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    超聲診斷中老年患者下尿路癥狀的研究進展

    2019-02-23 02:39:38鄭蒙蒙綜述張進生審校
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:前列腺膀胱評估

    鄭蒙蒙 綜述 張進生 審校

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院泌尿外科,北京 100038)

    下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)是臨床中最常見的泌尿系統(tǒng)癥狀群,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。LUTS的診斷包括癥狀評分及客觀檢查,癥狀評分使用方便,但客觀性不足。尿流動力學(xué)檢查是診斷評估LUTS常用的客觀檢查,其中壓力-流率檢查是診斷LUTS的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查為有創(chuàng)檢查,易引發(fā)多種并發(fā)癥,需要使用特殊儀器設(shè)備,不易在基層醫(yī)療單位開展。因此,LUTS的無創(chuàng)檢查成為近年來的臨床研究熱點,其中超聲檢查對于診斷評估LUTS有較多的臨床研究。現(xiàn)就超聲診斷LUTS的研究進展綜述如下。

    1 超聲診斷前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)引起的LUTS

    BPH是引起中老年男性LUTS最常見的排尿障礙性疾病,尿動力學(xué)上多表現(xiàn)為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。BPH的BOO診斷主要依靠尿流動力學(xué)檢查,依據(jù)該檢查結(jié)果設(shè)定的AG值(AG=PdetQmax-2Qmax,PdetQmax即最大尿流率時逼尿肌壓力,Qmax即最大尿流率)≥40在近20年以來的研究中被公認(rèn)為是診斷BPH引起的BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在BPH患者BOO診斷的無創(chuàng)檢查中,張進生等[2]報道前列腺移行區(qū)體積、移行區(qū)指數(shù)均影響B(tài)OO的程度,其中移行區(qū)指數(shù)對BOO的影響大于前列腺移行區(qū)體積,前列腺總體積可作為臨床評估BPH對排尿影響的重要參數(shù)。除此之外,膀胱壁厚度(bladder wall thickness,BWT)/逼尿肌厚度(detrusor wall thickness,DWT),前列腺突入膀胱程度(intravesical protrusion prostate,IPP),前列腺尿道角度(prostatic urethral angle,PUA),前列腺被膜血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)等無創(chuàng)方法也用來評估 BOO的嚴(yán)重程度。

    1.1 IPP在診斷BOO中的應(yīng)用

    前列腺突入膀胱是前列腺增生的一種特殊類型。由于前列腺不同部分腺體組織對雙氫睪酮刺激反應(yīng)程度不一,使前列腺小葉非同步發(fā)育,從而導(dǎo)致部分前列腺組織突入膀胱腔,導(dǎo)致不同程度的BOO。Chia等[3]2003年報道IPP與BOO明顯相關(guān)(P<0.01),且IPP的評估價值優(yōu)于最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積等,Ⅲ級IPP患者(IPP>10 mm)比Ⅰ(IPP≤5 mm)、Ⅱ級(IPP>5~10 mm)IPP患者AG值高。Bansal等[4]分析2188例BPH首次出現(xiàn)急性尿潴留后拔管失敗與否的影響因素,IPP預(yù)測急性尿潴留后拔管失敗的OR=3.11(95%CI:1.33~4.67),IPP判定試驗拔除尿管失敗與否的ROC曲線分析顯示最佳的截斷值為9 mm,提示IPP超過9 mm的患者可能需要積極的外科干預(yù)。Topazio等[5]分析IPP在BPH患者α受體阻滯劑療效中的價值,IPP<5 mm的患者能從早期藥物治療干預(yù)中獲益更多。諸多研究顯示IPP對BOO診斷及其嚴(yán)重程度的評價有良好的臨床價值,在評定藥物和手術(shù)干預(yù)的需要中IPP也有較好的應(yīng)用價值,IPP應(yīng)受到廣大泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注,值得進一步的研究及臨床應(yīng)用。

