帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的研究進(jìn)展

米熱古麗·依力哈木,瑪依努爾·買(mǎi)買(mǎi)提,2※

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830000； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 830000)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，PD與中腦黑質(zhì)的多巴胺生成細(xì)胞的變性、路易小體的形成以及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)和許多器官中α突觸核蛋白的異常積累有關(guān)。PD在人群中每年的發(fā)病率為(4～20)/10萬(wàn)[1]。PD是危害中老年人健康和損害運(yùn)動(dòng)能力的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往無(wú)論是臨床實(shí)踐還是指南的制訂均以運(yùn)動(dòng)癥狀為核心；然而，對(duì)PD研究及非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)識(shí)的深入發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如嗅覺(jué)減退、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。長(zhǎng)期以來(lái)PD的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙被認(rèn)為是晚期癥狀，但實(shí)際上自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可出現(xiàn)在PD確診前以及在疾病的所有后續(xù)階段。近年來(lái)，國(guó)際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)工作組提出了前驅(qū)PD的研究標(biāo)準(zhǔn)，其定義為運(yùn)動(dòng)和(或)非運(yùn)動(dòng)癥狀的存在，但非運(yùn)動(dòng)癥狀尚未實(shí)現(xiàn)進(jìn)入經(jīng)典的PD診斷[2]?，F(xiàn)圍繞PD患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、病因病理機(jī)制以及臨床評(píng)價(jià)方面進(jìn)行綜述。

1 心血管系統(tǒng)

1.1直立性低血壓 直立性低血壓即患者由仰臥變?yōu)榱⑽粫r(shí)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓下降≥10 mmHg。PD導(dǎo)致的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙類(lèi)型中直立性低血壓最常見(jiàn)，患病率可達(dá)50%，但只有16%的PD患者有直立性低血壓癥狀，表現(xiàn)為頭暈、視力模糊、昏厥以及伴有暈厥的跌倒等，偶爾出現(xiàn)疲倦、認(rèn)知功能障礙、呼吸困難、頸肩部不適(“衣架樣疼痛”)等[3-4]。直立性低血壓是多因素引起的，既往研究認(rèn)為直立性低血壓可能與長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)有關(guān)，但近年來(lái)研究表明直立性低血壓可能與α突觸核蛋白異常積累導(dǎo)致心臟及心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)去神經(jīng)支配、動(dòng)脈壓力感受性反射功能障礙以及腎上腺周?chē)M織和腎上腺的病理改變等有關(guān)[3]。正常情況下，壓力感受器的傳入沖動(dòng)通過(guò)腦干整合作用，介導(dǎo)交感神經(jīng)激活并誘導(dǎo)動(dòng)脈血管收縮以增加心排血量，導(dǎo)致血壓升高維持立位血壓。作為心臟交感節(jié)后神經(jīng)的去甲腎上腺素能神經(jīng)若去神經(jīng)支配則降低心排血量，中樞和外周缺乏去甲腎上腺素則干擾血管收縮，壓力感受器的反射功能喪失導(dǎo)致血壓反饋調(diào)節(jié)功能失調(diào)，包括反應(yīng)性血壓變化和心率調(diào)節(jié)能力；腦干通過(guò)對(duì)心臟、腔靜脈、頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器的連續(xù)反饋來(lái)保持這種復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)態(tài)，該網(wǎng)絡(luò)的損害可導(dǎo)致直立性低血壓的產(chǎn)生[3]。研究指出直立性低血壓可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前,直立性低血壓的發(fā)生與患者年齡、病程持續(xù)時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)[5]。直立性低血壓在PD患者中可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差。既往研究表明，PD患者中合并直立性低血壓和不合并直立性低血壓的10年生存率有20%的差異(所占比例為74%和93%)[6]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，“無(wú)癥狀”的直立性低血壓并不意味著“良性”，即使有些患者無(wú)直立性低血壓的主訴也需要進(jìn)行篩查，因?yàn)闄z查時(shí)仍發(fā)現(xiàn)<50%的患者血壓調(diào)節(jié)功能輕微受損[7]。故診斷PD或考慮PD前驅(qū)期的患者需要進(jìn)行直立試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)、血漿去甲腎上腺素水平測(cè)定、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等對(duì)直立性低血壓進(jìn)行診斷和治療，以及對(duì)直立性低血壓相關(guān)的損害腦、血管、心臟和腎等末端器官功能進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.2餐后低血壓 餐后低血壓即患者餐后收縮壓下降≥20 mmHg，老年P(guān)D患者中餐后低血壓的患病率為25%～38%。餐后低血壓最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭暈，少數(shù)患者可表現(xiàn)為暈厥、跌倒，冠狀動(dòng)脈事件和卒中等，并與病死率的增加有關(guān)[8]。在健康人群中，攝入正常膳食時(shí)迷走神經(jīng)興奮，刺激胃腸道、胰等分泌體液因子導(dǎo)致腹腔血管擴(kuò)張，內(nèi)臟血流量明顯增加，引發(fā)其他部位血流量相對(duì)減少，在交感神經(jīng)作用下增加心率、外周血管阻力、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)代償反應(yīng)來(lái)維持血壓，但PD患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致維持血壓機(jī)制不能充分有效，因此很容易誘發(fā)餐后低血壓[9]。食物也會(huì)影響血壓下降的幅度,如進(jìn)食大餐比小餐血壓下降幅度大，高糖類(lèi)的膳食比高脂飲食引起低血壓更明顯，其機(jī)制一方面是由于糖類(lèi)的胃排空和吸收較快，內(nèi)臟血流量增加更明顯，從而餐后血壓下降更突出；另一方面是富含糖類(lèi)的膳食刺激胰島素分泌，造成骨骼肌和腎血管收縮的失敗[10]。餐后低血壓與疾病嚴(yán)重程度、疾病持續(xù)時(shí)間等有關(guān)[11]。餐后低血壓和直立性低血壓結(jié)合會(huì)導(dǎo)致更頻繁的低血壓現(xiàn)象，因此應(yīng)重視對(duì)餐后低血壓的認(rèn)識(shí)和治療。

