹克隆片等均無(wú)明顯效果。現(xiàn)夜間不寐，或寐少夢(mèng)多，頭暈，右耳鳴，雙眼干澀，口干口苦，大便秘結(jié)，口唇紅赤，舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。平素有高血壓病史，服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制可，BP：138/86mmHg，余無(wú)不適。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐，辨證：肝火熾盛；治法：清肝瀉火，寧心安神。方用龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草10g、黃芩10g、山梔10g、木通5g、當(dāng)歸15g、生地15g、澤瀉15g、柴胡10g、車(chē)前子20g(包煎)、石菖蒲15g、磁石30g、牡蠣30g、柏子仁20g、香附15g、枳殼20g、炒酸棗仁30g。7劑，水煎分服，每日1劑。

2017年10月25日二診。夜間可入睡，睡眠較好，頭暈、耳鳴、眼干、唇紅已明顯好轉(zhuǎn)，仍感大便干結(jié)，改枳殼為枳實(shí)，繼服7劑。

2017年11月1日三診。上述癥狀悉除，隨訪至今，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者夜間不寐，或寐少夢(mèng)多為肝火內(nèi)熾，熱擾神魂；頭暈、眼干為肝火上攻頭目；耳鳴是肝熱循經(jīng)沖耳；口干口苦、大便秘結(jié)、口唇紅赤、舌紅苔薄黃膩、脈弦數(shù)亦是一派肝經(jīng)火熱之象。故以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，石菖蒲、磁石、牡蠣同用增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之效，且聰耳開(kāi)竅，枳殼、香附理氣以助肝用，炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。復(fù)診時(shí)患者睡眠及諸多不適均明顯改善，只感大便干結(jié)，故改枳殼為枳實(shí)，增強(qiáng)寬中下氣之效，余藥同原方繼服。

2 臨證施治特點(diǎn)

2.1 首重治肝

劉國(guó)安老師認(rèn)為因肝生理功能失調(diào)所致失眠易出現(xiàn)肝氣郁滯證和肝火熾盛證兩種證型，臨床分別應(yīng)用柴胡疏肝散和龍膽瀉肝湯為主方，酌情加減。朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也” ，肝氣疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精微物質(zhì)的運(yùn)行輸布及情志的舒暢以安定神志；若情志不暢，疏泄失職，肝氣郁結(jié)，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)無(wú)以行血，血液不能按時(shí)流藏于肝臟，肝藏血功能失司，魂失其舍，發(fā)為不眠。劉國(guó)安老師用柴胡疏肝散疏理肝氣，同時(shí)強(qiáng)調(diào)須配合四物湯養(yǎng)肝血以使血藏魂安，如驗(yàn)案一所見(jiàn)。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，其氣主升主動(dòng)，具有剛強(qiáng)躁急的生理特點(diǎn)，而現(xiàn)代人社會(huì)壓力大，生活節(jié)奏快，內(nèi)外相和，升發(fā)太過(guò)，肝火上炎，擾動(dòng)心神。劉國(guó)安老師用龍膽瀉肝湯清瀉肝火，并主張加入香附、枳殼調(diào)肝氣以使肝用職司，如驗(yàn)案二所見(jiàn)。

2.2 肝心同治

劉國(guó)安老師主張?jiān)谥委煷祟?lèi)失眠時(shí)應(yīng)肝心同治?！毒霸廊珪?shū)》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！备螢殛幣K，是人體疏泄之樞，通過(guò)調(diào)暢氣血津液及情志的變化來(lái)調(diào)節(jié)神志；主藏血，血舍魂，《靈樞·本神》有云：“隨神往來(lái)者謂之魂?！鼻濉ぬ迫荽ā堆C論·臥寐》言：“肝之清陽(yáng)，即魂氣也?！鼻濉と~霖《難經(jīng)正義·三十四難》曰：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐?！闭f(shuō)明魂為肝之陽(yáng)氣，變動(dòng)司睡眠。心為陽(yáng)臟，主血脈，主藏神，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“血者，神氣也。”心氣充沛，血液充盈，脈道通利，心神得以濡養(yǎng)，神安而寐。肝藏血功能的正常是以心主血脈功能的正常為前提，心氣充沛，血液充盈，脈道通利，方可有充足的血液流藏于肝臟；費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心。”肝調(diào)暢情志，然本歸于心，故調(diào)肝不忘養(yǎng)心；張景岳言：“善補(bǔ)陰著，必于陽(yáng)中求陰，則陰的陽(yáng)生而泉源不竭?！睆呐K腑陰陽(yáng)論，寐本陰，肝為陰臟，因肝之失調(diào)所致失眠須治肝，即補(bǔ)陰，心為陽(yáng)臟，治肝補(bǔ)心，陽(yáng)中求陰，泉源不竭，故肝心同治。

2.3 擅用二仁

二仁即酸棗仁與柏子仁合用，劉國(guó)安老師在治療肝失疏泄所致失眠時(shí)多加入此二味，收效甚著。酸棗仁，味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)。《金匱要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈街兄赜盟釛椚?，入肝、心經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神。張隱庵注《本經(jīng)》云：“棗仁形圓色赤，乘火土之氣化，火歸土中，則神氣內(nèi)藏，食之能主寤寐?！盵2]《本草綱目》言：“酸棗仁，甘而潤(rùn)，故熟用膽虛不得眠，煩渴虛汗之證?！蹦懜接诟危楸砝?，相濟(jì)處之，肝臟疏泄不及或太過(guò)均影響至膽，且肝主謀慮，膽司決斷，與情志最為密切，故情緒不佳所致失眠宜用炒酸棗仁?，F(xiàn)代研究顯示：酸棗仁含有鎮(zhèn)靜催眠的活性物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、受體和睡眠參數(shù)均有作用[3]。 柏子仁，味甘、平，歸心、腎、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》云：“柏子仁，養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智寧神。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“柏子仁味微甘微辛，氣香性平，……能涵養(yǎng)肝木?！卑刈尤矢蕽?rùn)，養(yǎng)心安神，濡養(yǎng)肝木，用之肝心同治。實(shí)驗(yàn)研究表明：柏子仁所含成分有鎮(zhèn)靜催眠作用，柏子仁醇法提取物可促進(jìn)入睡，延長(zhǎng)深睡時(shí)間[4]。酸棗仁、柏子仁相須為用，酸斂風(fēng)木，甘益心陰，肝心同治，增強(qiáng)寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示：酸棗仁與柏子仁水煎劑或注射液能減少小鼠自主活動(dòng)，降低外界刺激敏感性，具有鎮(zhèn)靜催眠作用[5]。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床研究表明，高血壓病、腦供血不足、腦梗死、冠心病、2型糖尿病、慢性胃炎等臨床多發(fā)疾病易合并失眠，發(fā)病率高；而目前西醫(yī)治療常用阿普唑侖、唑吡坦、艾司唑侖、地西泮等鎮(zhèn)靜催眠藥[6]。另?yè)?jù)報(bào)道[7]，此類(lèi)藥物可抑制脊髓反射，引發(fā)昏迷和呼吸暫停，存在“宿醉現(xiàn)象”，長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性和依賴(lài)性。劉國(guó)安老師從肝論治失眠，以柴胡疏肝散和龍膽瀉肝湯為主方，藥物加減重視養(yǎng)肝血、調(diào)肝氣，且注重肝心同治，主張加入酸棗仁和柏子仁養(yǎng)心安神，經(jīng)對(duì)癥治療后可逐漸減輕患者對(duì)鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)西藥的依賴(lài)，直至停服藥物，安然入睡。