急性缺血性腦卒中的影像學(xué)應(yīng)用進(jìn)展

劉 敏，李曉東

(臨沂市人民醫(yī)院放射科，山東 臨沂 276000)

目前，腦卒中在全球死亡原因中已高居第二位[1]，在中國(guó)近年來已躍升為首位死因[2]，腦卒中主要分為三大類：缺血性卒中、出血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是其最常見的類型，約占87%[3]。而在存活的腦卒中患者中，仍有20%～25%會(huì)造成嚴(yán)重殘疾，其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率使腦卒中成為全球性公共衛(wèi)生問題[4]。因此，如何早期診斷及早期治療腦卒中患者是神經(jīng)影像醫(yī)師及臨床醫(yī)師一直關(guān)注的核心問題。而近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)診斷也不再僅局限于觀察腦組織形態(tài)學(xué)上的改變，而已經(jīng)邁入腦形態(tài)學(xué)與功能學(xué)相結(jié)合的綜合診斷階段，這就使AIS的診斷成像由單模式單設(shè)備成像向多模式多設(shè)備聯(lián)合成像階段轉(zhuǎn)變，其在臨床中的應(yīng)用不僅可以使AIS的診斷更加快速和準(zhǔn)確，還能幫助AIS患者選擇合適的治療方法以及預(yù)測(cè)卒中患者的臨床結(jié)局。現(xiàn)就常用于臨床AIS診斷及評(píng)估的CT、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasonography,TCD)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學(xué)技術(shù)的研究進(jìn)展予以綜述。

1 多模式CT成像

多模式CT成像，主要包括非增強(qiáng)型CT(nonenhanced computed tomography,NCCT)、CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)及CT灌注成像(computed tomography perfusion,CTP)，NCCT可以用來快速排除出血性病變；CTA則能顯示是否存在大血管狹窄及其狹窄程度；CTP則可區(qū)分是否具有可挽救的腦組織，從而確定患者的再灌注治療方案。

1.1NCCT AIS患者的影像學(xué)檢查通常首選NCCT，2013年“美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南”有一項(xiàng)關(guān)于在疑似卒中患者中獲得頭頸部NCCT成像的Ⅰ級(jí)建議[5]。NCCT可以作為腦卒中神經(jīng)影像學(xué)首選檢查方法是因?yàn)槠渚哂袃蓚€(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)：①NCCT具有廣泛的可用性，禁忌證較少；②NCCT是一種非侵入性的快速的掃描模式，執(zhí)行時(shí)間。NCCT多用來排除顱內(nèi)出血，鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)和顯示AIS的早期征象。AIS早期征象主要包括動(dòng)脈致密征、灰白質(zhì)分界消失、島帶征、豆?fàn)詈四：?，但在某些情況下這些征象并不能清楚顯示，如動(dòng)脈致密征僅在31%～67%的患者中存在，具有高特異性，但靈敏度(31%～79%)較低[6]，因此為AIS患者診斷提供的信息較少。

1.2CTA 在NCCT后，如果考慮血管內(nèi)治療，則需要進(jìn)行無創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像[7-8]。頭顱CTA是一種常見的輔助手段，是常規(guī)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)的替代方案。螺旋CT可以在5 s內(nèi)實(shí)現(xiàn)從主動(dòng)脈弓到Willis環(huán)的血管顯影，并通過在不同平面上重建圖像，如最大密度投影等，提供與DSA相同的信息。Josephson等[9]對(duì)81例頸動(dòng)脈狹窄的患者行CTA和DSA檢查，結(jié)果表明CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的靈敏度高達(dá)100%。除此之外，CTA還能通過測(cè)量動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的CT值對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判斷，從而進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定程度，鑒定其主要成分，并預(yù)測(cè)斑塊可能造成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Wintermark等[11]研究發(fā)現(xiàn)，入組的8例患者頸動(dòng)脈斑塊的高分辨率CTA結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照研究顯示，兩者對(duì)于斑塊成分的判斷有較高的一致性(72.6%)。因此,CTA不僅可以提供關(guān)于顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管以及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及阻塞部位的信息，還能評(píng)估溶栓治療預(yù)后的信息。

