手濕疹中外診療指南概述

余藝昕 楊斌南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院皮膚科，廣州 50000；南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚科 50000

手濕疹（hand eczema）或稱手部皮炎，是一類發(fā)生在手部的皮炎濕疹類疾病，其病因復(fù)雜多樣，病程長，易復(fù)發(fā)，浙江麗水市社區(qū)人群調(diào)查顯示，患病率約為7.5%［1］，國外患病率為6.5%～17.5%［2］。目前國內(nèi)尚無針對本病的診療標(biāo)準(zhǔn)。國外近年來針對手濕疹發(fā)布的權(quán)威指南主要有2010年加拿大皮膚科協(xié)會指南［3］（簡稱加拿大指南）、2011年丹麥接觸性皮炎工作組指南［4］（簡稱丹麥指南）以及2015年歐洲接觸性皮炎學(xué)會指南［5］（簡稱歐洲指南）。我們對上述指南的診斷和治療部分進(jìn)行概述和分析，為臨床手濕疹診治提供參考。

一、病因

手濕疹病因復(fù)雜，通常由多種內(nèi)外因素共同引起。外源性致病因素主要有接觸過敏物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、重金屬；接觸刺激物，如酸堿、化學(xué)制品；長期反復(fù)暴露于低刺激性物質(zhì)，如長期濕水作業(yè)，反復(fù)接觸洗滌劑、有機(jī)溶劑等［4，6］；機(jī)械損傷，如擦傷，搔抓也是常見致病原因［7］。內(nèi)源性因素主要有特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、激素水平及微量元素變化等［8-9］。一般認(rèn)為，外界刺激是導(dǎo)致手濕疹發(fā)病的主要誘因，而內(nèi)部因素主要影響疾病進(jìn)程及預(yù)后。在手濕疹的發(fā)生發(fā)展過程中，內(nèi)外因素共同作用、相互影響，造成手濕疹的復(fù)雜性和難治性。

二、疾病分型

目前國外主要根據(jù)患者病史、皮損形態(tài)以及病因等對手濕疹進(jìn)行分類，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而國內(nèi)對手濕疹的研究則較為缺乏，僅根據(jù)臨床特征進(jìn)行分類。

（一）國內(nèi)分型：

我國對手濕疹未提出系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，僅根據(jù)臨床特征對一些特殊類型進(jìn)行了命名。常見的類型有以復(fù)發(fā)性水皰或干燥皸裂、角質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的慢性復(fù)發(fā)性水皰/角質(zhì)增生性手濕疹，僅發(fā)生在指尖的指尖濕疹，與汗腺功能有關(guān)的汗皰疹樣濕疹，表現(xiàn)為局限性表皮白色脫屑的復(fù)發(fā)性灶狀掌部脫屑癥，經(jīng)常接觸動物生肉及內(nèi)臟引起的脂肪濕疹（又稱“屠夫皮炎”或“Gut濕疹”）以及盤狀濕疹、家庭主婦型皮炎、圍裙樣濕疹等［8，10］。此外，國內(nèi)也有學(xué)者在參考國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采用刺激性手濕疹、過敏性手濕疹、手濕疹伴特應(yīng)性皮炎、錢幣狀手濕疹以及汗皰疹的分型，并將不符合上述分型的手濕疹定義為未定類手濕疹［11］。

（二）國外分型：

詳見表1?？梢钥闯觯M管各指南在細(xì)節(jié)上不盡相同，但對手濕疹的病因和形態(tài)都有著較為統(tǒng)一的意見。病因分型可概括為接觸刺激物導(dǎo)致的刺激性皮炎、接觸過敏物質(zhì)導(dǎo)致的過敏性皮炎以及特應(yīng)性體質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生的手部皮炎三大類；公認(rèn)的形態(tài)學(xué)分類則有角化型（以干燥、皸裂、脫皮為主要表現(xiàn)，極少出現(xiàn)水皰）和水皰型（以經(jīng)常復(fù)發(fā)的水皰性濕疹為主要表現(xiàn)）兩類。在上述分類基礎(chǔ)上，丹麥指南還提出了指頭炎、指尖濕疹以及錢幣狀濕疹3種形態(tài)學(xué)分類，同時指出約20%的病例不存在接觸性過敏、刺激性暴露史或AD病史，屬病因未定型手濕疹，對于這種類型通常采用形態(tài)學(xué)診斷。此外，3項指南均強(qiáng)調(diào)，手濕疹病因復(fù)雜、形態(tài)多樣，且臨床表現(xiàn)可隨病程進(jìn)展發(fā)生顯著改變，因此對同一患者可采用多個診斷以便對病情做出完整描述。

