雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用

冒昀罡

江蘇省如東中醫(yī)院外科，江蘇省如東縣 226400

我國(guó)直腸癌在大腸癌中占比達(dá)到60%～75%[1]，而低位直腸癌占比達(dá)到70%，并且青年患者所占比重較高[2]。以往的手術(shù)方式為經(jīng)腹會(huì)陰切除加上腹壁結(jié)腸造口，會(huì)使患者面臨較高的心理與生活壓力，一些患者很難接受人工肛門(mén)的治療方式。近些年，伴隨著DST在外科中的大規(guī)模使用，使低位直腸癌保肛手術(shù)的接受度較高，并且有著較高的安全性與可靠性，在達(dá)到根治的目的上，也讓患者的生活質(zhì)量得到了一定提升。我院2013—2015年接收的52例低位直腸癌患者使用TME和DST進(jìn)行保肛手術(shù)，取得了十分優(yōu)良的成效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013—2015年接收的52例低位直腸癌患者的臨床資料。其中男31例，女21例，年齡36～82歲，平均年齡59歲，腫瘤位于腹膜返折上者17例，腹膜返折下者35例。全部患者在手術(shù)前都行直腸指檢，通過(guò)電子腸鏡進(jìn)行檢查，并且加以活檢，以確定腫塊與分化情況。盆腔增強(qiáng)CT觀(guān)察腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移狀況，以衡量手術(shù)成功切除的概率。腫瘤大體分型：潰瘍型41例，腫塊型7例，縮窄型4例。病理組織學(xué)分型：低分化腺癌3例，中分化腺癌40例，高分化腺癌9例。臨床Dukes分期：B期37例，C期15例。手術(shù)器械均選用常州新能源企業(yè)制造的管型吻合器與弧形切割吻合器。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在手術(shù)前進(jìn)行各種輔助性檢查，對(duì)心臟與肺部功能加以評(píng)價(jià)，避免引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)全身檢查狀況差的患者，手術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥和貧血，改善全身狀況。在手術(shù)前予以無(wú)渣半流飲食口服抗生素對(duì)腸道菌群形成抑制作用，并通過(guò)口服恒康正清，以清理腸道，不必使用灌腸方法，避免腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，手術(shù)前1h使用廣譜抗生素。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)通過(guò)氣管插管全麻，取頭低足高截石位，常規(guī)碘伏對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚消毒，下腹部正中繞臍切口，完全根據(jù)無(wú)瘤和TME術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)游離乙狀結(jié)腸、直腸，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，切斷腫瘤近端15cm左右的腸管，選取合適的管型吻合器釘座放置后用荷包線(xiàn)收緊，以供后續(xù)吻合備用；直腸下部游離到肛提肌平面，并將相關(guān)的淋巴結(jié)加以清除，在腫瘤下端2cm部位放置弧形切割吻合器,切斷并閉合遠(yuǎn)端腸管，將其中的標(biāo)本完全移掉，并密切觀(guān)察直腸斷端閉合的情況。將碘伏經(jīng)肛門(mén)灌進(jìn)直腸進(jìn)行清理，當(dāng)肛門(mén)擴(kuò)大到一定程度后，平緩插進(jìn)吻合器到直腸盲端，在中點(diǎn)下方進(jìn)行穿出，把吻合器的中心桿和釘座完全連接，查看近處的結(jié)腸和系膜是否存在扭轉(zhuǎn)問(wèn)題，明確螺旋鈕到達(dá)吻合器安全區(qū)中，不要將四周組織夾進(jìn)其中，必須保證女性陰道、男性前列腺和膀胱的完好等，需做到松緊適中，開(kāi)啟保險(xiǎn)并且加以擊發(fā)，實(shí)現(xiàn)結(jié)、直腸的對(duì)合，密切觀(guān)察吻合口上下切割圈的完好性。吻合口必須保證腫瘤遠(yuǎn)端至少切除2.0cm腸管。隨后向盆腔中加入滅菌蒸餾水，借助手術(shù)器械使上端腸管完全吻合，通過(guò)注射器經(jīng)肛門(mén)加入空氣，在擠壓周?chē)c管時(shí)，應(yīng)保持動(dòng)作的輕柔，密切檢查是否有氣泡從吻合口出現(xiàn)，如若發(fā)現(xiàn)漏氣問(wèn)題，那么必須加強(qiáng)縫合。如無(wú)氣泡出現(xiàn)，則證明吻合口良好，不然可能存在吻合不良，必須找到對(duì)應(yīng)的缺損處，實(shí)現(xiàn)全層吻合。若吻合部位偏低，不能采取手工縫合方法，則需做預(yù)防性末端回腸造瘺。通過(guò)奧硝唑液和蒸餾水對(duì)盆腔進(jìn)行沖洗，防止引起感染，密切觀(guān)察盆腔中是否存在滲血，如若骶前存在出血，用止血紗布進(jìn)行敷貼，骶前放置乳膠及負(fù)壓引流管各1根，常規(guī)用防粘連敷料以防止術(shù)后腸梗阻。