1.3CTP CTP最早是在1991年由Miles[12]提出，可以反映生理功能的變化，是一種功能性成像。評(píng)估中常使用平均通過時(shí)間(mean transit time,MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)和腦血流量(cerebral blood flow,CBF)等參數(shù)，各參數(shù)的變化可以直接反映腦組織的血供情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，MTT圖是AIS最敏感的指標(biāo)，可用來確定缺血面積的大小，但CBV和CBF在區(qū)分缺血與不可逆損傷組織方面更具有特異性[13]。Wintermark等[14]收集了130例急性期(發(fā)病時(shí)間<12 h)缺血性腦卒中患者溶栓治療前后的CTP及CTA影像學(xué)圖像結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行定量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)累及腦組織區(qū)域的MTT>145%可用于判斷缺血半暗帶的存在，而CBV<2 mL/100 mg則是確定梗死區(qū)的最佳指標(biāo)。高艷等[15]則對(duì)AIS患者的CTA和CTP影像學(xué)圖像結(jié)果進(jìn)行定性分析，發(fā)現(xiàn)腦組織CTP灌注的改變主要有兩方面的原因：①與主要供血血管的狹窄程度有關(guān)。②與梗死組織周圍側(cè)支循環(huán)血管建立與否及多少均有關(guān)。血管側(cè)支循環(huán)建立良好者即使主要供血血管明顯狹窄或閉塞，其相應(yīng)區(qū)域腦組織的CBF和CBV值仍可表現(xiàn)正?；蛏詼p低，或僅見TTP和MTT的延長(zhǎng)。因此，AIS患者在急性期進(jìn)行CTA檢查的基礎(chǔ)上增加CTP檢查，可進(jìn)一步彌補(bǔ)單純CTA檢查無法直接提供的腦組織血流動(dòng)力學(xué)信息，兩者聯(lián)合應(yīng)用，從而為AIS的早期診斷、早期及時(shí)再灌注治療方案的選擇提供一種新的一站式無創(chuàng)檢查方法。

2 TCD

TCD通常使用4個(gè)超聲波窗口，包括顳窗、枕窗、下頜窗和眼窗[16]，這4個(gè)超聲波窗口可以使大腦Willis環(huán)中所有的主要血管均能被探測(cè)到。TCD多在AIS的病情診斷中使用，通過檢測(cè)血管內(nèi)的微栓塞信號(hào)來診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化病變。研究顯示，43%有癥狀頸動(dòng)脈病變可以出現(xiàn)微栓塞信號(hào)，而在無癥狀病變中微栓塞信號(hào)的出現(xiàn)率僅為10%[17]。另外，King和Markus[18]研究發(fā)現(xiàn)，在有癥狀的頸動(dòng)脈病變患者中，微栓塞信號(hào)可用于預(yù)測(cè)單純腦卒中和合并短暫性腦缺血發(fā)作的患者。TCD也是傳統(tǒng)成像技術(shù)在急性顱內(nèi)大血管閉塞診斷和治療中的有益輔助。Tsivgoulis等[19]發(fā)現(xiàn)，TCD可以準(zhǔn)確識(shí)別大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)閉塞，靈敏度和特異度≥90%。雖然TCD在識(shí)別頸動(dòng)脈末端和基底動(dòng)脈中的血栓與CTA(33%～75%)相比，較不敏感，但兩者在檢測(cè)MCA閉塞時(shí)具有相同的特異度(99%～100%)，且TCD還可以通過提供血流速度和持續(xù)栓塞的實(shí)時(shí)評(píng)估來增加CTA數(shù)據(jù)[20]。

3 多模式MRI

多模式MRI主要由彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T2-fluid attenuated inversion recovery,T2-FLAIR)序列、磁共振血管造影(magentic resonance angiography,MRA)、磁共振血管壁成像(vessel wall-MRI,VW-MRI)、灌注成像(perfusion weighted imaging,PWI)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)組成，在診斷AIS時(shí)，比CT更靈敏，更具體。DWI是反映梗死核心最敏感的序列；T2-FLAIR與DWI不匹配則可用于估計(jì)未知發(fā)作時(shí)間的卒中患者的病灶時(shí)期；MRA基本成像方法很多，包括常規(guī)MRA及需要向血管內(nèi)注射造影劑的對(duì)比增強(qiáng)MRA；VW-MRI則在MRA的基礎(chǔ)上，通過抑制來自相鄰組織和血液的信號(hào)以突出顱內(nèi)和顱外血管壁病變；PWI可以用于進(jìn)一步區(qū)分梗死核心和缺血半暗帶，為選擇再灌注患者提供有效的信息；SWI對(duì)檢測(cè)血管腔內(nèi)血栓、腦組織微出血以及增多、突出靜脈血管的敏感性明顯優(yōu)于其他序列。

