從心論治胃食管反流病

魏肖禹，王 巍，張立德

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD) 是由于胃或十二指腸內(nèi)容物(膽汁、胃酸等)反流進(jìn)入食管而引發(fā)的食管與食管外的不適與病變[1，2]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，胃食管反流病在西方國(guó)家發(fā)病率較高，約為10%～20%；但近年來(lái)，在亞洲的發(fā)病率也已上升至10.5%[3]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變以及居民膳食結(jié)構(gòu)的變化，國(guó)內(nèi)GERD 的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨向[4]。

GERD臨床發(fā)病有多種癥狀，病程多變，古代文獻(xiàn)中并無(wú)完全對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，參考古今醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，可將此病歸于中醫(yī)“吞酸”“嘈雜”“呃逆”“噎嗝”“痞滿”“胃痛”“胸痹”“咳嗽”“梅核氣”等范疇。GERD的臨床表現(xiàn)主要有胃中燒灼疼痛、泛酸、咽部不適、呃逆噯氣、胸骨后痛，甚至出現(xiàn)吞咽不利等。在治療上，西醫(yī)常采用硫糖鋁、思密達(dá)保護(hù)胃黏膜，聯(lián)合促胃動(dòng)力藥、奧美拉唑等抑酸劑來(lái)治療此病，雖能取效于一時(shí)，但療程較長(zhǎng)，停藥后病情易反復(fù)[5]，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。中醫(yī)治療GERD有較好的療效，古代醫(yī)者多認(rèn)為GERD與肝膽脾肺關(guān)系密切，本研究則從心主血脈、五行相生、氣機(jī)升降、心主神明的角度，闡述GERD的病機(jī)與診治思路，為臨床醫(yī)師治療GERD提供新的思路。

GERD的病變部位主要為食管與胃，前人多認(rèn)為本病因飲食不節(jié)，損傷后天之本；七情內(nèi)傷，肝失疏泄；或納運(yùn)不濟(jì)，濕熱痰濁內(nèi)生，阻滯中焦，氣機(jī)不利而諸證出，其主要病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆。胃腑應(yīng)以降為順，現(xiàn)胃不降，出現(xiàn)中焦氣滯、氣逆，其根本源于肝膽橫逆犯胃，中焦氣機(jī)升降失常；或脾胃氣陰陽(yáng)虧虛，以至胃降無(wú)權(quán)；以及濕熱或痰濕等病理產(chǎn)物阻滯中焦氣機(jī)，引起胃氣上逆。若本病繼續(xù)發(fā)展，氣病及血、久病入絡(luò)，或氣郁日久而化熱，耗傷陰血，津枯血燥致瘀，出現(xiàn)瘀血，結(jié)于胃絡(luò)，則可見胸部、胃脘部刺痛拒按、痛處不移、舌色紫暗、有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下絡(luò)脈青紫、脈澀等證屬血瘀的表現(xiàn)。

心與胃相鄰，且二者經(jīng)脈相連、五行相關(guān)、功能相依?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)別第十一》有云：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹髟咨衩鞯淖兓髟兹砼K腑官竅的生理活動(dòng)，為生命的根本；胃的受納、腐熟等功能活動(dòng)亦受心神的制約與調(diào)控。以下筆者將從四個(gè)方面闡明心與GERD的關(guān)系。

1 心主血脈

血液正常運(yùn)行，需要心氣、心陽(yáng)的推動(dòng)與脈道的約束，胃食管反流病的病機(jī)為胃失和降、中焦壅滯，日久則心失所養(yǎng)，主血脈功能不及，行血無(wú)權(quán)，輕則血行不暢，重則“脈中之血，凝而留止”。心胃二者相互作用，從而加重血瘀。

