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    乳腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵問題

    2019-02-23 02:39:40駱成玉
    關(guān)鍵詞:氣腔腺體腔鏡

    駱成玉

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心,北京 100038)

    男子乳腺發(fā)育(gynecomastia)是最多見的男性乳房疾病,約占男性乳房疾病的60%~80%。病因主要與體內(nèi)雌激素水平絕對(duì)或相對(duì)增高有關(guān)。近年來,隨著高脂飲食的過多攝入、食物中雌激素的影響、保健品的不當(dāng)應(yīng)用、環(huán)境污染等,其患病率有明顯升高的趨勢(shì)。對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義較大的應(yīng)屬Simon標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)四度)[1,2]?;颊咄袊?yán)重的心理負(fù)擔(dān),半數(shù)以上有被嘲笑和孤立的經(jīng)歷,會(huì)出現(xiàn)自卑情緒,嚴(yán)重影響日常生活和社交。如不采取及時(shí)有效的治療,有可能引發(fā)抑郁、焦慮等。為此,患者及家人要求整復(fù)的心理非常迫切,而且在意手術(shù)整復(fù)后的胸壁外形及切口瘢痕,不愿被人知道其手術(shù)經(jīng)歷。所以,手術(shù)目標(biāo)有下列5點(diǎn)(5S目標(biāo)):①乳腺組織盡可能全部去除(sweep);②隱蔽的切口瘢痕(scar);③兩側(cè)對(duì)稱(symmetry);④正常男性胸廓形態(tài)(shape);⑤術(shù)后皮膚外觀平整(smoothing)。

    乳腔鏡男子乳腺發(fā)育手術(shù)不失為一種行之有效的手段。我國(guó)百余家醫(yī)院開展了此項(xiàng)手術(shù),但切口入路和手術(shù)程序等迥然不同,因而手術(shù)徹底性、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)效果大相徑庭,亟待規(guī)范[3~6]。我們從2002年開始至今已完成千余例手術(shù),獲得了較好的手術(shù)效果,結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)手術(shù)操作“九步法”及相關(guān)要點(diǎn),詳述如下。

    1 手術(shù)要點(diǎn)

    1.1 手術(shù)適應(yīng)證

    ①Simon ⅡB級(jí)及以上;②持續(xù)24個(gè)月不消退;③有癥狀;④有惡變危險(xiǎn);⑤影響身心健康;⑥強(qiáng)烈要求手術(shù)。

    1.2 術(shù)前標(biāo)記

    術(shù)前站立位標(biāo)記需要吸脂的范圍。

    1.3 麻醉

    全身麻醉。

    1.4 體位

    仰臥,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展,肘部屈曲,雙上肢上抬至鼻頭水平懸吊于頭架。過度上抬會(huì)繃緊胸部皮膚,影響手術(shù)操作空間。兩側(cè)各用一個(gè)頭架,讓前臂被繃帶各自束縛于其上,不至于垂下。

    1.5 顯示器擺放

    患者頭側(cè)上方兩邊各放置一個(gè)顯示器,左側(cè)手術(shù)時(shí)術(shù)者觀看患者右前方顯示器。

    1.6 配制脂肪溶解液

    生理鹽水400~500 ml+蒸餾水400~500 ml+2%利多卡因40 ml+腎上腺素0.5~1.0 mg,每側(cè)乳房注射一半。

    1.7 注射脂肪溶解液

    ①使用至少2個(gè)50 ml或20 ml注射器,注射的同時(shí)器械護(hù)士吸滿另一只注射器備用。②長(zhǎng)針頭:便于注射脂肪溶解液能夠到達(dá)遠(yuǎn)處。③脂肪溶解液注射順序:從乳腺后方即胸大肌筋膜前方開始,這樣可以抓起乳腺,方便將注射針置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下,皮下注射后,整個(gè)乳房比較飽滿,不易抓起乳腺,增加乳腺后方注射的困難)。然后在外面提起乳房,抽吸乳腺外側(cè)、乳腺淺部(即乳房皮下)、乳腺頭側(cè)、乳腺尾側(cè)下方,最后乳腺內(nèi)側(cè)。④抽吸一側(cè)時(shí)注射另一側(cè)。

    1.8 抽吸脂肪

    ①開始時(shí)間:脂肪溶解液注射10 min后。②抽吸孔位置:在腋窩下方、腋中線與乳房上緣交界處切口。此孔即是后續(xù)乳腔鏡置入孔。③抽吸孔大小:先用剪刀片切開7~8 mm,抽吸脂肪。在抽吸過程中,此孔會(huì)被撐大一些。如果一開始就切口1 cm,抽吸動(dòng)作又使得該孔增大,置入10 mm腔鏡后會(huì)漏氣,影響腔鏡操作。④抽吸頭:使用人工流產(chǎn)所用的8號(hào)吸引頭,經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、耐用,更重要的是快捷。⑤抽吸范圍:包括乳房區(qū)域及其周圍皮下、乳房深層。⑥抽吸乳房后方時(shí),宜抓起乳房,保證此處的抽吸事半功倍。吸引頭不能插入過深,以免進(jìn)入胸大肌。⑦檢查脂肪抽吸效果:估計(jì)抽吸完善后,橫掃或者左右小幅度擺動(dòng)吸引頭,探查皮下及乳房后方,確認(rèn)已經(jīng)抽吸徹底。⑨清除腔鏡前方障礙:置入腔鏡之前,抓起乳房,用細(xì)長(zhǎng)剪刀或者帶有細(xì)長(zhǎng)刀柄(7號(hào))的小尖刀片(11號(hào))伸入腋下的脂肪抽吸孔,稍加修剪乳腺外側(cè)和外上的纖維條索,以便讓操作剪刀和分離鉗進(jìn)入與腔鏡的同一空間,也克服外側(cè)在腔鏡操作上的盲區(qū),節(jié)約手術(shù)操作時(shí)間。

