橡膠導尿管在經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用*

周吉超 李倫昊 王 梓 范迪柳 田彥杰 施沃棟

(北京大學第三醫(yī)院眼科，北京 100191)

慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)是發(fā)生在鼻淚管阻塞的基礎(chǔ)之上的淚囊慢性炎癥，是臨床最常見的淚囊疾患。如果繼發(fā)致病力強的致病菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染，則引起急性發(fā)作[1]。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，目前仍是治療慢性淚囊炎的金標準，但創(chuàng)傷較大，而且面部可能遺留瘢痕。自經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)用以治療慢性淚囊炎以來，其微創(chuàng)、有效、面部無痕等特點使其越來越受到重視[2,3]。與Ex-DCR相比，En-DCR造口處黏膜的瘢痕增殖更容易造成造口阻塞，導致手術(shù)失敗。為提高成功率，Ragab等報道應(yīng)用氣囊導管[4]，但操作復雜，費用昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用；我們報道應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉支撐淚囊[5]，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，但是減少造口處瘢痕的效果仍有待進一步證實。為了找尋對抗造口阻塞更直接的方式，我們采用廉價易得的導尿管支撐淚囊鼻腔吻合口，以期用直接物理阻隔的方式對抗造口瘢痕化。本研究回顧性分析2017年11月～2018年6月具有可比性的單眼慢性淚囊炎采用En-DCR治療73例資料，其中41例為上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院眼科收治，采用導尿管支撐(橡膠導尿管組)，32例為北京大學第三醫(yī)院眼科收治，暴露淚囊后經(jīng)上淚點將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml注入淚囊支撐再繼續(xù)手術(shù)(透明質(zhì)酸鈉組)，手術(shù)均由同一術(shù)者進行，比較2組淚囊造口時間和手術(shù)功能學、解剖學成功率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：依據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊[6](編碼依據(jù)ICD-10 H04.401)慢性淚囊炎診斷標準，同時符合以下條件：①癥狀：淚溢；②體征：擠壓淚囊有黏液/膿液分泌物自淚點溢出；③輔助檢查：沖洗淚道示下淚道完全阻塞(a.“口/鼻無水出”+b.“上沖下返”或“下沖上返”+c.黏液/膿液返流)。術(shù)前2次以上、非同日淚道沖洗檢查確認符合慢性淚囊炎診斷，以抗生素類滴眼液局部點眼治療2周，沖洗淚道顯示與點眼治療前無變化者接受手術(shù)。

排除標準：有鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎(術(shù)前固定一名內(nèi)鏡醫(yī)生判定)；淚道沖洗法測量淚囊容積<0.1 ml；既往頭面淚道外傷、淚道激光、人工淚管植入、開放性淚道手術(shù)病史；凝血功能異常及血栓傾向；糖尿病。

上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院的41例為橡膠導尿管組，北京大學第三醫(yī)院的32例為透明質(zhì)酸鈉組。2組年齡、性別、眼別、病程、淚囊容積無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

*淚囊容積測量方法：擠壓患側(cè)內(nèi)眥部和淚囊區(qū)至淚囊內(nèi)分泌物排空，以盛有5 ml生理鹽水的淚道沖洗針自上淚點入淚囊，推注至可見有液體自淚點返流，根據(jù)沖洗針標識刻度X，淚囊容積N=5-X

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一術(shù)者進行。

橡膠導尿管組(圖1)：大致按照Tsirbas等[7]報道，以中鼻甲為中心做黏骨膜瓣，向后翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，暴露上頜骨額突骨質(zhì)，用Kerrison咬骨鉗去除上頜骨額突骨質(zhì)，去除淚骨，制作骨窗(上界為淚囊與淚總管結(jié)合部下方2 mm處，下界為淚囊和鼻淚管結(jié)合部)，充分暴露淚囊內(nèi)壁。由上淚點導入淚道探針，確認淚囊位置。在淚道探針的引導下，用20G鞏膜穿刺刀自淚囊前緣向后弧形切開，形成向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，將橡膠導尿管(無錫市華安醫(yī)療器械有限公司，圖1A)自鼻內(nèi)入，由記憶鋼絲自上淚點引出末端絲線，觀察導尿管支撐吻合口(圖1B)，絲線固定于面部(圖1C)。

