膠囊內鏡胃內滯留的影響因素及應對措施分析

張 歡，雍 鑫，馮 雪，羅明芳，范麗萍，徐 輝

作者單位：610003成都，西南交通大學醫(yī)學院（張 歡，徐 輝）；西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內鏡中心（雍 鑫，徐 輝）；西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院（馮 雪，羅明芳）；中航工業(yè)成都飛機工業(yè)（集團）有限責任公司（范麗萍）

膠囊內鏡（CE）是一種應用于全小腸成像的診斷工具,Swain等[1]于2000年首次將CE用于10名健康志愿者，完成了CE在人體內的首次成像。CE檢查作為一種簡單、可靠、無創(chuàng)的手段，已廣泛應用于臨床，主要用于小腸疾病的診斷，如不明消化道出血、疑似克隆恩病、腫瘤、寄生蟲等[2]。CE檢查最主要的并發(fā)癥是膠囊滯留，主要不足是電量有限，據(jù)報道，目前CE電池的續(xù)航時間是8～12 h[3]。為了使CE在小腸內的轉運時間（SBTT,指CE進入十二指腸至到達回盲瓣的時間）足夠長，以完成全小腸檢查，因此，減少CE的胃轉運時間（GTT,指CE進入胃內至通過幽門的時間）是非常重要的。筆者對影響CE通過幽門進入十二指腸的因素及減少CE的GTT的措施進行綜述。

1 影響膠囊內鏡GTT的因素

1.1 胃動力不足 胃輕癱、功能性消化不良等動力不足可能會延長GTT，引發(fā)CE滯留,其滯留率為36.4%[4]。

1.1.1 功能性消化不良 胃動力不足會導致CE長時間停留于胃內，影響進入十二指腸。目前，對功能性消化不良胃動力不足者行CE檢查的研究較少，王莎莎等[5]對胃動力不足的受檢者的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，口服莫沙必利后的胃動力不足患者的GTT顯著加快，但該研究并未明確說明受檢者胃動力不足的評判標準。

1.1.2 糖尿?。―M） 針對DM患者固體食物胃腸運行時間延遲這一現(xiàn)象[6]，有研究者對行CE檢查的DM患者胃排空時間(GET)進行了研究。Hejazi等[7]在一項回顧性研究中，對行CE檢查的40例DM患者和87例非DM患者的GET和SBTT進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)DM與非DM患者的GET和SBTT沒有顯著差異。楊紅偉等[8]對60例DM患者CE檢查的結果進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)僅2例（3.3%）滯留于幽門2 h。該研究提示，CE檢查在DM患者是可行的。但DM合并胃輕癱的患者，研究結果卻不盡相同。糖尿病胃輕癱(DGP)是在沒有機械性梗阻的情況下，發(fā)生胃排空延遲的DM患者常見的并發(fā)癥,其影響40%的1型和30%的2型DM患者,DGP的動力異常主要是胃→幽門→十二指腸動力障礙[9]。

許多學者對DM患者行CE檢查的GTT及DGP是否是CE檢查胃滯留的危險因素進行了研究。Triantafyllou等[10]將行CE檢查的29例Ⅱ型DM患者作為對照組，進行了一項回顧性研究。發(fā)現(xiàn)Ⅱ型DM組GTT顯著長于非糖尿病組（P＜0.01），第一次報道了DM是延長GTT，降低全小腸檢查完成率的影響因素。一項前瞻性的對照研究通過對行CE檢查的DGP患者和無癥狀自愿體檢的志愿者兩組的GTT和SBTT進行分析，發(fā)現(xiàn)DGP組的GTT明顯長于對照組，SBTT也有所延長，但是組間GTT及SBTT差異均無統(tǒng)計學意義[11]。

對DGP是否是CE檢查胃滯留的危險因素的研究結論相悖，可能是樣本量小，缺乏大樣本多中心研究來證實DM是否為CE檢查GTT延長、全小腸檢查未完成的危險因素。

1.2 腸道準備 國內外研究均指出，在行CE檢查前需要進行腸道準備，但并沒有推薦具體采用何種腸道準備方法。近年來，國內外也有許多針對是否進行腸道準備及采用何種腸道準備方法的報道。目前，主要是關于聚乙二醇腸道清潔劑的研究。Yang等[12]的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇能加速胃排空；排除一項高質量研究后，聚乙二醇依然對胃排空時間表現(xiàn)出促進作用，從而縮短GTT。然而，另幾項網(wǎng)狀薈萃分析則發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇組與節(jié)食組之間的GTT無顯著性差異[13-15]。以上薈萃分析結果不同，可能與選取的文章有關。針對腸道準備對GTT的影響目前仍存在爭議，尚需進一步證明。