    1.9 trocar位置

    抽吸脂肪孔為腔鏡孔。2個(gè)操作孔分別位于腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處,放置剪刀和分離鉗,可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)換。

    1.10 氣腔壓控制

    維持腋窩氣腔一定的氣體量對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行十分重要。氣腔壓太高,可能會(huì)增加出現(xiàn)胸壁皮下氣腫的機(jī)會(huì),可能影響到胸廓上部的大血管;氣腔壓過小,氣腔會(huì)隨呼吸運(yùn)動(dòng)而擴(kuò)張和縮閉,操作困難。由于腋窩部皮膚與trocar之間不能達(dá)到腹壁皮膚與trocar那種緊密程度,很容易漏氣,需將輸入氣放在快速檔,適當(dāng)調(diào)高氣腹機(jī)儀表上的氣壓上限至10 mm Hg,而實(shí)際氣腔壓(即儀表上的讀數(shù))不可能達(dá)到,通常維持在8、9 mm Hg。

    1.11 乳腔鏡操作流程“九步法”

    ①離斷乳房腺體的外側(cè)。②離斷前方即Cooper韌帶,也就是皮下。此時(shí),扶鏡手經(jīng)常需要雙手聯(lián)動(dòng),一只手在腔鏡前段抬起腔鏡。③離斷外上。④離斷后方。⑤離斷內(nèi)上。該區(qū)域有時(shí)會(huì)遇到胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支,需要辨認(rèn)后電凝后切斷,以防出血。一旦出血,常常還很頑固,電凝止血即可。由于血管與皮下很近,電凝時(shí)注意勿電損傷到表面皮膚導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥之一——皮膚壞死。⑥離斷外下。⑦離斷內(nèi)下。⑧離斷乳頭正下。如果在前面步驟提前切斷了乳頭下方腺體,乳房將失去固定支持功能,不方便對(duì)乳房周圍的分離操作。另外,乳頭下方腺體保留厚度至少5 mm,正好與剪刀頭部的直徑5 mm相當(dāng)。過短會(huì)出現(xiàn)術(shù)后乳頭凹陷,過長(zhǎng)造成乳頭凸起,二者都會(huì)大大抵消本手術(shù)美觀的期望。如果在切斷時(shí)沒有把握留得正好,可以適當(dāng)多留點(diǎn),待手術(shù)取出全部乳房腺體后檢查乳頭的凹凸程度,必要時(shí)借助旋切刀或細(xì)長(zhǎng)剪刀,去除多余腺體。⑨離斷內(nèi)側(cè)。至此,乳房腺體已經(jīng)完全游離。

    1.12 取出已經(jīng)切除的乳房腺體

    從腋下10 mm trocar孔先以血管鉗拉出少許,至拉不出時(shí),用剪刀片切斷外周緊貼trocar孔的部分腺體組織,使之變成一個(gè)長(zhǎng)條,這樣就可以很方便徹底地完全取出。

    1.13 檢查出血

    腺體取出后,重新置入10 mm trocar,充氣,腔鏡下徹底止血,生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

    1.14 平坦化“前胸壁”

    乳房外周有時(shí)稍隆起,需要再對(duì)原先乳房位置周圍進(jìn)行吸脂找平,防止出現(xiàn)“火山口”現(xiàn)象,增加外型美觀。

    1.15 檢查對(duì)稱性

    對(duì)比雙側(cè)前胸,必要時(shí)補(bǔ)充吸脂再矯正。

    1.16 攤平乳房皮膚

    乳房過大、皮膚較多者,宜將皮膚平均分布在胸前,避免術(shù)后皮膚折疊貼合。

    1.17 引流、包扎

    從下方trocar孔放置高負(fù)壓引流1根,4-0可吸收線皮內(nèi)縫合trocar切口。術(shù)后彈力繃帶包扎。

    2 小結(jié)

    目前男子乳腺發(fā)育切除方法有以下幾種:開放手術(shù)切除法、吸脂法、吸脂聯(lián)合腺體切除、真空旋切、腔鏡手術(shù)。不同術(shù)式各有特點(diǎn),見表1。

    表1 各種男子乳腺發(fā)育切除方法的特點(diǎn)

    既往乳腔鏡男子乳腺發(fā)育手術(shù)存在適應(yīng)證掌握過寬,術(shù)后不同程度的乳頭部淺層缺血,甚至乳頭壞死、皮下積液、胸壁廣泛皮下氣腫、腔鏡操作孔周圍皮緣壞死、乳頭下陷等并發(fā)癥,且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺憾。“九步法”乳腔鏡隱瘢痕男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)的腺體組織切除徹底,切口瘢痕小而隱蔽,雙側(cè)對(duì)稱性好,術(shù)后胸廓形態(tài)佳,胸壁外形平整,采用“九步法”規(guī)范手術(shù)操作,效果滿意,可作為優(yōu)選手術(shù)方式。

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