3.1DWI DWI是對(duì)組織中水分子的隨機(jī)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)最敏感的MRI技術(shù)。通過在不同方向上施加磁場(chǎng)梯度，可以計(jì)算平均擴(kuò)散系數(shù)或表觀擴(kuò)散系數(shù)，從而對(duì)這種擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量評(píng)估[21]。在AIS發(fā)作后的6 h內(nèi)，DWI已成為檢測(cè)AIS敏感性(靈敏度88%～100%)和特異性(特異度86%～100%)最高的成像技術(shù)[22]。DWI可以檢測(cè)到相對(duì)較小的皮質(zhì)病灶和深部或皮質(zhì)下的小病灶，包括腦干或小腦中的病灶，而通常這些區(qū)域的病灶在標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列和CT上是不可見的。通常DWI上的高信號(hào)區(qū)域描繪的是不可逆的受損腦組織，是確定梗死核心范圍的良好標(biāo)志，也是確定AIS患者可以進(jìn)行治療的關(guān)鍵特征。但AIS入院患者的梗死核心體積為70～100 mL時(shí)，即使進(jìn)行再灌注治療，其臨床預(yù)后結(jié)果仍然很差(而且再通后出血的可能性更大)[23]，因此，DWI高信號(hào)范圍較大的AIS患者應(yīng)禁止行溶栓或血管內(nèi)治療，特別是超過治療時(shí)間窗時(shí)(AIS發(fā)作>4.5 h)。

3.2T2-FLAIR序列 T2-FLAIR成像結(jié)合了重T2加權(quán)和腦脊液抑制技術(shù)，在檢測(cè)缺血性病變方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)T2加權(quán)成像。在AIS的超急性期內(nèi)，血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫不是同時(shí)存在的，DWI可在發(fā)作后的數(shù)分鐘內(nèi)就能檢測(cè)到細(xì)胞毒性水腫，而血管源性水腫增加緩慢，這就導(dǎo)致T2信號(hào)逐漸升高，與癥狀發(fā)作的時(shí)間顯著相關(guān)[24]。事實(shí)上，T2-FLAIR對(duì)亞急性缺血性腦卒中的檢測(cè)更敏感，通常不用于AIS超急性期的檢測(cè)，但Geraldo等[24]對(duì)6 h以內(nèi)的AIS患者研究發(fā)現(xiàn)，在T2-FLAIR圖像上無高信號(hào)病變，但在DWI上存在高信號(hào)病變，而且>90%的病灶可在癥狀發(fā)作后的前3 h內(nèi)顯示，認(rèn)為可以使用DWI/T2-FLAIR不匹配來估計(jì)未知發(fā)作時(shí)間的卒中患者的病灶時(shí)期，并識(shí)別可能受益于靜脈或動(dòng)脈內(nèi)再灌注治療的患者。除此之外，Cosnard等[25]研究還發(fā)現(xiàn)，T2-FLAIR上患側(cè)大腦半球腦溝、腦裂內(nèi)存在迂曲走行的高信號(hào)血管，將其命名為高信號(hào)的血管征，并認(rèn)為高信號(hào)的血管征形成的主要機(jī)制與血管內(nèi)血栓的形成有關(guān)。但Karadeli等[26]則發(fā)現(xiàn)高信號(hào)血管征的形成與軟腦膜側(cè)支循環(huán)緩慢流動(dòng)的血液有關(guān)，認(rèn)為其可以作為評(píng)估側(cè)支循環(huán)的標(biāo)志。Miura等[27]研究也發(fā)現(xiàn)高信號(hào)的血管征與側(cè)支血流有關(guān)，常提示AIS患者預(yù)后良好，且有助于臨床醫(yī)師選擇適合血管內(nèi)治療的患者。