2 結(jié)果

本組患者全部獲得隨訪(fǎng) ,均予成功保肛，無(wú)手術(shù)死亡患者,預(yù)防性末端回腸造瘺3例(5.77%)，并發(fā)癥中吻合口漏3例(5.77%),均屬于超低位吻合,通過(guò)禁食,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抗炎，連續(xù)沖洗引流之后痊愈；吻合口狹窄的5例(9.62%)患者經(jīng)肛門(mén)指法擴(kuò)張后均排便通暢。經(jīng)過(guò)1～4年的隨機(jī)回訪(fǎng)，患者排便功能的治療效果較好，不存在大小便失禁情況，排便頻率增加(8～10次/d)的患者有3例，經(jīng)過(guò)藥物醫(yī)治和提肛訓(xùn)練之后逐步恢復(fù)機(jī)能。術(shù)后復(fù)發(fā)4例(7.69%)，1例患者手術(shù)后2年再次復(fù)發(fā)身亡，2例患者手術(shù)后1年復(fù)發(fā)未把握手術(shù)機(jī)會(huì)而死亡，1例手術(shù)后半年產(chǎn)生肝轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。

3 討論

中國(guó)大腸癌患者中大多數(shù)是屬于中低位直腸癌，所占比例達(dá)到3/4,中低位直腸癌因?yàn)槭中g(shù)部位和腹膜覆蓋或者無(wú)覆蓋的情況，屬于高難度手術(shù)，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，治療效果不好。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，Miles手術(shù)始終作為一種主流術(shù)式[3]。其手術(shù)成效較好，不過(guò)人工肛門(mén)會(huì)帶來(lái)患者生活與心理上的壓力，臨床中如何在保證根治的同時(shí)實(shí)現(xiàn)保肛是給外科醫(yī)生提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3.1 手術(shù)病例的選擇 伴隨著對(duì)低位直腸癌轉(zhuǎn)移方向的深化分析，提出直腸癌朝著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的僅占7.4%，而且均在0.6cm內(nèi)，僅有3.6%直腸遠(yuǎn)端擴(kuò)散會(huì)達(dá)到1cm，較小擴(kuò)散為2cm，并且當(dāng)前大部分研究者提出切除距腫瘤下方2cm直腸是較為安全的[4]。所以雙吻合器的應(yīng)用使得低位直腸癌的手術(shù)操作方便易行，而且當(dāng)雙側(cè)側(cè)韌帶切斷之后直腸從骶前進(jìn)行游離，其原本弧度逐漸消失，下方直腸通常存在3～5cm的延伸，這就為使用雙吻合器低位保肛給予了一定的保障，但并非全部患者均能保住肛門(mén)，在保證患者生命的基礎(chǔ)上應(yīng)有相應(yīng)的手術(shù)指征[4]，若患者有較強(qiáng)保肛的意愿，則合理放寬手術(shù)指征。本次選擇的患者腫瘤活動(dòng)度良好，占腸腔的1/4～2/3圈，分化適中，盆腔增強(qiáng)CT等評(píng)估直腸癌未浸潤(rùn)骶前間隙和淋巴結(jié)沒(méi)有擴(kuò)散，術(shù)前分期A期或B期者選擇手術(shù)。

3.2 圍術(shù)期的各項(xiàng)準(zhǔn)備 特別是對(duì)腸道的清洗，如若腸內(nèi)沒(méi)有清潔干凈，極易引發(fā)感染現(xiàn)象，對(duì)吻合口形成影響；對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，術(shù)中和術(shù)后都使用抗生素避免感染，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，改變患者全身情況，改善貧血和低蛋白血癥，這是為讓吻合口更快愈合。

