青少年抑郁的三種心理治療研究新進展*

王麗萍 王惠萍

抑郁是青少年時期常見的心理問題，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減退，行動力下降等，會影響到青少年的學業(yè)提升、人際關系和身心健康，嚴重的甚至導致自傷或自殺。抑郁產(chǎn)生的原因包括遺傳、心理及社會環(huán)境等多方面，如基因-環(huán)境交互作用、人格因素、青少年的消極認知方式、消極情緒和低自尊以及家庭環(huán)境因素[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，心理治療可以有效改善抑郁青少年的不良情緒，減輕或消除抑郁癥狀，促進心理健康。目前的心理治療以個體治療為主，如認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)，人際交互療法(interpersonal therapy,IPT)，精神動力治療等，本文也稱其為傳統(tǒng)療法，然而這些療法仍存在一些問題：(1)普及率不高：現(xiàn)有心理治療過程較為復雜，需要由專業(yè)心理治療師實施。由于專業(yè)治療師的數(shù)量不足，治療周期較長，很難普及到所有有需要的青少年。相關研究發(fā)現(xiàn)只有10%～40%的青少年抑郁癥患者得到治療[5-6]。(2)參與度不夠：由于治療耗費的時間普遍較長，許多青少年不樂意接受治療或者治療未完成就退出。Goodyer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CBT等治療的退出率較高。(3)有效性的問題：由于青少年的認知、情緒和行為問題與成人均有差異，適用于成人的傳統(tǒng)治療方式在青少年抑郁的干預方面效果并不理想。Weisz等[8]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，青少年抑郁認知治療并不比非認知治療的效果更好；Curry等[9]發(fā)現(xiàn)CBT、IPT和藥物治療是有效的方法，但只對部分人起作用，復發(fā)率較高。因此，目前的心理治療很難滿足大多數(shù)青少年抑郁患者的需要，急需發(fā)展替代性療法以更好地為青少年服務。

本文簡述了三種針對青少年抑郁的心理治療策略：行為激活療法(behavioral activation treatment,BAT)，積極心理療法(positive psychotherapy)和最佳情緒療法(best mood therapy,BMT)，期望能為青少年抑郁的預防與干預提供新的思路和借鑒。這三種療法均含有積極因子，對青少年的抑郁問題開展了多項實證研究，都能在一定程度上克服傳統(tǒng)療法中存在的普及率、參與度和有效性問題，雖是挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)療法中的弱點，但并非是對傳統(tǒng)療法的否定，而是在傳統(tǒng)療法基礎上的創(chuàng)新與推進，是對傳統(tǒng)療法有益的補充。

1 BAT

BAT是20 世紀 70 年代早期 Lewinsohn及同事針對抑郁癥設計的一種結構化的治療方案，但并未引起太多關注；Jacobson及同事在1996年發(fā)表的成分研究中發(fā)現(xiàn)，行為激活的效果等同于整套認知治療[10]5，這引起很多人的爭論和重復研究，從而“激活”了BAT。BAT以行為理論為基礎，通過增加對健康行為的正面強化來改善情緒，其基本目標是通過增加行為激活，讓來訪者參與到生活當中。BAT理論認為，抑郁易感個體面臨的生活問題使他們無法從環(huán)境中獲得積極情緒和成就感，從而導致抑郁的一系列癥狀及行為。為了緩解抑郁，治療師需要協(xié)助來訪者采取行動，由此帶來愉悅感，從而改善生活處境[10]21。