1.3臥位高血壓 臥位高血壓即患者收縮壓≥140 mmHg(或150 mmHg)，或舒張壓≥90 mmHg。臥位高血壓是逐漸被認(rèn)識(shí)的PD患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭的一個(gè)特征。PD患者的臥位高血壓有損害終末靶器官功能的風(fēng)險(xiǎn)，慢性長(zhǎng)期的臥位高血壓可能與卒中和心肌梗死相關(guān)，并增加病死率[3]。關(guān)于臥位高血壓的發(fā)病機(jī)制一方面的觀點(diǎn)認(rèn)為臥位高血壓與心臟迷走神經(jīng)的壓力反射效應(yīng)的喪失有關(guān)[12]，PD患者常同時(shí)出現(xiàn)直立性低血壓和臥位高血壓，研究認(rèn)為兩者是疾病過(guò)程的一部分，通常壓力反射功能在兩個(gè)方向上緩沖血壓變化，PD患者缺乏抵消高血壓的正常血壓緩沖機(jī)制，故導(dǎo)致臥位高血壓的出現(xiàn)；另一方面在頻繁的直立性低血壓作用下，可能會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)的慢性激活引發(fā)臥位高血壓[13]。此外，直立性低血壓和臥位高血壓在血流動(dòng)力學(xué)上相反，故許多用于治療直立性低血壓的藥物可引起或加重臥位高血壓[4]。直立性低血壓和臥位高血壓之間的復(fù)雜作用可能導(dǎo)致腦低灌注和高灌注的反復(fù)發(fā)作，更易導(dǎo)致腦微血管的損傷[14]。研究發(fā)現(xiàn)，早期未用左旋多巴治療的PD患者中出現(xiàn)的直立性低血壓和臥位高血壓均與認(rèn)知功能障礙和磁共振成像中出現(xiàn)的腦白質(zhì)高信號(hào)有關(guān)[15]。因此，臨床上需要進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并評(píng)估直立性低血壓和臥位高血壓的共存風(fēng)險(xiǎn)，再仔細(xì)考慮給予血壓調(diào)整。

