PTMC患者手術(shù)選擇及術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平和并發(fā)癥比較

黃 亮，李遠(yuǎn)平，張英毅，祝 琴，趙雪云

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）屬特殊類(lèi)型的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），病灶直徑≤10 mm，約占全部PTC的35%[1]。由于PTMC瘤體體積較小，起病隱匿，既往檢出率較低，多通過(guò)行甲狀腺良性腫瘤手術(shù)切除或尸檢檢出。隨著近年來(lái)高頻超聲探頭儀器的應(yīng)用、甲狀腺健康查體的廣泛普及、組織病理診斷技術(shù)的提高及患者自身健康意識(shí)的提高，PTMC早期檢出率有所提高[2-3]。考慮到PTMC惡性程度較低、病情進(jìn)展慢等特性，臨床上多主張?jiān)缙谑中g(shù)切除，但對(duì)于手術(shù)切除的范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究旨在探究單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)與雙側(cè)腺葉全切除術(shù)對(duì)單側(cè)腺葉單一病灶PTMC患者術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平以及近期相關(guān)并發(fā)癥的影響，以為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2016年1月～2018年1月于樂(lè)山市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的36例PTMC患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為A組（單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)，n=20）和B組（雙側(cè)腺葉全切除術(shù)，n=16）。A組男 3例，女17例；年齡 23～66（45.13±8.30）歲；腫瘤直徑（5.16±1.73）mm；腫瘤位于左葉12例，右葉8例。B組男2例，女14例；年齡22～68（46.08±7.93）歲；腫瘤直徑（5.29±1.64）mm；腫瘤位于左葉11例，右葉5例。兩組一般資料比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜70歲；（2）經(jīng)病理學(xué)確診，符合PTMC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，為單側(cè)腺葉單一病灶，無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前甲狀腺功能檢查正常；（4）術(shù)后不接受131I治療；（5）患者自愿簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多發(fā)癌灶；（2）甲狀腺及甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)；（3）既往甲狀腺手術(shù)史；（4）嚴(yán)重精神疾病、心肝腎功能障礙；（5）凝血功能障礙、自身免疫性疾?。唬?）手術(shù)病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（7）中途因故退出治療或治療方案更改者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查、心肺功能評(píng)估及甲狀腺彩色多普勒超聲檢查，完善甲狀腺功能5項(xiàng)指標(biāo)檢查，排除甲亢及淋巴結(jié)腫大患者。據(jù)超聲檢查顯示的甲狀腺情況，予以術(shù)前談話、備皮，做禁食、禁水準(zhǔn)備。術(shù)前預(yù)約快速冰凍檢查，準(zhǔn)備并檢查超聲刀等手術(shù)器械性能，聯(lián)合麻醉科會(huì)診完善術(shù)前麻醉訪視。

1.3.2 手術(shù)方法 A組行單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)：切開(kāi)患者頸白線，沿甲狀腺外科被膜入路，充分游離暴露甲狀腺組織，緊貼上極，結(jié)扎上級(jí)血管，按甲狀腺中靜脈、下動(dòng)靜脈的順序依次游離、切斷、結(jié)扎，鉗夾法切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，最后常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中標(biāo)本行快速冰凍檢查，注意操作輕柔，避免損傷周?chē)芗爸匾窠?jīng)。止血確切后置入引流管，逐層縫合切口。手術(shù)結(jié)束后將患者送麻醉復(fù)蘇室，待氣管插管安全拔除后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征30 min，生命體征穩(wěn)定后再將患者送回病房。