3.3MRA MRA可為AIS患者的初步評(píng)估和再灌注治療結(jié)果的評(píng)估提供重要信息。3D MRA即為常規(guī)MRA，可以確定大血管阻塞的位置及狹窄程度。常規(guī)增強(qiáng)MRA則可進(jìn)一步評(píng)估狹窄血管遠(yuǎn)端分支情況，幫助了解側(cè)支血管代償情況及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但需注射對(duì)比劑。雖然4D MRA的初步使用也需要注射對(duì)比劑，但現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)了非對(duì)比增強(qiáng)序列，如4D動(dòng)脈自旋標(biāo)記MRA和4D 時(shí)間飛躍法MRA，從而避免了使用對(duì)比劑可能產(chǎn)生的任何潛在并發(fā)癥[28-29]。Iryo等[30]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比增強(qiáng)型和非對(duì)比增強(qiáng)型4D MRA均可以將側(cè)支循環(huán)的程度量化到與被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)的DSA相當(dāng)?shù)某潭?。因此?D MRA準(zhǔn)確確定側(cè)支循環(huán)血流量的能力可以幫助指導(dǎo)AIS的治療。此外，4D MRA還被證明可以更好地檢測(cè)血栓栓塞的程度和任何順行流過的血栓栓塞，這兩者均與給藥后的血栓溶解后再通率增加有關(guān)[31]。

3.4VW-MRI VW-MR可以實(shí)現(xiàn)顱外和顱內(nèi)血管系統(tǒng)的高分辨率成像，幫助識(shí)別先前隱匿的病變或可能預(yù)示病情進(jìn)一步惡化的病變特征。該成像方案包括MRA和多個(gè)增強(qiáng)MRI序列，可以抑制來自相鄰組織和血液的信號(hào)以突出顱內(nèi)和顱外血管的VW病變，提供大量MRA序列和其他管腔成像技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的新的信息。VW-MRI開始主要用于顱外頸動(dòng)脈分叉處斑塊的成像，并且在檢測(cè)不穩(wěn)定斑塊的特征方面，如斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage,IPH)已經(jīng)取得了極大的成功[32](在病理學(xué)上已被證實(shí))。在VW-MRI上，IPH和富含脂質(zhì)的壞死核心(lipid-rich necrotic core,LRNC)在T1加權(quán)成像上均為高信號(hào)，所以在T1加權(quán)成像上難以區(qū)分這兩種成分，但I(xiàn)PH在時(shí)間飛躍法MRA圖像上是高信號(hào)，而LRNC在時(shí)間飛躍法MRA圖像上卻是等信號(hào)，而且脂肪飽和序列也可以用于飽和LRNC信號(hào)，因此可以區(qū)分兩者[33]。隨著技術(shù)發(fā)展，研究人員又開發(fā)了3D磁化準(zhǔn)備快速采集梯度回波(magnetization ready to quickly acquire gradient echoes,MPRAGE)序列，進(jìn)一步提高了IPH檢測(cè)的敏感性和特異性[34]。由于MPRAGE序列易受運(yùn)動(dòng)和血液流動(dòng)相關(guān)偽影的影響，研究者開發(fā)了電影MPRAGE和徑向采集MPRAGE，可以容易地將IPH與偽影相區(qū)分[35]。Gupta等[36]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，在MPRAGE上陽性的IPH患者未來發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)將增加。Brinjikji等[32]研究表明，IPH是短暫性腦缺血發(fā)作或非重度狹窄卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Mono等[37]還發(fā)現(xiàn)LRNC百分比較高的患者病變血管會(huì)發(fā)生進(jìn)行性狹窄。 在顱外頸動(dòng)脈研究趨于成熟后，VW-MRI開始用于顱內(nèi)血管。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊來源的卒中之前經(jīng)常被低估，但隨著VW-MRI在顱內(nèi)血管的應(yīng)用，識(shí)別病變變得更加容易。Natori等[38]對(duì)18例MCA型AIS患者行VW-MRI，發(fā)現(xiàn)其中17例(94%)患者的管壁增厚，提示MCA存在斑塊，而在這些患者的MRA中僅有1例(5.9%)顯示出>50%的狹窄。Havenon等[39]還經(jīng)VW-MRI上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)在常規(guī)MRI、MRA、CTA和DSA均未發(fā)現(xiàn)的癥狀性非狹窄性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。所以，VW-MR成像的普及將更有利于AIS患者的病因診斷。