    1.2 DWT在診斷BOO中的應(yīng)用

    下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重的BPH患者可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral prostatectomy,TURP)解除尿路梗阻癥狀,臨床上常通過術(shù)前后國際前列腺癥狀評分來判斷患者LUTS的變化[6]。Lee等[7]評估LUTS/BPH患者TURP后BWT、DWT的圍手術(shù)期變化,51例LUTS/BPH行TURP術(shù)前膀胱前壁、頂壁、三角區(qū)處BWT分別為(5.1±1.6)、(5.1±1.6)、(5.0±1.4)mm,TURP術(shù)后膀胱前壁、頂壁、三角區(qū)處BWT分別為(4.5±1.5)、(4.5±1.3)、(4.6±1.2)mm,TURP術(shù)前、后DWT分別為(0.9±0.4)、(0.7±0.3)mm,與術(shù)前比較,TURP術(shù)后BWT/DWT減小,且BOO程度嚴(yán)重的患者術(shù)后DWT明顯減小。此外,Ashraf等[8]研究顯示LUTS/BPH患者急性尿潴留的發(fā)生與IPP、DWT相關(guān),DWT聯(lián)合IPP可預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生,IPP、DWT診斷BOO的ROC曲線下面積分別為0.885(95%CI:0.806~0.963)、0.783(95%CI:0.682~0.885),預(yù)測BOO的最佳臨界值為IPP>8 mm、DWT>2 mm,IPP>8 mm聯(lián)合DWT>2 mm預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生率達90%。多數(shù)研究均提示DWT可作為評價患者是否存在BOO的指標(biāo),在一定程度上可幫助臨床醫(yī)師診斷BOO,且DWT可一定程度反映患者TURP的療效,并預(yù)測急性尿潴留等排尿事件的發(fā)生。不同研究診斷BOO的DWT臨界值不同,診斷BOO具有較高的特異度和陽性預(yù)測值時的DWT截斷值1.5~7.1 mm,截斷值的不同可能與測量方法不同及未標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān),因此,仍需要進一步進行多中心、大樣本的試驗來確定臨界值[9]。

    1.3 PUA在診斷BOO中的應(yīng)用

    BPH患者增大的前列腺可壓迫前列腺部尿道,從而造成尿道變窄、PUA與BOO的發(fā)生,導(dǎo)致患者排尿過程尿流率的降低,最終引起LUTS?;谠撚^點,超聲測量PUA可提示患者LUTS的變化,并可通過PUA截斷值的設(shè)定來評估BOO的有無。有學(xué)者[10]將PUA與前列腺體積或殘余尿量相比,PUA能更好地預(yù)測LUTS患者是否存在BOO,PUA>35°者出現(xiàn)BOO的概率高于PUA≤35°者。Hou等[11]分析PUA對LUTS患者使用α受體阻滯劑療效的影響,對PUA與患者藥物治療前、藥物治療3個月后國際前列腺癥狀評分、尿流率、IPP及前列腺體積等進行研究,149例LUTS PUA為48.32°±13.74°,前列腺體積為(39.19±20.87)ml,IPP為(5.67±7.85)mm,多元線性回歸分析顯示PUA與國際前列腺癥狀評分(P<0.001)、尿流率(P=0.004)、國際前列腺癥狀評分的藥物治療前后變化(P=0.032)及尿流率的藥物治療前后變化(P<0.001)均明顯相關(guān),IPP、前列腺體積與上述各項指標(biāo)無明顯關(guān)系,提示PUA可能為LUTS患者療效的一個預(yù)測因子。Hoon等[12]研究顯示PUA更小(P<33.5°)的患者藥物治療前后夜尿癥狀改善更明顯(36.6% vs.17.9%,P=0.030),國際前列腺癥狀評分更低(14.2 分vs.18.3分,P=0.005),生活質(zhì)量指數(shù)更低(3.1 vs.3.8,P=0.021),提示PUA更小的患者α受體阻滯劑療效更好??梢?,PUA可作為預(yù)測因子預(yù)測LUTS患者的藥物療效,通過界定PUA的臨界值可輔助醫(yī)師判斷患者病情及預(yù)估藥物治療的療效,該超聲指標(biāo)具有無創(chuàng)、便捷的特點,有望在臨床中推廣使用。