B組行雙側(cè)腺葉全切除術(shù)，手術(shù)操作流程與A組相同，在切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部后，按照同樣的方法切除對(duì)側(cè)腺葉，最后常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本送冰凍病理檢查，術(shù)后處理同A組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)一般情況及住院時(shí)間、術(shù)后甲狀腺激素用藥量。（2）在術(shù)前和術(shù)后3 d，抽取患者晨間空腹外周靜脈血5 ml，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。 （3）術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、傷口裂開(kāi)、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷（術(shù)后出現(xiàn)口周、手足麻木或抽搐表現(xiàn)，且血清甲狀旁腺激素水平＜15 pg/ml）及低鈣血癥（血清鈣水平＜2.1 mmol/L）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 兩組手術(shù)一般情況、住院時(shí)間及術(shù)后用藥量比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況、住院時(shí)間及術(shù)后用藥量比較A組手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，術(shù)中出血量少于B組，切口長(zhǎng)度小于B組，術(shù)后甲狀腺激素用藥量均低于 B 組（P＜ 0.05，表 1）。

2.2 甲狀腺相關(guān)激素水平比較 術(shù)前兩組FT3、FT4、TSH水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組FT3、FT4水平均顯著降低，TSH水平顯著上升，但B組改變幅度顯著大于A組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較

2.3 并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于 B 組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

3 討論

PTC為臨床常見(jiàn)甲狀腺癌病理類(lèi)型，屬低惡性程度、高分化癌。PTMC瘤體體積較小，起病隱匿，早期檢出率低[7]。多數(shù)PTMC侵襲性較低，呈現(xiàn)出惰性生物學(xué)表現(xiàn)，甚至有些患者終生都不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。但并非所有的PTMC皆是如此，部分可出現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移[8]。關(guān)于PTMC的治療一直存在較大爭(zhēng)議，甚至有學(xué)者主張因PTMC惰性，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀及轉(zhuǎn)移的患者可不予處理，終身隨訪，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)積極行手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)切除范圍的選擇仍存在不同觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，僅需行單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)，因?yàn)殡p側(cè)腺葉全切除術(shù)并不能明顯降低PTMC患者的復(fù)發(fā)和病死率，行單側(cè)腺葉全切+峽部切除就能達(dá)到治療的效果，且能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]；亦有學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)腺葉全切除術(shù)更加徹底，可避免二次手術(shù)[10]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，術(shù)中出血量顯著少于B組，切口長(zhǎng)度顯著小于B組，提示單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)手術(shù)損傷更小，術(shù)中出血少，對(duì)術(shù)后美觀的影響較小。

甲狀腺手術(shù)后，尤其是全切患者，正常腺體減少，殘余腺體代償不足，可導(dǎo)致術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平急劇降低，影響甲狀腺功能，臨床上主要采用快速補(bǔ)充甲狀腺激素的方式恢復(fù)甲狀腺功能。但目前多數(shù)研究認(rèn)為，甲狀腺除具有分泌甲狀腺相關(guān)激素的作用外，還有許多功能尚未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后單純補(bǔ)充甲狀腺激素，無(wú)法完全代償甲狀腺功能。如丁金伯[11]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用甲狀腺激素替代的患者，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)猜疑性精神分裂癥。甲狀腺組織術(shù)中切除部分越多，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能不足越明顯，甲狀腺相關(guān)激素水平越低，其恢復(fù)過(guò)程所需時(shí)間多與殘余腺體大小及代償能力相關(guān)，因?yàn)椴糠謿埩粝袤w可逐漸恢復(fù)功能，出現(xiàn)代償性工作，對(duì)術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平的改善效果更好。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后FT3、FT4水平顯著高于B組，TSH水平顯著低于B組，且A組術(shù)后甲狀腺激素使用量也明顯少于B組，提示單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)后，患者的甲狀腺功能低下程度較輕，且可減少術(shù)后甲狀腺激素用藥量。

雙側(cè)腺葉全切除術(shù)還會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺損傷率增加，而單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)術(shù)中至少可保證2枚甲狀旁腺不受損傷，降低術(shù)后甲狀旁腺損傷及低鈣血癥發(fā)生率。本研究也證實(shí)，A組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，這可能與雙側(cè)腺葉全切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中損傷更大有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)治療PTMC的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后甲狀腺功能低下程度輕，可減少術(shù)后甲狀腺激素用藥量，降低近期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。