三、診斷及鑒別診斷

診斷主要根據(jù)病史、皮損形態(tài)、病程，必要時結(jié)合實驗室檢查或組織病理檢查。實驗室檢查主要用于鑒別診斷及篩查可能的病因。

（一）病史采集：

詳細(xì)的病史對診斷至關(guān)重要，其內(nèi)容應(yīng)包括：病程為急性、慢性（病程超過3個月或1年內(nèi)復(fù)發(fā)2次及以上［5］）還是間歇性（需記錄發(fā)作周期［3］）；本次起病時間及其與可能的暴露（包括在家以及工作場所中）之間的關(guān)系；有無使癥狀加重或減輕的因素、治療情況；有無過敏史等。應(yīng)詳細(xì)詢問患者每天洗手次數(shù)以及使用手套的情況［5］。

（二）體檢：

應(yīng)當(dāng)對全身皮膚進(jìn)行檢查，并對皮損的部位、形態(tài)、嚴(yán)重程度進(jìn)行描述。記錄皮損發(fā)生的變化。應(yīng)注意檢查雙足，以便與真菌感染相鑒別。此外，國外指南共同認(rèn)為，手濕疹的皮損形態(tài)和病因之間不存在特定關(guān)系，因此不能僅憑形態(tài)特征對手濕疹提出病因診斷［4，12-13］。

（三）嚴(yán)重度評分：

對手濕疹進(jìn)行嚴(yán)重程度評分是診斷的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)尚無針對手濕疹的評分系統(tǒng)，而國外約有45種不同的評價標(biāo)準(zhǔn)［14］，較為經(jīng)典的有皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分［15］，其他經(jīng)過臨床驗證的主要有手濕疹嚴(yán)重指數(shù)（HECSI）評分［12，16］、Manuscore評分以及Osnabrück（OHSI）評分［17］，其中以DLQI評分及HECSI評分最為常用。DLQI評分以問卷的形式向患者提出10個問題，每題按影響程度分為4個等級，即無影響（0分）、有一點（1分）、較明顯（2分）、非常明顯（3分），將各項分?jǐn)?shù)相加得總分，并將結(jié)果分為5級，即無影響（0～1分）、輕度影響（2～5分）、中度影響（6～10分）、重度影響（11～20分）以及極重度影響（21～30分）。HECSI評分則較為復(fù)雜，需由專業(yè)人員從皮損范圍和嚴(yán)重程度兩方面對患者癥狀進(jìn)行評分，之后再通過公式計算總分（0～360分），分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重。相較而言，DLQI評分能較為直接地反映疾病對患者生活造成的影響，但結(jié)果受患者主觀感受影響較大；HECSI評價標(biāo)準(zhǔn)更加客觀，但對評分者（接診醫(yī)生）的專業(yè)素養(yǎng)要求較高。

（四）實驗室檢查：

1.斑貼試驗：國外指南共同認(rèn)為斑貼試驗對以Ⅳ型超敏反應(yīng)為主的過敏性接觸性皮炎具有重要的診斷意義，應(yīng)當(dāng)對所有慢性手濕疹進(jìn)行斑貼試驗，尤其是職業(yè)相關(guān)手濕疹以及頑固性、難治性手濕疹。按照丹麥指南的建議，應(yīng)首先選擇歐洲基礎(chǔ)篩查系列（European baseline series）進(jìn)行斑貼試驗，對于其他過敏原，只要與發(fā)病存在可疑相關(guān)性，都應(yīng)進(jìn)行檢查，包括患者日常接觸的護(hù)膚品、外用藥以及手套等，但嚴(yán)禁采用強(qiáng)刺激性、腐蝕性或是致敏性的物質(zhì)進(jìn)行測試。斑貼試驗結(jié)果應(yīng)在第3～4天及第7天進(jìn)行評估，如果只評估1次，會遺漏將近20%的陽性結(jié)果［4］。應(yīng)當(dāng)在患者病歷中記錄使用了何種檢測體系，因不同體系所使用的變應(yīng)原成分及其生物活性可能存在差別［4］。歐洲指南還建議斑貼試驗結(jié)果應(yīng)由專業(yè)人員按照國際接觸性皮炎研究組評分表進(jìn)行評估。由于存在假陰性的可能，斑貼試驗陰性不能作為排除過敏的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 手濕疹國外指南分型

2.點刺試驗：多用于Ⅰ型超敏反應(yīng)為主的接觸性蕁麻疹或蛋白接觸性皮炎的診斷，出現(xiàn)直徑＞3 mm的水腫性丘疹視為陽性結(jié)果。通常針對食物或乳膠等天然變應(yīng)原進(jìn)行檢測，為明確患者有無特應(yīng)性體質(zhì)，可對吸入變應(yīng)原進(jìn)行檢測。試驗應(yīng)設(shè)陰性對照和陽性對照［4］。歐洲指南強(qiáng)調(diào)，測試必須由具有專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行，如果患者有更為廣泛的過敏癥狀，應(yīng)警惕發(fā)生哮喘的可能性，并在測試前準(zhǔn)備腎上腺素以防過敏性休克的發(fā)生。

