李應(yīng)存應(yīng)用敦煌大瀉肝湯治療抑郁癥

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(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

敦煌學是當今國際上的一門顯學，敦煌醫(yī)學為敦煌學的重要組成部分，其內(nèi)容包括醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸等方面，其醫(yī)方類著作記載處方共計1240余首，這些醫(yī)方治療疾病的范圍相當廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、兒、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮膚等科的疾病。李應(yīng)存教授為國內(nèi)敦煌醫(yī)學研究著名專家，敦煌醫(yī)派代表人物，現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人。李教授長期的中醫(yī)臨床服務(wù)工作及其在工作方面一絲不茍的精神使其積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其將敦煌醫(yī)學理論靈活應(yīng)用于臨床，并強調(diào)既要注重理論也要結(jié)合臨床，二者互為根本。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，是由于情志不暢、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物哽塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥[1]。李應(yīng)存教授認為抑郁癥多為肝氣郁結(jié)所致，情志不舒、氣血郁滯，日久影響其他臟腑功能，治當疏肝解郁、理氣暢中、清熱除煩。肝臟具有疏通、暢達的特性，猶如春升之氣，正如《類證治裁》云：“木性升散，不受郁遏，郁則經(jīng)氣逆。”筆者有幸成為李應(yīng)存教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人，受益匪淺，現(xiàn)將其運用大瀉肝湯治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗加以整理并介紹如下。

1 大瀉肝湯概述

大瀉肝湯是敦煌醫(yī)理類著作中《輔行訣臟腑用藥法藥》中的方劑之一，為治療肝氣郁結(jié)、郁而化火之癥所設(shè)，原卷子藏于河北省威縣中醫(yī)師張偓南先生家，世代珍傳至偓南先生娣孫大昌先生；時值文革，原卷子焚毀，現(xiàn)僅存兩個抄本，一本為張大昌先生對原卷子日夜展玩，誦記如流，原卷子焚毀后，追憶書成；另一本為大昌先生弟子根據(jù)原卷抄錄[2]。原方記載如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多奎怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切各一兩。(右)上六位，以水五升，煮取二升，溫分再服?！盵3]方中枳實疏肝止痛、理氣消脹；芍藥緩急柔肝；黃芩、大黃合用，可清肝理氣、利膽瀉火，張仲景《五臟論》云：“大黃宣引眾公，乃得將軍之號?！盵3]生姜和胃降逆，甘草補脾益氣調(diào)中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效，另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾，如張仲景在《五臟論》中云：“甘草有安和之性，故受國老之名?！盵3]

2 臨床運用

抑郁癥是臨床常見精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、悲觀失望、缺乏興趣、思維遲緩、主動性下降、飲食睡眠差，甚至出現(xiàn)自殺的念頭和行為等。其病變涉及心、肝、肺、脾、腎等臟腑，病理上多涉及氣、血、痰、火、濕、食等因素。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，因病而郁也。至若情所傷，導致肝失疏泄、脾失健運、心神失養(yǎng)，臟腑氣機不和所致情感之郁，總則由乎心，此因郁而病也?！盵4]為此，李教授以大瀉肝湯化裁，從肝論治，標本兼顧。若出現(xiàn)膽小、緊張等肝膽氣虛現(xiàn)象，則加入龍齒、龍骨、珍珠粉等鎮(zhèn)靜安神；若失眠、煩躁、口干，則加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神治其虛煩不眠；若有胸悶、心悸，則加入栝蔞、薤白等寬胸理氣，調(diào)郁遏之氣機；若出現(xiàn)食少、便溏、乏力等脾氣虛損之象，則加入黨參、黃芪、白術(shù)、干姜等甘溫之品補脾益氣。

3 典型病例

黃某，女，17歲。2017年10月9日初診。失眠半年，加重1月。患者常因瑣事情緒低落，沉默寡言，煩躁失眠，入睡困難，眠淺易驚醒。1月前，失眠及情緒煩躁癥狀加重，對周圍事物無興趣，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。辨證：肝郁氣滯。治法：疏肝解郁，除煩安神。處方：枳實6 g、麩炒白芍12 g、黃芩6 g、酒大黃1 g、白術(shù)30 g、檳榔10 g、石菖蒲20 g、木香20 g、龍齒30 g、龍骨30 g、合歡花20 g、合歡皮30 g、首烏藤25g、炒柏子仁25 g、炒雞內(nèi)金30 g、甘草15 g，3劑，每日1劑，水煎，早中晚飯后1 h服用。

2017年10月11日二診：患者失眠、心煩癥狀減輕，精神狀態(tài)有所改善，仍眠淺，沉默寡言，舌脈如前。守方加用磁石30 g、改合歡花30 g、首烏藤30 g、木香25 g、麩炒白芍18 g，繼服6劑。

2017年10月18日三診：患者失眠、心煩抑郁、沉默寡言癥狀明顯減輕，脈象較前和緩。守方改白芍24 g、木香30 g、龍骨40 g，繼續(xù)服15劑。2018年1月隨訪諸癥無復發(fā)，學習成績優(yōu)良。

按：本病病機為情志不舒、氣機郁滯。郁者，滯而不通之謂也，治宜疏肝解郁安神。肝氣不調(diào)達，可致心煩、抑郁，思慮過度，傷及心脾，心失所養(yǎng)而致神志不安，出現(xiàn)失眠、易驚等癥狀?！鹅`樞·本神》中云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”[5]方用大瀉肝湯化裁，方中枳實疏肝理氣止痛；黃芩、大黃清肝利膽；芍藥柔肝緩急；甘草補脾調(diào)中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效，另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾；白術(shù)、檳榔、炒雞內(nèi)金健脾燥濕；龍齒、龍骨、石菖蒲開竅鎮(zhèn)靜安神；木香辛香而散，與合歡花、合歡皮合用理氣解郁安神；首烏藤、炒柏子仁寧心安神。二診時患者失眠、心煩癥狀減輕，精神狀態(tài)有所改善，加用磁石，加大合歡花、首烏藤、木香、麩炒白芍用量以解郁安神。三診時患者病情平穩(wěn)，失眠、心煩抑郁、沉默寡言癥狀明顯減輕，脈象較前和緩。故稍微加大白芍、木香、龍骨劑量，繼服15劑。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活壓力的不斷增大，抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，尤其是年輕人群。因此李應(yīng)存教授認為抑郁癥的治療不僅要采取辨證論治的方法，還應(yīng)當重視人體的病證結(jié)合、整體調(diào)理，適當應(yīng)用補益心脾、理氣安神、滋養(yǎng)肝腎等方法綜合診治。敦煌大瀉肝湯主治肝郁氣滯證，李教授應(yīng)用其為主方加減化裁治療肝郁氣滯型抑郁癥療效顯著。李教授還指出抑郁癥患者病情容易復發(fā)，平時還應(yīng)當注意預(yù)防，保持心情舒暢，保證充足睡眠，規(guī)律生活，注意膳食平衡，保持樂觀、戰(zhàn)勝疾病的信心等。