3.3 吻合器及閉合器的操作細(xì)節(jié)和技巧 在手術(shù)前，需要熟悉吻合器和閉合器的操作要求和手術(shù)指征與禁忌證，運(yùn)用機(jī)械操作之時(shí)保證準(zhǔn)確性。在使用過(guò)程中應(yīng)重視下面幾點(diǎn)內(nèi)容：(1)型號(hào)的確定，其大小必須和患者的肛管相符(直徑為29～34mm)。(2)必須完全掌握肛管直腸的解剖特征，例如直腸的角度和肛直角方向。(3)在放入吻合器之前，必須盡量擴(kuò)肛，以確保吻合器的成功放置。(4)在放入吻合器之時(shí)，一定要輕柔，逐步進(jìn)入，過(guò)程緩慢，避免一下子置入腸腔，否則容易出現(xiàn)腸穿孔、腸瘺或者出血。(5)防止大幅度推擠吻合器,操作到兩端將要對(duì)合時(shí)將吻合器朝著肛門(mén)側(cè)回撤,使釘倉(cāng)圈中的腸壁較為松弛，以確保遠(yuǎn)端直腸的切割圈的完好性。(6)吻合器從直腸盲端中心部位穿到尖部時(shí)，應(yīng)盡量在中間下緣靠后。(7)擊發(fā)是其中最為重要的步驟，應(yīng)在直視環(huán)境下進(jìn)行，腸管周邊組織必須游離充分，以避免組織過(guò)厚導(dǎo)致直腸無(wú)法完全閉合，進(jìn)而引發(fā)吻合口瘺。(8)吻合器擊發(fā)之后，應(yīng)回旋2～3圈，左右旋轉(zhuǎn)退出吻合器，立即觀(guān)察兩個(gè)切除圈的完整性，密切觀(guān)察吻合口有無(wú)滲血和完整性，如若找到切環(huán)缺損時(shí)必須進(jìn)行加固處理，必要時(shí)應(yīng)選擇末端回腸造瘺手術(shù)。(9)當(dāng)閉合的位置較低或者骨盆窄小，造成閉合器放置難度較高之時(shí)，應(yīng)嘗試改變放置方向，這些做法將有利于成功放入。

3.4 手術(shù)中其余注意事項(xiàng) 在手術(shù)過(guò)程中必須把乙狀結(jié)腸完全游離，應(yīng)做到松緊適中，分離至恥骨聯(lián)合處，必要時(shí)游離結(jié)腸脾曲，并把直腸上動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈根部進(jìn)行離斷處理，以避免吻合口張力較大。針對(duì)低位結(jié)直腸吻合患者，近處結(jié)腸游離后其下部能超出恥骨聯(lián)合5～8cm的長(zhǎng)度最佳。從外觀(guān)角度進(jìn)行觀(guān)察，吻合之后的“新直腸”應(yīng)保持松弛狀態(tài)位于盆底最好。而呈“索橋”樣橫跨盆底說(shuō)明張力過(guò)大，應(yīng)當(dāng)想盡一切方法進(jìn)行糾正。

3.5 TME的手術(shù)原則 全直腸系膜切除術(shù)是當(dāng)前直腸癌中主流的手術(shù)方式，上世紀(jì)八十年代Heald[5]認(rèn)為直腸癌患者盡管沒(méi)有淋巴結(jié)擴(kuò)散，其系膜中也經(jīng)常存在癌細(xì)胞巢, 提出手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素是其中殘留著腫瘤細(xì)胞。伴隨著TME在臨床上的大規(guī)模使用，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率明顯下降(6%)，術(shù)后5年存活率顯著提升(68%),保肛率大幅提升，讓患者生存質(zhì)量得到了一定提高，所以TME已經(jīng)被當(dāng)作是直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.6 注意事項(xiàng) 為預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)應(yīng)當(dāng)注意：(1)必須選擇腫瘤距離肛門(mén)緣距離>4cm的患者； (2)無(wú)論是術(shù)前或者術(shù)后，都應(yīng)做到規(guī)范化療與放療；(3)術(shù)中使用TME原則；(4)在手術(shù)過(guò)程中由于擠壓腸腔而造成的腫瘤脫落需使用5-FU注入腸腔遠(yuǎn)端，這是為了起到迅速殺滅作用。

3.7 術(shù)后隨訪(fǎng) 雖然吻合器的使用在外科有著一定優(yōu)勢(shì)，不過(guò)并未主張過(guò)度重視保肛而忽略手術(shù)的根治性，超低位保肛術(shù)的問(wèn)題就是根治不完全，進(jìn)而造成局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

綜上所述，伴隨著DST技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，保肛術(shù)不僅操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，且一次性閉合遠(yuǎn)端直腸，避免開(kāi)放遠(yuǎn)端腸腔，減輕腹腔污染，可顯著減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。不只是實(shí)現(xiàn)了根治目標(biāo)，還有著簡(jiǎn)單便捷，損傷低，保肛成功率高，減少人為操作帶來(lái)的并發(fā)癥，置入肛管可以避免吻合口瘺的出現(xiàn)，還大幅提升了患者的生活品質(zhì)，避免了人工肛門(mén)帶來(lái)的生活與心理壓力，治療成效比較良好，在臨床選取合理病例時(shí)值得推廣。