BAT是結構化的治療，基本的結構要素包括詢問前期治療效果、設置日程表、檢查來訪者對治療的理解、收集反饋信息和檢查家庭作業(yè)。每次治療活動的焦點就是行為激活。此療法非常重視家庭作業(yè)，在下次治療前必須先回顧作業(yè)，作業(yè)可以幫助來訪者重新參與到生活當中，并在生活中實踐此療法。作業(yè)類型包括：活動和情緒檢測、活動日程、活動分級任務和注意體驗訓練等，所有作業(yè)都堅持以行為激活為核心[10]34。當代BAT發(fā)展出一種簡單的、更結構化的方法，即簡明BAT，包含6個～8個結構化的療程，操作性更強，而且成本低廉。Pass等[11]選取了20名青少年抑郁個體進行了8次的簡明BAT，一個月以后進行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，19名全程參加的成員報告說獲得了幫助，11名成員(65%)在簡明BAT結束后能夠自主處理自己的問題，不再需要后續(xù)的心理治療；研究結果顯示簡明BAT前后有顯著差異，治療效果較好。

BAT在英國頗受重視，被作為成年人抑郁癥的循證治療法推廣使用。BAT的效果也得到多項實證研究的支持，Cuijpers等[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，BAT與CBT對抑郁有同等的療效；Ekers等[13]發(fā)現(xiàn)BAT比藥物治療效果更好；Ruggiero等[14]報道了一個用BAT成功地治療抑郁青少年的案例，研究發(fā)現(xiàn)，隨著強化生活事件的增加，抑郁癥狀有所減輕；McCauley等[5]應用BAT進行青少年抑郁治療研究，結果發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀得到了顯著改善。國內(nèi)李玉霞[15]研究發(fā)現(xiàn)，BAT結合藥物治療，無論是短期 (10周治療期)或長期 (1年隨訪結束)的療效,都優(yōu)于單獨藥物治療。

BAT在青少年抑郁治療方面是一個很好的創(chuàng)新，它克服了現(xiàn)有療法的兩大局限：參與性和可接受性。首先BAT能夠更大限度地促使青少年參與到治療過程中。它的特點是短期、集中和容易理解，能夠用簡單的術語來解釋抑郁癥的癥狀，適合年輕人的經(jīng)驗，能促使其直接進入治療計劃。參與度對任何治療的成功都是極其重要的，這意味著年輕人更可能與治療師合作完成所有療程的治療。其次，BAT更易為青少年接受，它簡單的高度結構化的治療模式，可以指導青少年抑郁患者自己操作。這種治療方法的設計和應用克服了實施者必須是專業(yè)治療師的局限，可以由非專業(yè)的治療師進行操作，因此能夠被更多的人掌握，易于在社區(qū)和學校進行普及，以更好地為年輕人提供簡單的、有效的治療。

2 積極心理療法

積極心理療法是以積極心理學為理論基礎的一種治療方法，其宗旨是幫助青少年發(fā)現(xiàn)自身的積極面，發(fā)展積極情緒，增強自身優(yōu)勢，并不斷提升生活幸福感，從而有效地預防抑郁的產(chǎn)生。積極心理學提出者美國心理學家塞里格曼和同事開創(chuàng)的五種積極心理治療方法最具代表性，即“感恩之旅”、“人生三件好事”、“最佳狀態(tài)”、“運用優(yōu)勢”和“識別你的優(yōu)勢”。實證研究發(fā)現(xiàn) “運用優(yōu)勢”組和“人生三件好事”組在幸福感提升和抑郁癥狀減少兩個方面有持久且顯著的效果[16]。

積極心理療法以團體的形式進行較為常見，如Peen心理彈性干預計劃(Peen resiliency program，PRP)和對生活說“是”計劃(say 'yes' to life，SYTI)[17]。PRP是一項基于積極心理治療的學校計劃，廣泛用于青少年的抑郁預防，共有12次輔導，每次輔導時間為90分鐘～120分鐘，課程計劃由統(tǒng)一受過專業(yè)培訓的學校教師開展。SYTI是Linda Finnegan開創(chuàng)的以團體形式進行的積極心理教育計劃，旨在通過20次的干預，逐步建立一套積極心理學和認知行為技能相結合的學習模式，不僅關注抑郁癥狀的緩解，同樣強調(diào)幸福感的構建。