1.4心率異常 PD患者的心率異常主要以QTc間期延長(zhǎng)、心率變異性(heart rate variability,HRV)降低等為特征。有研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的 QTc間期延長(zhǎng)與Hoehn-Yahr分期的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，但與疾病和治療的持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)，提示QTc間期變化對(duì)判斷PD的嚴(yán)重程度有一定的臨床意義，心電圖中的QTc間期延長(zhǎng)提示心臟交感神經(jīng)功能異常[16]。HRV是指心率之間時(shí)間間隔的變化，HRV能良好表現(xiàn)心血管自主神經(jīng)功能，HRV的參數(shù)包括頻域變量和時(shí)域變量。關(guān)于HRV參數(shù)的研究報(bào)道顯示，與對(duì)照組相比，PD組患者中介導(dǎo)心臟和血管舒縮的交感神經(jīng)功能減退，但副交感神經(jīng)功能沒(méi)有受到影響；HRV的降低不僅可以出現(xiàn)在疾病早期，還可以預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生[17-18]。因此，心率異常可作為一項(xiàng)定量評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)功能障礙的指標(biāo)。

2 消化系統(tǒng)

2.1流涎 流涎是PD患者常見(jiàn)的癥狀，75%～88%的早期PD患者出現(xiàn)流涎，流涎可增加PD患者誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[19]。近年來(lái)研究顯示，流涎的發(fā)生機(jī)制一方面可能與非故意張口有關(guān)，因?yàn)榛颊叽嬖谳p度躁動(dòng)、頭部姿勢(shì)異常和構(gòu)音障礙，另一方面可能是吞咽困難引起[20]。研究發(fā)現(xiàn)，有些早期PD患者的唾液分泌減少，口干癥狀占PD患者的20.5%，口干通常先于PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，這些PD患者的唾液腺和下頜下腺發(fā)現(xiàn)α突觸核蛋白病理改變。此項(xiàng)研究中，28%的PD患者清醒狀態(tài)下出現(xiàn)流涎比較明顯，而58%的PD患者以夜間流涎為主，大部分患者年齡較大、運(yùn)動(dòng)癥狀更嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)、吞咽困難評(píng)分更高以及有更嚴(yán)重的不自覺(jué)張口[21]。流涎造成患者的生活質(zhì)量下降，引起社會(huì)和心理問(wèn)題，因此必須關(guān)注其在PD患者中的影響。

2.2吞咽困難 大約50%的PD患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥有慢性喉炎，急性和慢性支氣管炎以及吸入性肺炎,罕見(jiàn)的并發(fā)癥有重癥肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等[22]。吞咽困難也是患者流涎的病因之一。PD患者口咽期吞咽困難的表現(xiàn)包括咀嚼和唇封減少、靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、蠕動(dòng)減慢、瓣?duì)罾鏍罡]殘留、吞咽反射延遲和喉部運(yùn)動(dòng)障礙等。食管動(dòng)力障礙引起吞咽困難常表現(xiàn)為近端食管的重復(fù)收縮、食管蠕動(dòng)減退、食管下括約肌壓力降低和賁門(mén)失弛緩癥等[21]。吞咽困難的發(fā)生機(jī)制一方面可能是PD的運(yùn)動(dòng)癥狀涉及咀嚼肌、咽喉肌、食管等肌肉引起肌張力障礙；另一方面可能由于迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核的功能失調(diào)從而影響控制吞咽和食管運(yùn)動(dòng)的肌肉功能[20]。吞咽障礙不僅在疾病晚期出現(xiàn)，輕度口咽部和食管功能癥狀在早期PD中也非常常見(jiàn)，標(biāo)志著PD的前驅(qū)期[23]。研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的吞咽困難程度與男性、年齡、病程持續(xù)時(shí)間、癡呆、抑郁和運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度等因素有關(guān)；吞咽困難可以通過(guò)床邊篩查來(lái)評(píng)估，如吞咽試驗(yàn)、吞咽過(guò)程的熒光視頻檢查、吞咽的光纖維鏡評(píng)估、測(cè)食管內(nèi)壓、吞咽改良鋇餐透視檢查和咳嗽反射試驗(yàn)等[19]。