透明質(zhì)酸鈉組(圖2)：方法與我們以前的報道[5]一致。暴露淚囊后，由上淚點、淚小管導入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠探針(圖2A)，注入透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml[維視愛眼科黏彈劑，VA-2100，中國臺灣和康生物科技股份有限公司，國食藥監(jiān)械(許)字2014第3220038號]，直視下觀察到淚囊隆起(圖2B)，根據(jù)淚囊隆起形態(tài)修整骨窗大小及形態(tài)，切開淚囊(圖2C)。

2組鼻黏膜修剪至合適大小，與淚囊黏膜瓣端端對合后以明膠海綿片壓迫，以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天如無活動性出血可出院。術(shù)后妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼3次/d共1周，布地奈德噴鼻劑噴鼻2次/d共1個月。術(shù)后1周內(nèi)鏡下鼻部換藥。術(shù)后1個月橡膠導尿管組拔除導尿管。術(shù)后1個月沖洗淚道(圖3)，若沖洗通暢，停止沖洗；若沖洗僅部分通暢，則加用妥布霉素地塞米松滴眼液沖洗淚道，1次/周，至術(shù)后4個月。術(shù)后4個月復查，做功能學評價，行沖洗淚道做解剖學評價。

圖1 橡膠導尿管組 A.橡膠導尿管頭端絲線固定；B.直視下導尿管支撐淚囊鼻腔吻合術(shù)；C.絲線經(jīng)上淚點引出后固定于面部 圖2 透明質(zhì)酸鈉組 A.由上淚點、淚小管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠；B.透明質(zhì)酸鈉輔助淚囊膨隆；C.淚囊切開后淚囊瓣與鼻黏膜瓣對合 圖3 術(shù)后1個月沖洗淚道，箭頭示造口通暢，可見沖洗液自造口流出

1.3 觀察指標 2組手術(shù)時間記錄和功能學、解剖學評價各由一名固定醫(yī)生完成。

1.3.1 手術(shù)指標 記錄淚囊造口時間(自第一次淚囊完全顯露開始至明膠海綿貼敷完畢的時間)。

1.3.2 術(shù)后4個月功能學指標評價 采用Munk評分法[8]：0分，無淚溢；1分，偶有淚溢，需要擦拭次數(shù)<2次/d；2分，需要擦拭次數(shù)2～4次/d；3分，需要擦拭次數(shù)5～10次/d；4分，需要擦拭次數(shù)>10次/d；5分，持續(xù)淚溢。0分和1分為成功，2～5分為失敗。

1.3.3 術(shù)后4個月解剖學指標評價 沖洗淚道結(jié)果采用Park評分法[9]：0分，沖洗通暢，無返流；1分，通而不暢，有返流；2分，不通暢，全返流。0分為成功，1、2分為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)不可控制的鼻腔出血。橡膠導尿管組淚囊造口時間明顯短于透明質(zhì)酸鈉組(P=0.000)，見表2。術(shù)后4個月隨訪，2組功能學和解剖學評分、成功率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。功能學和解剖學評價2組均有6例失敗，均由肉芽增殖致造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)。

功能學評分0、1為成功，2～5為失??；解剖學評分0為成功，1、2為失敗

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病和多發(fā)病，是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌。Ex-DCR目前仍是治療慢性淚囊炎的金標準，具有微創(chuàng)、有效、安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、面部皮膚無痕的優(yōu)點[10]，更重要的是，即使手術(shù)區(qū)有急性炎癥，En-DCR具有不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的巨大優(yōu)勢[11,12]。Moore等[13]報道Ex-DCR解剖學成功率在80%～95%，En-DCR成功率在54%～96%。En-DCR成功率各家報道差異較大，造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。提高成功率的要點包括淚囊定位要足夠準確[14]，骨窗制作要足夠大，淚囊切開要足夠大[15]。這些具體措施的意義均在于準確定位并減少造口處的肉芽增生和瘢痕形成。

