陳怡雯 蘇婷 張美華 蘇忠蘭
南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科,210029
患者女,48歲,因左下肢紅斑結節(jié)伴痛3個月余就診?;继?0年前有撞傷史,遺留凹陷性瘢痕,3個月前無明顯誘因出現紅斑結節(jié)伴疼痛。既往有雙下肢靜脈曲張15年,左側為著,未治療,近年逐漸加重。否認糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全等病史。家族中無類似疾病。皮膚科檢查:左小腿屈側見一約1 cm×2 cm暗紅斑,局部略凹陷,無破潰,紅斑處可觸及0.5 cm×0.5 cm大小皮下結節(jié),質硬,活動欠佳,有壓痛(圖1)。皮損組織病理:表皮大致正常,真皮全層血管周圍見中等量淋巴單一核細胞浸潤,見較多新生毛細血管,脂肪間隔增寬,見片狀膠原壞死及部分脂肪小葉壞死,膜性變,部分區(qū)域見鈣鹽沉著(圖2),壞死區(qū)及鈣鹽周邊見膠原增生及較多慢性炎癥細胞浸潤,并可見紅細胞外滲。診斷:外傷性脂膜炎。治療:切除皮損,隨訪3個月未復發(fā)。
討論外傷性脂膜炎(traumatic panniculitis)是由多種外源性因素導致的脂肪炎癥性病變,多為病理證實有脂肪壞死,另有外傷史而診斷。該病臨床表現缺乏特異性,常為紅色、堅實的皮下斑塊或結節(jié),有不同程度觸痛,常與深部組織粘連,活動性欠佳。部分大片狀脂肪壞死的病例中,可出現壞死組織自表面破口處排出現象[1-2]。
組織病理學早期表現為血管周圍、脂肪間隔淋巴細胞、巨噬細胞浸潤;后期脂肪細胞破壞,形成脂肪微囊腫,周圍可見組織細胞、泡沫細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等細胞浸潤;晚期出現纖維化、異物巨細胞[2]。有時可見膜性變,表現為嗜酸性物質圍成形狀不規(guī)則的小囊腔,這些嗜酸性膜樣物質呈網狀伸入腔內,可能由壞死的脂肪細胞形成,膜性變可見于多種小葉性脂膜炎的晚期皮損,是一種非特異的改變。脂肪細胞壞死釋放的脂肪酸與鈣離子結合可形成鈣皂,此外,壞死細胞和細胞碎片如未被及時清除,也易吸引鈣鹽和其他礦物質沉積,引起營養(yǎng)不良性鈣化。
本例患者表現為紅斑結節(jié)伴疼痛,皮損處曾有明確外傷史,組織病理見脂肪壞死、微囊腫形成、膜性變及鈣鹽沉積?;颊邚氖芡鈧匠霈F紅斑疼痛等癥狀的潛伏期長達近10年,推測10年前外傷后病程慢性,壞死組織周圍逐漸出現纖維化,可無明顯自覺癥狀,近期加重的靜脈曲張或不經意的再次外傷使局部血供變差,加重脂肪壞死,出現脂膜炎相關的臨床癥狀。根據組織病理學表現,常把脂膜炎分為小葉性和間隔性脂膜炎,外傷性脂膜炎以小葉性改變?yōu)橹?,需與其他小葉性脂膜炎鑒別[3]。此外,本例患者有大片鈣鹽沉積,還需與鈣化防御、異物等鑒別。鈣化防御常發(fā)生在腎功能不全的患者,組織病理上可見血管鈣化,該患者沒有相關病史,病理上沒有見到血管鈣化。異物在偏光顯微鏡下具有雙折光性。該病為自限性疾病,僅需對癥治療,部分有纖維化團塊或大囊腫結節(jié)的患者可以選擇手術治療。該患者手術切除皮損后局部結節(jié)及疼痛消失,隨訪3個月未復發(fā)。
圖1 患者左小腿屈側一暗紅斑,略凹陷
圖2 左小腿皮損組織病理2A:脂肪小葉壞死,周圍見中等量淋巴單一核細胞浸潤(HE×25);2B:部分區(qū)域見鈣鹽沉著(HE×40);2C:脂肪膜性變(HE×400)