大量研究表明，積極心理療法對預防青少年抑郁是卓有成效的。Bolier等[18]對積極心理療法的效果進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，積極心理治療可以有效地提高主觀幸福感和心理健康，有助于減輕抑郁癥狀；Shoshani等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，積極治療能有效降低心理困擾、焦慮和抑郁癥狀；Sin等[20]對4 266名患者進行了51項積極治療的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，通過積極心理治療，旨在培養(yǎng)積極的情感，積極的行為或積極的認知，確實能顯著提高幸福感，減輕抑郁癥狀。國內(nèi)的多項積極團體心理輔導研究發(fā)現(xiàn)，積極心理團體治療能有效緩解大學生焦慮、抑郁狀態(tài)，提升其主觀幸福感，且效果具有一定的穩(wěn)定性和持久性[21-22]，并且有效降低大學生的自殺率，提升其身心健康水平[23]。

積極心理療法以其獨特的治療視角和簡單易行的操作模式很快獲得了國內(nèi)外學者的青睞，并不斷地應用于實踐中，同時推廣到了教育和社會發(fā)展的各領域。積極心理療法關注個體的積極情緒、優(yōu)勢和積極心理品質(zhì)，能夠讓抑郁青少年從積極角度認識自己，重新進行積極的自我建構，更利于青少年的接納和參與，其有效性也獲得了實證支持。然而，因為中西方文化的差異，西方成熟的積極心理干預模式在我國不一定完全適用，仍需要結合我國國情和青少年的特征開發(fā)一系列積極干預方案，并不斷探索其有效性，為青少年抑郁的預防和治療起到應有的作用。

3 BMT

BMT是由多個家庭組成的家庭治療活動，是家庭治療的一種新發(fā)展[24]。青少年的抑郁不僅僅由個體因素產(chǎn)生，家庭中的許多因素，如父母抑郁、懲罰、缺乏參與或家庭凝聚力差、不安全依戀、不良的親子關系以及充滿壓力的家庭環(huán)境、兒童虐待等，在青少年抑郁的發(fā)病和維持中扮演著重要的角色。與個體治療相比，家庭治療更關注家庭氛圍和成員之間的互動，治療目標是改變消極的家庭互動模式、角色預設和改善親子關系[25]，以此來預防和干預青少年的抑郁問題。

BMT是專門針對青少年(12歲～18歲)抑郁的治療方案，主要聚焦于家庭中青少年的抑郁問題，一共8次，每周1次，每次2小時，治療結束3個月后再進行2小時的跟蹤研究。治療一般由3個～6個家庭組成，每個家庭至少有父母或監(jiān)護人的一方參加，當然，所有家庭成員都參加更好。對于組合家庭，最好是繼父母和親父母都能參加。BMT采用家庭系統(tǒng)取向的結構化團體模式，大致包括：上一次團體的反饋，家庭作業(yè)回顧，本周的主題介紹和聚焦，講授相應的理論和技能，討論出現(xiàn)的問題，布置家庭作業(yè)和最后的隱喻。前4次團體是專門針對家長設計的，團體的過程和內(nèi)容主要聚焦在父母和他們孩子的關系上。孩子是從第5周開始加入。首先，要求父母寫一封給孩子的邀請函，解釋團體的內(nèi)容和為什么參加這樣的團體。團體通過改變家庭程序、父母的自我保健和減少家庭壓力源的策略來促進家庭系統(tǒng)的改變。第二，BMT聚焦于青少年發(fā)展中的依戀關系改變。因為青春期的到來，親子關系會受到挑戰(zhàn)，出現(xiàn)青少年自主、決策、公平、戀愛關系以及勞動參與等方面的沖突。BMT療法關注親子依戀關系的內(nèi)在工作模式，利用治療性隱喻等策略，鼓勵青少年表達自己。在團體中，青少年的自主性是受到尊重、促進和支持的，要為青少年提供更多“發(fā)言”機會，讓青少年在團體內(nèi)表達自己，鼓勵他們在大家面前直接和家長對話，促進雙方的理解和溝通。