臨床上，胃食管反流病以虛實(shí)夾雜情況多見，心胃氣陽(yáng)不足或外寒直中，寒凝致瘀；心氣不足，營(yíng)血周流不暢，因虛致瘀；陰虛氣滯痰阻致瘀；久病入絡(luò)以及病情發(fā)展到一定階段可出現(xiàn)瘀血，瘀血雖是病理產(chǎn)物，又為本病的致病因素，若病情遷延、久病不愈，日久則累及心，出現(xiàn)胸痹、心悸等證。治療中應(yīng)辨明其致瘀之因，重視心胃與瘀血的關(guān)系，采取心胃同治可獲良效。劉啟泉等[6]認(rèn)為GERD有瘀血表現(xiàn)時(shí)，多由心陽(yáng)不足，心中血脈瘀阻，母病及子，以至中焦失養(yǎng)，無(wú)權(quán)運(yùn)化、順降而致胃氣上逆。臨床上以補(bǔ)心活血、降逆和胃為治則，方中常加入郁金、甘松、丹參、姜黃等活血入心之品。田耀洲教授[7]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬香砂瀉心湯治療GERD，若瘀血明顯者，酌選降逆活血之丹參、降香、檀香等入心之品加減運(yùn)用，療效顯著。

2 君火生胃土

心屬火，居胸中清陽(yáng)之地，胃屬陽(yáng)土，居腹部陰柔之處，二者火土相生，心火為胃土之母，胃為陽(yáng)土，其陽(yáng)氣源于心火下濟(jì)。張錫純有云：“君火發(fā)于心中，為陽(yáng)中之火，其熱下濟(jì)，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力大減。”[8]傅青主在《傅青主女科·胸滿少食不孕》中言：“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……胃之母，原在心之包絡(luò)?！惫饰刚５氖芗{、腐熟需藉心陽(yáng)的溫煦來(lái)完成。中焦陽(yáng)虛，寒凝氣滯，胃不得降，胃反上逆而出現(xiàn)GERD。正如《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“若寒邪犯胃，頃刻成酸，無(wú)郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！敝薪固摵站茫硬〖澳?，累及于心，出現(xiàn)心陽(yáng)不振、不足等證；而心火不旺則不能下濟(jì)胃土，中陽(yáng)愈虛而反酸愈甚，二者相互影響加重本病。

治療上，應(yīng)溫補(bǔ)中陽(yáng)同時(shí)兼顧心陽(yáng)，趙獻(xiàn)可著《醫(yī)貫·五行論》云:“若夫土者，隨火寄生，即當(dāng)隨火而補(bǔ)……陽(yáng)明胃土，隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火?！惫恃a(bǔ)心火可治因胃陽(yáng)不足而引發(fā)的與胃食管反流相類的病證，在葉天士的醫(yī)案中亦有提及。若病久正氣不足，惡寒喜熱，或至耄耋之年，素體陽(yáng)氣不足，此類脾胃陽(yáng)虛患者受納腐熟水谷功能失常，以致食飲入胃，不得運(yùn)化，可出現(xiàn)晨起吐濁唾涎沫、饑而不欲食、口淡不知味、腹中綿綿作痛、吐酸、自汗、大便不爽、脈濡等癥狀。葉天士主張陽(yáng)宜溫通，治病多用桂、姜、附子、益智、人參等溫陽(yáng)之品溫通心胃陽(yáng)氣。金小晶教授[9]以溫通和胃為要，臨床上常用吳茱萸、干姜等溫中之品溫補(bǔ)中陽(yáng)，驅(qū)凝滯之寒邪，中焦溫則氣下，進(jìn)而諸證除；同時(shí)善用附子溫補(bǔ)心陽(yáng)，余證隨證治之，對(duì)于中焦陽(yáng)虛或兼有心陽(yáng)不振的GERD患者，療效明顯。