    1.4 前列腺被膜血管RI在診斷BOO中的應(yīng)用

    2 超聲診斷膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)

    OAB是排尿功能障礙常見的臨床表現(xiàn)之一,2001年9月國際尿控學(xué)會將其定義為“下尿路功能障礙的癥狀綜合征”,特點是尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿,對應(yīng)于LUTS的儲尿期癥狀,為LUTS的癥狀學(xué)診斷。OAB主要通過膀胱過度活動癥評分量表進行診斷評估,易受主觀因素影響,而OAB患者尿流動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity,DO),因此,尿動力學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)為DO時,可在一定程度上提示OAB存在。

    2.1 BWT在診斷OAB中的應(yīng)用

    對于OAB患者,DO作用于閉合的尿道可能導(dǎo)致逼尿肌肥厚,使BWT增大。超聲測量BWT作為無創(chuàng)檢查,可能在OAB診斷中有較好的應(yīng)用價值。Khullar等[18]探討超聲測量BWT在184例女性LUTS DO診斷中的臨床價值,DO組及非DO組平均BWT分別為6.3 mm(四分位數(shù)間距:5.3~7.7 mm)、3.9 mm(四分位數(shù)間距:3.4~4.5 mm),二者有顯著差異(P<0.0001),BWT>5 mm時診斷DO的陽性預(yù)測值為94%,敏感性與特異性分別為84%和89%,提示超聲測量BWT可以為DO的診斷提供早期敏感的篩查方法。Abou-Gamrah等[19]研究經(jīng)陰道超聲測量BWT對OAB的診斷效能,結(jié)果顯示OAB組50例比壓力性尿失禁組50例BWT更大,BWT診斷OAB的ROC曲線下面積為0.905,BWT截取值取為4.78mm時診斷OAB的敏感性與特異性較高,分別為90%、78%。

    有學(xué)者進一步研究BWT在評估OAB患者藥物療效中的作用。Bray等[20]比較M膽堿能受體阻滯劑藥物與安慰劑治療對OAB患者BWT的影響,2周的藥物治療與相同治療時間的安慰劑治療相比能明顯降低患者BWT基礎(chǔ)值,接受12周安慰劑治療后繼續(xù)接受12周藥物治療的患者BWT明顯下降,提示藥物治療可能對OAB患者BWT有直接的影響。然而,Robinson等[21]進行的一項大樣本、多中心的隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅳ期臨床試驗研究表明,與安慰劑對照組(n=175)12周治療后經(jīng)陰道超聲測量BWT變化相比,女性O(shè)AB患者BWT僅5 mg/d索利那新組(n=171)明顯下降,10 mg/d索利那新組(n=155)、合并索利那新組(n=326)BWT下降均不明顯,提示索利那新藥物對女性O(shè)AB/DO患者的BWT無一致性的影響,經(jīng)陰道測量BWT尚不能有效的評估藥物療效。Rachaneni等[22]聯(lián)合22家醫(yī)院進行的一項多中心橫斷面前瞻性研究顯示,沒有證據(jù)顯示經(jīng)陰道超聲測量BWT與DO有任何關(guān)系。BWT取任何預(yù)設(shè)的截斷值,BWT診斷DO的敏感性和特異性均非常低。此外,BWT與患者OAB癥狀無任何關(guān)系,且不能評估干預(yù)措施的療效情況。目前,有關(guān)超聲測量BWT診斷OAB/DO的臨床研究爭議較多,不同研究中超聲測量頻率的選擇以及超聲測量方法的未標(biāo)準(zhǔn)化對BWT的測量結(jié)果存在影響,以至于不同學(xué)者的研究中,診斷OAB或DO的BWT臨界值的界定存在一定差異。對于超聲測量BWT的臨床價值仍需要進一步的研究。