3.IgE測定：主要用于明確特應(yīng)性體質(zhì)，特異性IgE測定對于蛋白接觸性皮炎/接觸性蕁麻疹有一定診斷意義［4-5］。

4.微生物檢查：必要時可進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及細(xì)菌革蘭染色涂片檢查排除相關(guān)感染。皮膚刮片鏡檢用于排除疥瘡。直接免疫熒光染色、病毒培養(yǎng)或PCR法可用于排除單純皰疹病毒感染［3］。

5.組織活檢：加拿大指南認(rèn)為對于任何診斷不明確的皮膚疾病都可進(jìn)行病理活檢。歐洲指南認(rèn)為皮膚活檢可為鑒別診斷提供參考，但由于許多疾病的組織學(xué)表現(xiàn)都與慢性皮炎相似，例如銀屑病、毛發(fā)糠疹以及扁平苔蘚等，因此皮膚活檢并不能用于確診病因，尤其不能用于過敏性皮炎和刺激性皮炎的鑒別。免疫染色通常沒有意義。

（五）鑒別診斷：

手濕疹需與銀屑病、手癬等疾病相鑒別。銀屑病皮損常呈境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，可伴關(guān)節(jié)及指甲損害，病理活檢可確診。手癬常單側(cè)起病逐漸累及雙手，可通過真菌鏡檢或培養(yǎng)確診。加拿大指南還提出，手濕疹需與多形紅斑、扁平苔蘚、掌跖角化病、手部單純皰疹等鑒別。

四、治療

手濕疹的治療應(yīng)結(jié)合病因、病程、嚴(yán)重程度等多方面因素，綜合制定高度個體化的治療方案。急性期患者應(yīng)及時接受治療以免轉(zhuǎn)為慢性。藥物治療以局部外用藥為主，可輔以物理治療，必要時加用系統(tǒng)藥物。

（一）基礎(chǔ)治療：

去除病因、保護(hù)皮膚屏障對于手濕疹的治療至關(guān)重要，應(yīng)避免任何可疑病因及加重因素，教育患者合理使用手套和潤膚劑以加強(qiáng)對皮膚的保護(hù)。國外指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)對所有患者常規(guī)使用潤膚劑作為治療基礎(chǔ)，且應(yīng)在停藥后堅持潤膚才能達(dá)到理想的恢復(fù)效果。潤膚劑的成分應(yīng)當(dāng)盡可能簡單，不要含有芳香劑或防腐劑［4］。職業(yè)相關(guān)接觸性皮炎患者應(yīng)在工作結(jié)束后立即使用潤膚劑，以促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)［5］。值得強(qiáng)調(diào)的是，在治療過程中，絕不能認(rèn)為只要消除了病因，手濕疹就會逐漸痊愈［6］。去除病因后，皮膚屏障的損傷依然存在，因此還需長期堅持治療，加強(qiáng)修復(fù)才能取得良好的效果。

（二）局部用藥：

1.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：局部外用激素仍然是手濕疹的一線用藥，應(yīng)根據(jù)皮損的性質(zhì)和發(fā)生部位選擇合適強(qiáng)度的激素，且激素使用時間應(yīng)盡可能短。一般認(rèn)為強(qiáng)效激素連續(xù)使用時間不應(yīng)超過2周［3，18］，丹麥指南提出可在外用強(qiáng)效激素1個月之后停藥或是改為每周2～3次維持治療。我國濕疹治療指南建議對輕度濕疹選擇弱效激素，中度濕疹選擇中效激素，重度肥厚性皮損選擇強(qiáng)效激素，對于慢性濕疹還可配合保濕劑及角質(zhì)松解劑（如尿素軟膏和水楊酸軟膏）［18］。國外指南指出，對于慢性手濕疹可局部外用強(qiáng)效激素4～8周或超強(qiáng)效激素2周，若癥狀減輕則使用維持劑量按需治療。若癥狀未減輕，宜改用更強(qiáng)效的激素繼續(xù)應(yīng)用4～8周［3］，并可考慮使用激素封包治療、光療或是其他藥物。