1.3 其他原因 除以上原因外，24 h內服用阿片類藥物、腹部手術史、年齡等也會顯著延長GTT[16-18]。而在一項對232例CE受檢者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，腹部手術史不是CE胃內滯留的危險因素[19]。因此，尚需進一步設計相關臨床試驗來證實腹部手術史對GTT的影響。

2 CE胃滯留的應對措施

2.1 使用促胃腸動力藥 《中國膠囊內鏡臨床應用指南》指出[20]，對于吞服1 h后CE尚未通過幽門者建議給予促胃腸動力藥；Rondnotti等[21]的研究也認為，CE胃內滯留＞1.5 h即需要進行人工干預。

紅霉素也可引起高幅度的胃推進性收縮，從而加速胃排空[22]。Koomstra等[22]對行CE檢查的649例受檢者進行了對比研究，結果發(fā)現(xiàn)紅霉素組的GTT顯著低于多潘立酮組（P＜0.01）。目前也有許多關于促胃腸動力藥縮短GTT的研究。研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸莫沙必利、伊托必利、甲氧氯普胺均能顯著縮短GTT[19,23,24]。但對多潘立酮的研究仍存在爭議，陳霖等[18]對62例胃滯留的患者予以口服20 mg多潘立酮后，36例（58.1%）受檢者CE在3 h內順利通過幽門進入十二指腸，完成了全小腸檢查，表明口服多潘立酮對部分因胃腸動力障礙而發(fā)生的CE胃內滯留是有效的；而2017年的一項回顧性研究指出[25]，行CE檢查前口服20 mg多潘立酮延長了CE通過胃的時間。此外，在使用促胃腸動力藥前，應充分考慮促胃腸動力藥對腸道蠕動是否有較大的促進作用，若對小腸蠕動促進作用較強，則容易使CE在小腸內通過過快，而導致病灶部位不清晰或漏診。

2.2 改變患者體位 胃的形態(tài)、體積和位置的變異很大，主要取決于人體的體型、體位。由于右側臥位可以提高胃的排空，因此，臨床上多要求受檢者采取該體位。早在2008年，國內就有研究者通過前瞻性隨機對照實驗證明，受檢者從吞服CE后即采取右側臥位直到CE通過幽門進入十二指腸可顯著縮短GTT[26]。但Pattullo等[27-28]的研究均表明，右側臥位對GTT的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與人種差異、胃形態(tài)及生活習慣等有關。所以，在考慮對患者采取何種體位時，應嚴格查詢受檢者的胃鏡報告以及患者的飲食生活習慣等，以提出適宜的體位，從而縮短CE通過幽門進入十二指腸的時間，而不應盲目對所有受檢者均采用某種體位。

2.3 胃鏡下送膠囊內鏡 《中國膠囊內鏡臨床應用指南》指出，圈套器或網(wǎng)籃等輔助裝置有助于完成特殊患者的膠囊內鏡檢查[20]；國內外的研究均表明，運用輔助裝置將滯留于胃內的CE送入十二指腸以實現(xiàn)完整的小腸可視化，是一種安全且成功率高的方法[18,29-30]。但是，采用胃鏡干預存在以下不足：增加受檢者的痛苦；增加醫(yī)護人員的工作量；增加受檢者的經(jīng)濟負擔。由于大多數(shù)受檢者均能自主完成全小腸檢查，因而并無太大必要對受檢者過早進行胃鏡干預。應在采取其他措施無果的情況下，再采用此方法。

3 展望

目前使用的小腸CE電池電量有限，因此，臨床上要在排除由于小腸疾病造成的全小腸檢查失敗的情況下，盡可能在CE的電池電量耗完前完成全小腸檢查。全小腸檢查不完全或其他各種原因引起的低質量檢查會降低CE診斷的可靠度，導致不必要的檢查及費用產(chǎn)生，可能延誤病情和治療。因此，針對存在延長檢查時間的高?；颊?，采取何種方式提高受檢者全小腸檢查完成率及質量，是以后研究的方向和重點。由于在減少GTT的策略上存在許多分歧，因此，尚需要設計更加嚴謹?shù)那罢靶噪S機對照試驗進一步驗證，以期最大發(fā)揮CE在小腸檢查中的應用價值。