2.3便秘 便秘是目前公認(rèn)的PD最突出的前驅(qū)表現(xiàn)，是PD中最常見(jiàn)的胃腸道功能障礙癥狀，見(jiàn)于超過(guò)50%的PD患者，便秘除癥狀性便秘外，還可導(dǎo)致巨結(jié)腸、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸穿孔等，便秘在PD的各個(gè)階段均可出現(xiàn)，并隨著疾病進(jìn)展而加重[14]，PD患者的腸道功能障礙有排便頻率減少和排便困難兩種形式，前者是由于結(jié)腸蠕動(dòng)緩慢引起，后者是因?yàn)楦亻T(mén)括約肌松弛障礙和結(jié)直腸肌肉的活動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致不能促進(jìn)腸內(nèi)容物的排空[24]。研究顯示，PD患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為對(duì)照組的2倍[24]。研究指出運(yùn)動(dòng)障礙為主的PD患者迷走神經(jīng)骶髓核、腸神經(jīng)系統(tǒng)、中央副交感神經(jīng)結(jié)構(gòu)中α突觸核蛋白廣泛浸潤(rùn)導(dǎo)致抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元喪失造成遠(yuǎn)端平滑肌的回縮松弛功能受損，此發(fā)現(xiàn)可以解釋便秘癥狀的出現(xiàn)[21]。在健康人群，患者腸內(nèi)物的運(yùn)輸是由腸內(nèi)的壓力波引起的，壓力波由副交感神經(jīng)(上腸)、盆腔(下腸)內(nèi)腸肌間神經(jīng)叢(奧爾巴克神經(jīng)叢)和腸黏膜下神經(jīng)叢(麥斯納神經(jīng)叢)受到刺激引起(5-羥色胺起促進(jìn)作用，而多巴胺抑制其功能)，既往研究記錄了多巴胺能藥物引起肛門(mén)直腸上出現(xiàn)異常波動(dòng)，表明抗PD的藥物是引起便秘的病因之一[21]。另外,便秘與疾病嚴(yán)重程度、疾病持續(xù)時(shí)間、年齡、纖維和水的攝入、缺乏運(yùn)動(dòng)等均有相關(guān)性。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有便秘者相比，有便秘者患PD的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.27倍[25]。研究表明[26]，在PD患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀前，結(jié)腸已經(jīng)出現(xiàn)α突觸核蛋白病理改變，臨床上排便頻率和便秘信息相對(duì)容易采集，因此便秘可能作為一種篩查早期PD的方法。

2.4胃輕癱 胃輕癱(胃排空延遲)是PD的常見(jiàn)病，70%～100%的PD患者出現(xiàn)胃輕癱，并且在疾病的早期和晚期均有出現(xiàn)[1]。胃排空延遲的癥狀包括胃灼熱、惡心、嘔吐、早期飽腹感和餐后飽脹，并可導(dǎo)致體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等[20]。以上胃輕癱癥狀出現(xiàn)的原因最可能與食管和胃動(dòng)力之間的不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)有關(guān)，另一方面與胃蠕動(dòng)減少和胃食管反流有關(guān)[22]。胃排空延遲的病理機(jī)制是胃黏膜下神經(jīng)叢的α突觸核蛋白病理改變有關(guān)，且其延伸到胃黏膜并接近胃底腺[27]。PD患者攝入放射性99Tcm標(biāo)記的固體食物后使用成像儀觀察4 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)餐后2 h大約60%的胃內(nèi)容物殘留和(或)餐后4 h大約10%的胃內(nèi)容物未排空[27]。胃排空障礙導(dǎo)致左旋多巴的吸收受到干擾，使治療的可控性變差[21]。PD的胃輕癱與運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)[28]。臨床上可以使用非放射性13C-辛酸鈉結(jié)合固體餐的呼吸試驗(yàn)來(lái)評(píng)估胃排空。此外，磁共振成像和胃電圖可用于評(píng)估PD胃運(yùn)動(dòng)的情況[20]。