在局部應(yīng)用激素治療的過程中，若效果不理想甚至有加重傾向，應(yīng)警惕激素過敏的發(fā)生［3，5］，國外報道此類情況發(fā)生率為0.1%至5%［19］。對懷疑有激素過敏的患者可行斑貼試驗［20］。若患者僅對Ⅰ類（指C16未發(fā)生甲基取代及多數(shù)不含鹵素的激素，如布地奈德、氫化可的松等）激素過敏，可更換Ⅱ類（指含有C16/C17順式縮酮二醇結(jié)構(gòu)及鹵素的激素，如醋酸曲安奈德、氟輕松等，不含鹵素的地奈德以及哈西奈德因藥效較強(qiáng)，也歸為此類）或Ⅲ類（指C16發(fā)生甲基取代及含有鹵素的激素，如倍他米松、丙酸氯倍他索等，不含鹵素的甲潑尼龍、可的伐唑因藥效較強(qiáng)也歸于此類）激素進(jìn)行治療，若患者對所有激素均過敏，則考慮改用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑［19］。

2.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：屬手濕疹的非傳統(tǒng)用藥，近年來在臨床中取得了良好療效，且無激素的不良反應(yīng)，可作為外用激素的替代治療，尤其適用于激素治療無效的特應(yīng)性體質(zhì)手濕疹患者［5］。國外指南提出當(dāng)輕中度手濕疹需接受長期治療時，可將他克莫司/吡美莫司作為外用激素的補(bǔ)充。對于重度手濕疹，可在系統(tǒng)用藥的基礎(chǔ)上加用此類藥物［4］。關(guān)于局部免疫抑制劑的安全性，有研究顯示，長期外用此類藥物并未增加惡性腫瘤的風(fēng)險［21］。

3.其他外用藥物：手濕疹合并感染時，可選用抗菌藥外用制劑或激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑進(jìn)行抗感染治療。急性手濕疹有大量滲出時可用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷濕敷，有糜爛而滲出不多時可用氧化鋅油。其他外用藥如焦油制劑、止癢劑、外用非甾體抗炎藥等可視具體情況使用［18］。高錳酸鉀溶液可用于重型水皰型手濕疹，而1%～10%硝酸銀溶液可用于皸裂性濕疹［4］。

（三）光療：

紫外線療法如長波紫外線1（UVA1）（340～400 nm）、UVA/中波紫外線（UVB）以及窄譜UVB（310～315 nm）對激素治療無效的中度、重度慢性手濕疹以及治療后復(fù)發(fā)的慢性手濕疹有較好的療效，可作為常規(guī)治療的補(bǔ)充。窄譜UVB穿透性較強(qiáng)，尤其適合手掌部濕疹的治療。補(bǔ)骨脂素聯(lián)合UVA治療可增加皮膚對UVA的吸收且對手濕疹有一定療效，但長期應(yīng)用可能會增加皮膚惡變的風(fēng)險［3］。

（四）系統(tǒng)用藥：

1.激素：僅用于急性手濕疹或慢性手濕疹急性發(fā)作的短期治療。加拿大指南［3］建議對急性手濕疹給予潑尼松1 mg·kg-1·d-1口服，2～3周內(nèi)逐漸減量，或選擇曲安奈德40～60 mg單次肌內(nèi)注射。長期應(yīng)用激素可引起骨質(zhì)疏松、高血壓、免疫抑制等，因此治療通常不應(yīng)超過3周［5］，丹麥指南提出對重度手濕疹可治療4周左右。

2.維A酸類藥物：國外指南認(rèn)為阿利維A酸可用于外用強(qiáng)效激素效果不佳的重度慢性手濕疹患者，用藥期間應(yīng)監(jiān)測患者血脂水平以及甲狀腺功能，育齡期女性還應(yīng)在用藥期間以及用藥前后1個月內(nèi)嚴(yán)格避孕［3，5］。

3.環(huán)孢素：用于其他治療方案均無效的重度慢性手濕疹患者，用藥期間應(yīng)定期體檢，連續(xù)用藥8周無效時應(yīng)停藥［5］。

4.硫唑嘌呤：硫唑嘌呤并非手濕疹傳統(tǒng)用藥，但在治療植物過敏性接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎以及汗皰疹方面有一定療效。用藥前檢測血液中硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶水平有助于確定合適的治療劑量［3，5］。

5.甲氨蝶呤：低劑量甲氨蝶呤聯(lián)合少量系統(tǒng)用激素可改善或消除手濕疹［5］。治療期間應(yīng)規(guī)律體檢并嚴(yán)格避孕。

6.抗組胺藥：可改善瘙癢和紅腫癥狀，但對手濕疹整體病情沒有改變，其確切療效有待進(jìn)一步驗證［22］，可酌情使用。

總之，病史采集對手濕疹的診斷十分重要，對診斷最有價值的檢查是斑貼試驗，其次是點刺試驗，其他檢查如血清IgE檢測、細(xì)菌涂片等多用于排除診斷。手濕疹的治療較為困難且容易復(fù)發(fā)，教育患者形成良好的護(hù)膚意識是取得理想效果的關(guān)鍵。治療以外用激素為主，外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑以及光療也有不錯的療效。

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