常遠(yuǎn) 王昕彤 陳喜雪
北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科,100034
患者男,21歲,因四肢非對稱骨痛、骨缺損伴肺部陰影32個月,多發(fā)皮膚潰瘍5個月就診。32個月前左手示指近端指節(jié)出現(xiàn)腫脹伴疼痛,半年后右手腕尺側(cè)、左肘部、左踝內(nèi)側(cè)、右足背局部先后出現(xiàn)腫痛。2年前,外院X線胸片示右上肺片狀模糊影伴多發(fā)骨損害,臨床診斷為骨結(jié)核、肺結(jié)核,行五聯(lián)抗結(jié)核強(qiáng)化治療3個月(異煙肼、利福平,余不詳),二聯(lián)(異煙肼、利福平)維持治療9個月,骨脹痛未見消退。16個月前行骨組織病理檢查,考慮為朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥?后于某骨科醫(yī)院,予左示指骨髓腔內(nèi)骨水泥填充及唑來膦酸治療,患者自述關(guān)節(jié)癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。5個月前右腕尺側(cè)出現(xiàn)單一綠豆大皮色腫物,于2周內(nèi)逐漸增至橄欖大小,變軟、破潰,不伴癢痛。3個月前右腕部腫物切開引流后1周內(nèi),出現(xiàn)左示指、左肘部、左踝內(nèi)側(cè)、右足背皮疹,性質(zhì)同前。患者曾接種卡介苗,自發(fā)病以來無發(fā)熱、盜汗、乏力,無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等不適,否認(rèn)膝、肩、脊柱關(guān)節(jié)疼痛。既往體健。祖父曾患“肺結(jié)核”。
體檢:生命體征平穩(wěn),心肺腹檢查未見異常。皮膚科檢查:左示指近端指節(jié)伸側(cè)、左肘部(圖1A)、左踝內(nèi)側(cè)、右足背皮膚多發(fā)潰瘍,直徑1~3 cm,潰瘍底色鮮紅,表面覆少量稀薄黃色分泌物,少數(shù)潰瘍表面結(jié)痂,周圍輕度隆起,色青褐,質(zhì)較軟,有壓痛。右腕尺側(cè)2 cm×4 cm紅色浸潤性斑塊,上有數(shù)個直徑2 mm潰瘍(圖1B)。無口腔、眼結(jié)膜、外陰、肛周黏膜受累。
實驗室檢查:血常規(guī)、生化、凝血、血沉均未見異常。HIV抗體陰性,結(jié)核菌素實驗陽性(++),結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-Spot)陽性,結(jié)核桿菌特異性T淋巴細(xì)胞陽性。X線攝片,右上肺片狀模糊影;右尺骨遠(yuǎn)端(圖2)、左腓骨遠(yuǎn)端、右足跖骨、左尺骨近端多發(fā)骨質(zhì)破壞,呈囊狀低密度影,伴周圍軟組織腫脹。手指骨組織病理:組織呈炎性肉芽病變,可見多核巨細(xì)胞,中央干酪樣壞死形成,伴纖維組織增生及死骨形成(圖3)。左肘潰瘍組織病理:真皮全層見組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞團(tuán)塊,中央見片狀干酪樣壞死,結(jié)核性肉芽腫(圖4);抗酸染色陰性,六胺銀染色陰性;免疫組化:LCA陽性(+++),S100散在細(xì)胞陽性(+),CD1a、CD68(Kp1)、CD68(PGM1)陰性,XIIIa因子陽性(++)。至北京胸科醫(yī)院檢查,雖然膿液及皮膚組織結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性,但病變皮膚組織結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)增熒光檢測陽性,分子生物學(xué)方法檢測發(fā)現(xiàn)病原菌存在異煙肼耐藥相關(guān)基因inhA、利福平耐藥相關(guān)基因rpoB突變。
診斷:瘰疬性皮膚結(jié)核、骨結(jié)核、肺結(jié)核。
治療:左示指近端、右尺骨遠(yuǎn)端、左腓骨遠(yuǎn)端、左尺骨近端、右足跖骨感染灶清創(chuàng),右足跖骨缺損處植入假骨??诜拎乎0?.5 g每日3次,聯(lián)合靜脈滴注對氨基水楊酸8 g/d、阿米卡星0.4 g/d,口服左氧氟沙星0.4 g/d、丙硫異煙胺0.4 g每日3次。治療1周后患者骨脹痛明顯消退,2周后多部位潰瘍愈合、結(jié)痂,2個月后,左肘部皮疹完全愈合(圖1C、1D)。治療6個月時,患者皮膚、骨損害持續(xù)緩解,未見新發(fā)損害,停用對氨基水楊酸、阿米卡星。繼續(xù)治療18個月。治療期間出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一過性升高(120 U/L),經(jīng)保肝治療后降至正常。
圖1 患者治療前后皮損表現(xiàn)1A:左肘部潰瘍,底色鮮紅,表面覆少量稀薄黃色分泌物,周圍輕度隆起,色青褐;1B:右腕尺側(cè)紅色浸潤性斑塊,上有數(shù)個潰瘍;1C、1D:抗結(jié)核治療2個月后,皮損愈合
圖2 右手正位X線片右尺骨遠(yuǎn)端多發(fā)骨質(zhì)破壞,呈囊狀低密度影,周圍軟組織腫脹
圖3 手指骨組織呈炎性肉芽病變,見多核巨細(xì)胞,中央干酪樣壞死形成,伴纖維組織增生及死骨形成(HE×100)
圖4 左肘潰瘍處真皮全層見組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞團(tuán)塊,中央見片狀干酪樣壞死,結(jié)核性肉芽腫(HE×100)
討論瘰疬性皮膚結(jié)核(scrofuloderma,SF)的感染通常來自于皮膚臨近的組織結(jié)構(gòu),如淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、睪丸等,其中以頸部淋巴結(jié)最為常見[1-2],病灶通常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的無痛性冷膿腫,可逐漸進(jìn)展為紫色潰瘍,甚至?xí)霈F(xiàn)竇道及引流物,部分病灶可以自行愈合,遺留瘢痕疙瘩或表面皮膚萎縮[3]。本例患者以骨結(jié)核、肺結(jié)核發(fā)病,后于骨結(jié)核相同部位皮膚出現(xiàn)浸潤性斑塊、潰瘍、腫物,符合瘰疬性皮膚結(jié)核表現(xiàn)。
我國為結(jié)核病多發(fā)國,患者對一線抗結(jié)核藥物的耐藥率(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥物中,存在1種或1種以上耐藥的)為36.8%[4]。對于臨床懷疑皮膚結(jié)核的病例,如果對一線抗結(jié)核藥物治療反應(yīng)不佳,應(yīng)考慮多重耐藥菌株感染的可能[5]。本例患者對異煙肼和利福平耐藥,為多重耐藥結(jié)核菌株感染[6],因此給予患者二線抗結(jié)核藥物治療?;颊咧委?個月時,多系統(tǒng)感染得以控制,皮損基本痊愈。