精確定位方面，臨床常用Bowman淚道探針支撐淚囊來定位，該方法顯示淚囊在骨窗的邊緣難度較大，往往造成淚囊顯露不完全；淚道的多角度解剖彎曲和解剖變異[16]，使該方法時有并發(fā)癥產(chǎn)生[17,18]，再者三手操作決定一定需要助手參與，對二者配合要求較高，因此，使用Bowman淚道探針定位學習曲線很長；減少增殖方面，Hurwitz等[19]報道在經(jīng)皮Ex-DCR手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，Wu等[20]的研究證實，En-DCR手術(shù)使用可吸收性鼻腔填塞物可以減少術(shù)后繼發(fā)性肉芽腫形成，但未能同時解決定位的精準性。我們通過從淚點注入透明質(zhì)酸鈉的方法[5]，將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠通過上淚點注入淚囊，利用其黏彈性，在骨窗完全形成和淚囊切開前使淚囊隆起，以提高術(shù)中淚囊顯露、定位和開窗的精準性，同時利用透明質(zhì)酸鈉減少肉芽腫形成的抗瘢痕作用，但遠期療效尚待證明。Ragab等[4]報道應(yīng)用氣囊導管對抗術(shù)后瘢痕，但操作復雜，費用昂貴，也限制了其廣泛應(yīng)用。

橡膠導尿管臨床應(yīng)用廣泛，廉價易得，消毒方便。本研究使用橡膠導尿管，內(nèi)鏡直視下可精確地經(jīng)淚道探針拉入切開的淚囊內(nèi)，從而支撐淚囊造口，起到物理阻隔瘢痕增生的作用，待黏膜吻合口上皮化穩(wěn)定(1個月)后經(jīng)鼻腔取出導尿管即可。通過與透明質(zhì)酸鈉組對比，應(yīng)用導尿管支撐淚囊明顯提高可視性，減少反復修剪黏膜和止血的時間，將后續(xù)操作時間縮短了6.3 min(6.3/21.1)(表2)。有別于心胸外科和神經(jīng)外科等傳統(tǒng)手術(shù)場景，眼科大部分手術(shù)時間普遍偏短，如常規(guī)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)約10 min，En-DCR手術(shù)約30 min，特別熟練者可將常規(guī)En-DCR手術(shù)時間縮短至15 min，因此6.3 min占實際手術(shù)時間1/5～2/5，這在眼科的臨床實際操作中有較強的臨床意義，尤其是在批量手術(shù)場景中。

本研究73例術(shù)中、術(shù)后均無鼻腔出血，這一方面與排除了凝血異常患者有關(guān)，另一方面與圍手術(shù)期的處理有關(guān)，如術(shù)前20 min靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶，術(shù)畢以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面，這些措施減少了創(chuàng)面出血的概率。

造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。本研究術(shù)后4個月隨訪，功能學和解剖學評價2組均有6例失敗，均由肉芽增殖引起造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)治愈。

本研究術(shù)后4個月隨訪，2組功能學和解剖學評分、成功率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這與Park等[9]報道應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉與空白對照組相比能提高術(shù)后成功率的結(jié)果并不一致，原因可能是本研究病例數(shù)尚少，且隨訪時間短。

對瘢痕和抗瘢痕的評價指標，一直是鼻腔淚囊吻合術(shù)領(lǐng)域研究的熱點之一，目前文獻普遍采用解剖學和功能學評分法、手術(shù)成功率等間接指標來代替膠原增殖的實際情況，采用物理阻隔與應(yīng)用絲裂霉素等抗細胞代謝藥物抗瘢痕在組織學有何不同，本研究未能回答這一組織學水平的差異。今后的研究中可以對增生組織取材，采用Masson染色等特殊染色法半定量分析其膠原類型。此外，受實際情況所限，本研究回顧性比較2個中心的病例，為同一術(shù)者在不同醫(yī)院的手術(shù)資料，降低了研究結(jié)果的可信度。本研究排除小淚囊、既往激光及人工淚管植入和開放性手術(shù)等病史的病例，尚不能完全代表臨床實際情況，是本研究的不足之處。我們擬設(shè)置遠期觀察指標，如肉芽腫形成過程和病理水平觀察，延長隨訪時間，爭取做前瞻性的多中心的盲法研究。

綜上，在En-DCR手術(shù)中將橡膠導尿管經(jīng)鼻逆向插入淚囊支撐吻合口能降低手術(shù)難度，提高手術(shù)可視性，縮短手術(shù)時間，長期術(shù)后效果尚有待進一步研究，可能在En-DCR治療慢性淚囊炎中有一定的應(yīng)用潛能。