3 泌尿系統(tǒng)功能障礙

27%～39%的PD患者有泌尿系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重影響PD患者的夜間睡眠和生活質(zhì)量，最常見(jiàn)的癥狀為尿路刺激癥狀，如尿急、尿頻、尿痛和尿失禁等，少數(shù)可表現(xiàn)為尿路梗阻癥狀，如排尿費(fèi)力及尿潴留等。尿頻、尿急等儲(chǔ)存癥狀在PD早期階段常見(jiàn)，尿失禁通常出現(xiàn)在晚期PD患者[6]。既往已被證明，人體具有腦橋排尿中樞和腦橋儲(chǔ)存中樞，排尿神經(jīng)通路是經(jīng)過(guò)這兩個(gè)中樞的控制，通過(guò)體細(xì)胞和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)作用進(jìn)行調(diào)控。在尿儲(chǔ)存階段，源自腰脊髓的下腹神經(jīng)的傳出交感神經(jīng)起到放松膀胱肌肉以及維持尿道內(nèi)括約肌閉合的作用，從而有助于尿液的儲(chǔ)存。起源于脊髓骶段的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)膀胱的傳出副交感神經(jīng)具有收縮逼尿肌和促進(jìn)排尿作用[9]。夜間尿、尿急、白天尿頻等儲(chǔ)存癥狀一方面與控制膀胱逼尿肌的自主神經(jīng)受損導(dǎo)致其反應(yīng)性增高相關(guān)(膀胱收縮力增加)，另一方面可能與基底核、前額葉扣帶回、島葉皮質(zhì)和骶髓背角的α突觸核蛋白病理改變有關(guān)[9]。在正常人體內(nèi)，紋狀體的多巴胺D1受體抑制排尿中樞，而多巴胺D2受體激活排尿反射，黑質(zhì)致密部神經(jīng)元放電激活多巴胺D1受體，抑制排尿反射，所以PD中黑質(zhì)致密部的α突觸核蛋白改變導(dǎo)致多巴胺D1受體抑制功能喪失，從而引發(fā)逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，因此PD中存儲(chǔ)問(wèn)題主要是由于多巴胺不足引起的去神經(jīng)抑制和膀胱逼尿肌過(guò)度活躍的結(jié)果。少數(shù)PD患者出現(xiàn)排尿困難、排尿不全、尿潴留等尿道梗阻癥狀，基本上與PD所致的膀胱逼尿肌收縮功能障礙、膀胱頸部纖維組織增生以及可能合并前列腺增生有關(guān)[29]。大約25%的PD患者出現(xiàn)過(guò)尿失禁，這些病例大多是急迫性尿失禁，少數(shù)有壓力性尿失禁，急迫性尿失禁考慮與逼尿肌收縮功能障礙有關(guān)，而壓力性尿失禁與尿道括約肌損傷有關(guān)[30]。女性中發(fā)現(xiàn)尿失禁的病例較多,尿失禁是儲(chǔ)存功能障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)志[1]。

4 性功能障礙

50%的PD患者存在性功能障礙，性功能障礙是PD中最被忽視和未被廣泛認(rèn)識(shí)的方面之一，其原因是許多學(xué)者認(rèn)為老年人的性欲下降是不可避免的，而另一些學(xué)者則認(rèn)為面對(duì)痛苦的運(yùn)動(dòng)癥狀，性功能障礙是無(wú)關(guān)緊要的[30]。男性PD患者的性功能障礙通常表現(xiàn)為勃起功能障礙、射精困難、早泄及難以達(dá)到性高潮等，而女性通常體現(xiàn)為性欲降低、性欲喚起困難、高潮頻率降低和難以達(dá)到性高潮等[31]。性欲亢進(jìn)一方面被認(rèn)為是左旋多巴胺等藥物代謝引起的不良反應(yīng)，另外有觀念認(rèn)為性欲亢進(jìn)是額葉受到抑制的表現(xiàn)，多巴胺缺乏導(dǎo)致前額葉皮質(zhì)和紋狀體之間循環(huán)的中斷則引起性欲亢進(jìn)[31]。研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙與骶髓背角側(cè)和(或)交感節(jié)后神經(jīng)的α突觸核蛋白病理學(xué)改變以及年齡相關(guān)的睪酮缺乏有關(guān)[9]。一項(xiàng)回顧性分析研究顯示，勃起功能障礙的受試者發(fā)展成PD的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的3.8倍，年輕人群的風(fēng)險(xiǎn)性更高，提示勃起功能障礙可能被認(rèn)為是PD運(yùn)動(dòng)癥狀前期的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一[31]。