Bamberg等[26]的研究表明，BMT總體上有良好的效果，不但能改善青少年抑郁，增加青少年自我改變的動力和行動，也能夠改善父母的心理健康癥狀、滿意度和自信心，提高家庭凝聚力。Bertino等[27]將BMT與只有青少年參加的CBT團體治療進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)BMT能夠顯著減輕父母的焦慮和抑郁，對青少年抑郁有良好治療效果。Lewis等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，BMT減少了父母間的疏離，增加了父母的自我保健，提升了青少年的自主性和參與度，有效地減輕了青少年的抑郁。

BMT作為一種青少年抑郁的治療方法，與傳統(tǒng)治療方法不同，它是應用家庭為基礎的干預方法，主要的理論基礎是家庭系統(tǒng)理論和依戀理論，將整個家庭納入到治療程序中，充分考慮到更全面更廣泛的風險因素和保護性因素。近幾年來，我國越來越多的父母認識到青少年的問題往往不單是自身的問題，很多的原因來自于家庭方面，包括親子關系、家庭教養(yǎng)方式等，所以開始不斷地學習家庭教育知識和親子溝通技巧，以更好地促進青少年的健康與成長。因此，BMT作為多家庭治療模式能夠迎合眾多渴求的家長，在我國有較大的發(fā)展前景。

4 小結與展望

綜上所述，與傳統(tǒng)的心理治療策略相比，這三種形式的治療方法各有自己的特色：BAT是結構化的治療模式，簡易、操作性強，易于理解和被青少年接受；積極心理治療強調(diào)用積極的眼光關注青少年，促使其積極認知的改變、積極情緒的發(fā)展和積極品質(zhì)的建構，并形成了可行的操作方案，利于青少年的參與和接納；BMT立足家庭團體，通過提升親子溝通與理解，增強青少年的自尊和自主來提升情緒，預防和干預抑郁問題。這些療法都含有積極元素，在青少年抑郁治療實踐中取得了相應的臨床效果，在一定程度上彌補傳統(tǒng)療法的局限，但仍存在一些不足，在后續(xù)研究中需要不斷加強和改進。

首先，三種療法的相關研究普遍存在樣本量小，持續(xù)觀察時間短，對照研究不足等問題，使得出現(xiàn)的臨床效果說服力待考。比如Pass 等[11]的試驗研究，樣本量只有20例，沒有對照組，難以將BAT的效果與現(xiàn)有的療法相比，同時其長期效果也有待驗證。因此，在以后的研究中要進行更嚴格的臨床設計，延長追蹤觀察的時間，并進行大樣本多變量研究和不同療法之間的對比研究，這樣才能獲得更多的證據(jù)，為青少年抑郁的循證治療貢獻力量。

其次，針對性的治療方案缺乏。根據(jù)我國中長期青年發(fā)展綱要(2016年～2025年)，青年階段是指14歲～35歲，不同年齡階段的青少年認知、情感和行為特征不同，出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)也有差別，治療方案也需要區(qū)別對待。然而BAT和積極心理療法并沒有進行針對性研究，BMT針對的只是12歲～18歲的青少年，缺乏對18歲～35歲青年的抑郁干預方案。因此，以后需要開發(fā)操作性強的預防和干預模型，根據(jù)青少年發(fā)展特征形成針對性的治療手冊，并能夠得到驗證。

最后，本土化研究不足。幾乎各國對青少年抑郁治療的研究多在本國進行，三種療法更多是在西方文化背景下的操作和驗證，很難直接拿來套用在國內(nèi)的青少年抑郁群體。今后要加強本土化研究，了解其他國家個體形成抑郁的過程、原因及其表現(xiàn)特點，在此基礎上對國外的治療策略進行本土化的修訂，并適當加入中國傳統(tǒng)文化的有益元素，形成有針對性、操作性強、有效的青少年抑郁預防與干預策略。