    2.2 膀胱血管RI在診斷OAB中的應(yīng)用

    近年來的研究表明膀胱血流減少可能與OAB發(fā)生相關(guān),膀胱血管RI可評估膀胱血流灌注情況,RI值越高,提示血管阻力越高,血流灌注越少,組織缺氧情況越嚴(yán)重。膀胱血管RI是目前無創(chuàng)評估LUTS中具有較好臨床價值的指標(biāo)之一[23]。楊震宇等[24]經(jīng)多普勒超聲測得膀胱血管RI在40例女性原發(fā)性O(shè)AB患者中為0.81±0.06,20例健康對照者為0.64±0.06,兩者差異顯著(P<0.05),他們認(rèn)為膀胱血流減少和女性原發(fā)性O(shè)AB的發(fā)病有相關(guān)性。Mitterberger等[25]研究BPH患者TURP術(shù)后持續(xù)存在的DO與下尿路血流灌注的關(guān)系,結(jié)果顯示TURP術(shù)后持續(xù)存在DO的患者較無DO患者膀胱血管RI明顯更高。BPH患者TURP術(shù)后持續(xù)存在的DO可能與較高的膀胱血管阻力有關(guān)。Wada等[26]進一步評估患者TURP前后膀胱血管阻力的變化。所有LUTS/BPO患者TURP術(shù)后RI明顯下降。TURP術(shù)后有尿頻、尿急等OAB癥狀持續(xù)發(fā)生的患者與無相關(guān)OAB癥狀發(fā)生的患者相比,RI下降不明顯。Wada等[27]進一步研究LUTS/BPH患者度那雄胺藥物治療前后膀胱血管RI與臨床及尿動力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系,結(jié)果顯示藥物治療后RI明顯下降,而藥物治療后有尿頻、尿急等OAB癥狀持續(xù)發(fā)生的患者與無相關(guān)OAB癥狀發(fā)生的患者相比,RI下降不明顯。

    目前,多項臨床研究證實OAB患者的臨床癥狀及尿流動力學(xué)表現(xiàn)與膀胱血流灌注情況的相關(guān)性。藥物/手術(shù)治療對OAB患者的治療中膀胱缺血的改善可能起重要的作用,分析膀胱血管RI這一指標(biāo)為評估患者病情程度、手術(shù)及藥物預(yù)期療效分析提供幫助。

    3 小結(jié)

    LUTS是困擾廣大患者的癥候群,中老年男性患者LUTS最常見的病因為BPH,儲尿期LUTS主要表現(xiàn)為OAB,常與BPH合并存在。BPH患者的LUTS主要為尿路梗阻癥狀,尿動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為BOO,OAB患者的核心癥狀為“尿急癥”,尿動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為DO。中老年患者LUTS診治過程復(fù)雜,而且臨床中少有客觀指標(biāo)能充分評價疾病發(fā)展程度?,F(xiàn)有的研究顯示超聲指標(biāo)在LUTS患者病情的診斷評估中有較好的臨床價值,并有操作方便、無創(chuàng)的特點。但不同學(xué)者的超聲測量方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),研究結(jié)果有差異,且大多數(shù)研究結(jié)果尚停留在上述參數(shù)對評估患者LUTS有無意義的定性階段,如何對超聲測量方法及尿流動力學(xué)檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化、能否通過界定各項參數(shù)的臨界值,以評估LUTS患者病情程度、判定LUTS患者藥物/手術(shù)干預(yù)的時機及預(yù)測各項干預(yù)措施的療效,仍需要大規(guī)模、深層次的臨床研究。

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