3 氣機(jī)升降

脾升則腎肝之氣升，胃降則心肺之氣降，肝隨脾升，胃曳心降，升降之樞紐在于脾胃。如丹溪在《格致余論》中說(shuō)道：“脾具有坤靜之德，而胃有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升?！彼灾涡年?yáng)不降必兼治胃，治胃氣不足亦必先強(qiáng)心。胃食管反流病胃氣上逆，君火不能隨胃氣而降，郁于上久則心火上炎，心火上炎也可引起胃逆，進(jìn)而引發(fā)GERD。臨床常見GERD心胃氣逆，心火上炎證，出現(xiàn)噯氣、心煩不寐、多夢(mèng)、心悸、小便短赤、口舌生瘡等臨床表現(xiàn)。由于胃與心同主涼降，胃氣降有賴于心氣降，胃氣阻則心氣逆，此為心胃同治的重要生理病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)清心解郁、降逆和胃同施。

劉啟泉臨床治療GERD兼有心火上炎證患者，常在方中配伍連翹、黃連、梔子、淡竹葉等清心之品，另配菖蒲、郁金宣心中氣郁，開心竅。劉啟泉曾治1例GERD患者，方用連翹15 g、蒲公英20 g、石菖蒲20 g、百合20 g、烏藥6 g、郁金20 g、香櫞20 g、炒枳實(shí)20 g、茯苓20 g、淡竹葉9 g、白芍20 g、合歡皮12 g、生地20 g、蓮子心9 g、當(dāng)歸12 g、香附20 g、豆蔻6 g、白茅根15 g。用藥1周后呃逆緩解，胃脘灼熱緩解，排便較前順暢，睡眠安穩(wěn)，再在原方基礎(chǔ)上隨證加減，口服湯劑兩月，上述諸證消失，半年以后隨訪，未再發(fā)病。

4 心主神明

心主神明，為五臟六腑之大主；心藏神，為精神之所舍也。無(wú)論是人體的生理功能，還是精神情志活動(dòng)，都以“心神”為統(tǒng)帥來(lái)完成。心神以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，心神的強(qiáng)弱決定了對(duì)情志刺激的控制和調(diào)節(jié)，若心失所養(yǎng)或邪氣擾心則可出現(xiàn)少寐不寐、喜悲善哭、情志抑郁、心煩健忘等臨床表現(xiàn)。臨床上常見GERD患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、不寐、煩躁易怒等情志異常的表現(xiàn)，而情志的異常又可加重GERD的病情。對(duì)于此類病人的治療可從心入手，以安神為要，神安則五臟六腑安，心安則胃和，治療應(yīng)心胃同治兼養(yǎng)心安神。金小晶治療GERD兼有心神失常等臨床表現(xiàn)的患者，在方中加入酸棗仁、合歡皮、百合、天山雪蓮等養(yǎng)心安神品，臨床療效良好。王長(zhǎng)洪[10]認(rèn)為胃食管反流病是一種慢性反復(fù)性疾病，憂思惱怒、情志失和、夜寐不安是導(dǎo)致GERD反復(fù)發(fā)作的主要誘因，治療上辨證出方，配伍安神定志之藥，如合歡皮、夜交藤、龍骨、牡蠣等加減運(yùn)用，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

GERD已經(jīng)成為臨床上較為常見的消化系統(tǒng)疾病，因其致病因素與病機(jī)的復(fù)雜性，臨床表現(xiàn)多樣且纏綿難愈，并發(fā)癥相對(duì)較重，盡管目前醫(yī)學(xué)診療手段發(fā)展迅速，但未能完全治療或者控制GERD病情，不從根本上解決病因則易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療GERD具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在本研究中，筆者拋磚引玉，嘗試性提出“心胃相關(guān)”的新論點(diǎn)，此論點(diǎn)從“心”看“胃”，亦可從“胃”看“心”，認(rèn)為“心”“胃”二者相互影響，GERD的某些癥狀亦是二者共同作用的結(jié)果，調(diào)心治胃、調(diào)胃治心、心胃同治作為臨床治療GERD的一種新的辨證思路，?？色@得較好療效。