3.5PWI PWI主要分為兩種技術(shù)：動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)(dynamic susceptibility contrast-enhanced,DSC)和動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling,ASL)。DSC技術(shù)是基于順磁性血管內(nèi)造影劑通過大腦血管時(shí)，T2*WI上非線性的信號(hào)缺失[16]，通過示蹤這種信號(hào)變化形成血流動(dòng)力學(xué)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，在經(jīng)后處理生成半定量灌注圖，即CBV、CBF、TTP(包括Tmax)和MTT等。PWI/DWI可以用來區(qū)分梗死核心和缺血半暗帶。不可逆的梗死核心顯示為CBV、CBF降低，MTT/Tmax增加；DWI高信號(hào)范圍(梗死核心)和MTT/TTP延長(zhǎng)或Tmax延長(zhǎng)的范圍之差即為缺血半暗帶。PWI-DWI不匹配>20%的錯(cuò)配已被用作一些臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，并且在臨床實(shí)踐中也被認(rèn)為是即使超過時(shí)間窗，但仍可以進(jìn)行機(jī)械性取栓的標(biāo)準(zhǔn)。Chen等[40]研究發(fā)現(xiàn)，DSC通過MRI后處理技術(shù)還可以直接反映包括三級(jí)側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的缺血腦組織周圍側(cè)支循環(huán)情況。

動(dòng)脈自旋標(biāo)記是一種無創(chuàng)性且不依賴造影劑的灌注功能成像。目前最新發(fā)現(xiàn)的假連續(xù)脈沖ASL可有效克服既往ASL技術(shù)中圖像采集受磁敏感干擾的缺點(diǎn)，提高信噪比。ASL可以量化區(qū)域性CBF，Bokkers等[41]研究表明，采用3D-ASL技術(shù)獲得的CBF值與PET結(jié)果具有較好的一致性。Zhang等[42]認(rèn)為ASL能較準(zhǔn)確地反映缺血梗死區(qū)域的低灌注狀態(tài)。Wang等[43]發(fā)現(xiàn)，與DSC相比ASL能更敏感地顯示腦卒中再灌注改變。Lou等[44]研究還發(fā)現(xiàn)ASL-CBV圖上梗死周圍側(cè)支循環(huán)評(píng)分越高，臨床預(yù)后越好。

3.6SWI SWI是一個(gè)通過將長(zhǎng)回波時(shí)間、高分辨率、完全速度補(bǔ)償、射頻脈沖擾相與其梯度回波T2*WI技術(shù)相結(jié)合而新近發(fā)展起來的成像技術(shù)，利用組織間磁敏感差異和血氧水平依賴效應(yīng)成像對(duì)靜脈及血液代謝產(chǎn)物(如脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素)、鐵質(zhì)沉積等順磁性物質(zhì)非常敏感。目前，SWI序列上出現(xiàn)的磁敏感血管征(magnetically sensitive vascular sign,SVS)，不對(duì)稱血管征(asymmetric vascular sign,AVS)及微出血已被用于評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，治療反應(yīng)及預(yù)后。SWI同樣可用于檢測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT)的發(fā)生。

SVS是指AIS患者在T2*WI或SWI上，主要閉塞血管走行范圍內(nèi)出現(xiàn)的低信號(hào)。Flacke等[45]最先利用1.5 T的MRI在AIS患者中行T2*WI檢查，發(fā)現(xiàn)在MCA的閉塞部位存在低信號(hào)血栓，并將這個(gè)征象命名SVS。之后，Yamamoto等[46]對(duì)95例發(fā)病24 h內(nèi)AIS患者SWI上的SVS征分析，發(fā)現(xiàn)心源性卒中顯示的SVS主要是紅色血栓，而大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中顯示的SVS以白色血栓為主，由于紅色血栓內(nèi)脫氧血紅蛋白水平高于白色血栓，所以心源性卒中顯示SVS的陽性率(77.5%)明顯高于大動(dòng)脈粥樣硬化亞型患者(25.5%)，Logistic回歸分析提示SVS是診斷心源性卒中的可靠預(yù)測(cè)因子。因此，SWI可提供快速、準(zhǔn)確的急性血栓性閉塞的檢測(cè)信息。