5 排汗功能障礙

既往研究反映1/3～1/2的PD患者有排汗調(diào)節(jié)功能障礙[32]。PD患者的異常排汗可表現(xiàn)為多汗、少汗或無(wú)汗，一般上部軀體、面頸部以多汗為主，而下肢多表現(xiàn)為少汗。在沒(méi)有任何刺激的情況下(如身體緊張、勞累、周?chē)h(huán)境溫度升高和發(fā)熱等)，30%～50%的PD患者出現(xiàn)陣發(fā)性、大量的排汗癥狀，平常發(fā)生在夜間，伴有熱感、焦慮、疲勞等不適[31]。異常排汗有兩種機(jī)制：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的節(jié)后纖維功能異常，如突觸后交感神經(jīng)去神經(jīng)支配引起皮膚血管舒縮反應(yīng)的降低或缺失；②作為體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦的α突觸核蛋白病理改變，前者見(jiàn)于嚴(yán)重患者,后者多見(jiàn)于輕微患者。研究表明，排汗功能障礙與運(yùn)動(dòng)障礙程度相關(guān)，2/3的多汗患者同時(shí)有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙或無(wú)法自主活動(dòng)[31]。

6 體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)功能異常和其他癥狀

體溫調(diào)節(jié)功能障礙可表現(xiàn)為體溫感覺(jué)障礙、對(duì)冷熱的不耐受(如畏寒、怕熱)等。體溫經(jīng)過(guò)中樞和外周自主神經(jīng)介導(dǎo)，再通過(guò)汗腺、皮下小動(dòng)脈的舒縮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。PD患者偶爾會(huì)出現(xiàn)四肢冰冷現(xiàn)象，特別是夜間和清晨，此現(xiàn)象被認(rèn)為可能與交感神經(jīng)去神經(jīng)支配后導(dǎo)致去甲腎上腺素變態(tài)反應(yīng)引起血管收縮延長(zhǎng)有關(guān)。PD患者的下丘腦和交感神經(jīng)節(jié)的α突觸核蛋白積累導(dǎo)致對(duì)外界環(huán)境冷熱變化的耐受性下降，因此PD患者對(duì)冷熱不耐受[31]。PD中瞳孔調(diào)節(jié)功能異常的病例不多,通常主要表現(xiàn)為畏光。既往研究顯示,與健康對(duì)照組相比,PD患者的光反射收縮速度明顯下降,說(shuō)明副交感神經(jīng)功能障礙。 瞳孔測(cè)量法可作為早期檢測(cè)PD自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的方法[28]。除上述癥狀外，還有許多典型癥狀，如皮脂溢、流鼻涕、腸道微生態(tài)異常、幽門(mén)螺桿菌感染、呼吸系統(tǒng)疾病、眼干和多種眼科疾病等。

7 小 結(jié)

PD的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，貫穿PD全程，在PD病程發(fā)展中起重要作用，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量帶來(lái)很多負(fù)面影響，并且增加病死率。目前正在建立和擴(kuò)展PD的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙作為PD診斷的標(biāo)志物。對(duì)自主神經(jīng)功能障礙的識(shí)別一方面給臨床醫(yī)師提供對(duì)疾病早期診斷和安全有效的治療方面的幫助，另一方面在整個(gè)PD病程中可能可以監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展和嚴(yán)重程度，此外，可能作為PD的早期前驅(qū)指標(biāo)和危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PD患者自主神經(jīng)功能癥狀的認(rèn)識(shí)。