AVS是指在AIS患者的患側(cè)大腦半球皮質(zhì)和(或)髓質(zhì)區(qū)域中較健側(cè)出現(xiàn)的不對(duì)稱的顯著擴(kuò)張的低信號(hào)血管，其可以反映缺血腦組織中氧攝取分?jǐn)?shù)增加和腦血流減少導(dǎo)致的腦靜脈和毛細(xì)血管血液中脫氧血紅蛋白水平的增高。Morita等[47]對(duì)45例AIS 患者的T2*WI出現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，在患側(cè)大腦半球皮/髓質(zhì)區(qū)域較健側(cè)存在多個(gè)低信號(hào)血管，并將其命名為不對(duì)稱皮質(zhì)靜脈征(asymmetrical cortical vein sign,ACVS)和不對(duì)稱髓質(zhì)靜脈征(asymmetrical medullary vein sign,AMVS)或毛刷征。Huang等[48]對(duì)44例發(fā)病48 h以內(nèi)的AIS患者發(fā)現(xiàn)其中15例(34.1%)出現(xiàn)ACVS，而且ACVS與HT、水腫、神經(jīng)功能惡化/改善及臨床預(yù)后均無關(guān)。而Sun等[49]研究結(jié)果雖也表明ACVS出現(xiàn)頻率較低(6.8%)，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)ACVS的出現(xiàn)與早期神經(jīng)功能惡化及臨床結(jié)果不佳有關(guān)，這與Huang等[48]的研究結(jié)果相反。Terasawa等[50]對(duì)36例3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的AIS患者行SWI檢查，結(jié)果表明在靜脈溶栓治療前，存在毛刷征的患者出現(xiàn)HT的概率明顯高于不存在毛刷征的AIS患者，因此毛刷征可用來預(yù)測(cè)HT的發(fā)生。目前，同時(shí)評(píng)估ACVS及AMVS的研究較少，Payabvash等[51]對(duì)173例癥狀發(fā)作24 h內(nèi)的AIS患者行SWI檢查，發(fā)現(xiàn)ACVS和AMVS與較大的梗死體積(定量測(cè)量)和動(dòng)脈閉塞之間存在小而顯著的相關(guān)性，但兩者與癥狀的嚴(yán)重程度、90 d后的臨床結(jié)局均無顯著相關(guān)性。Yu等[52]對(duì)124例發(fā)病時(shí)間3 d內(nèi)的急性MCA卒中患者進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)ACVS和AMVS與MCA狹窄閉塞狀態(tài)和梗死體積[DWI-ASPECTS評(píng)分(Alberta stroke program early CT score)]相關(guān)，但僅ACVS與卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后不良無關(guān)，AMVS被證明與卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后不良有關(guān)。除此之外，Park等[53]研究發(fā)現(xiàn)，SWI-DWI不匹配患者可以在再灌注治療后獲益，認(rèn)為AVS的出現(xiàn)也與存在缺血半暗帶有關(guān)。因此，AVS標(biāo)志可以作為AIS一種支持性的診斷性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

T2*WI和SWI對(duì)檢測(cè)慢性微出血及HT的發(fā)生也非常敏感。Charidimou等[54]的Meta分析發(fā)現(xiàn)慢性微出血可能會(huì)增加靜脈溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前而言，存在微出血尚不能作為排除溶栓的證據(jù)，需要考慮慢性微出血存在的數(shù)量及位置等，尚需進(jìn)一步的研究。AIS治療后HT的早期檢測(cè)也至關(guān)重要，Tsivgoulis等[55]研究表明與CT、常規(guī)MRI、DWI及T2WI相比，SWI對(duì)腦梗死早期HT的檢出更為敏感，且可以區(qū)分不同類型的HT。

4 小 結(jié)

在臨床實(shí)踐中常用于診斷AIS的影像學(xué)技術(shù)多種多樣，包括多模式CT成像、多模式MRI、TCD等，多模式CT檢查容易執(zhí)行、掃描速度快，在緊急情況下可以立即使用。多模式MRI檢查雖然需要更長(zhǎng)的掃描時(shí)間，但MRI的結(jié)果更準(zhǔn)確，而且其最重要的優(yōu)點(diǎn)是無輻射。而作為CT、MRI補(bǔ)充的TCD則可對(duì)AIS患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估其狀態(tài)。因此，針對(duì)AIS診斷及預(yù)后評(píng)估的未來影像學(xué)發(fā)展，需要多設(shè)備多模式聯(lián)合成像，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能更好地為AIS患者的診斷、治療及預(yù)后提供更多有價(jià)值的信息。