機械通氣對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者肺功能及預(yù)后的影響

宋超　尹江寧　劉志禎　魏法星

[摘要] 目的 研究機械通氣對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者肺功能及預(yù)后的影響，為臨床治療提供新思路。方法 選取2014年7月～2017年6月老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷確診患者，給予相同的常規(guī)治療，其中常規(guī)吸氧治療的對照組32例和機械通氣治療的觀察組41例。對比對照組患者與觀察組患者肺功能、血氣分析指標和預(yù)后指標。 結(jié)果 兩組患者治療后的肺功能指標第一秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）和呼氣流量峰值（PEF）均顯著高于治療前（P<0.05），治療后觀察組FEV1、FEV1%和PEF均高于對照組，且具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;相較于治療前，兩組治療后的血氣指標酸堿度（pH值）、動脈氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均顯著增高（P<0.05），兩組治療后的二氧化碳分壓（PaCO2）顯著降低（P<0.05），治療后觀察組PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組患者入住ICU病房時間、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、并發(fā)癥肺不張、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率和病死率均較低，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05），然而觀察組肺炎的發(fā)病率增高（P<0.05）。結(jié)論 盡管機械通氣可能導致肺部感染幾率提高，但總體來說機械通氣可以改善老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的肺功能，降低患者病死率，因此具有較高的臨床推廣意義。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣;老年;多發(fā)肋骨骨折;肺挫傷;預(yù)后

[中圖分類號] R683.1;R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0015-04

Effect of mechanical ventilation on pulmonary function and prognosis in patients with senilemultiple rib fractures combined with pulmonary contusion

SONG Chao? ?YIN Jiangning? ?LIU Zhizhen? ?WEI Faxing

Emergency Department， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang? ?212000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of mechanical ventilation on pulmonary function and prognosis in elderly patients with multiple rib fractures combined with pulmonary contusion， so as to provide new ideas for clinical treatment. Methods Patients diagnosed with senile multiple rib fractures combined with pulmonary contusion from July 2014 to June 2017 were enrolled. The patients were given the same conventional therapy， among whom 32 patients in the control group were given conventional oxygen therapy， and 41 patients in the observation group were given mechanical ventilation. The pulmonary function， indexes of blood gas analysis， and prognostic markers between the observation group and the control group were compared. Results The forced expiratory volume in first second（FEV1）， FEV1/FVC（FEV1%） and peak expiratory flow（PEF） after treatment in the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and FEV1，F(xiàn)EV1% and PEF after treatment in the observation group were higher than those in the control group， all with statistical significance （P<0.05）; compared with before treatment， the pH value， arterial oxygen partial pressure（PaO2） and oxygenation index（PaO2/FiO2） after treatment in the two groups were significantly increased（P<0.05）， the partial pressure of carbon dioxide（PaCO2） after treatment in the two groups was significantly decreased（P<0.05）， PaO2/FiO2 after treatment in the observation group was higher than that in the control group， and PaCO2 after treatment in the observation group was lower than that in the control group， all with statistical significance（P<0.05）; compared with the control group， the ICU stay time， the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score （APACHE Ⅱ score） and the incidences and mortalities of complications including atelectasis， pleural effusions， acute respiratory distress syndrome （ARDS） and multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the observation group were relatively lower， with statistical significance （P<0.05）， however， the incidence of pneumonia in the observation group was increased（P<0.05）. Conclusion In general， although mechanical ventilation may increase the risk of pulmonary infection， it can improve the pulmonary function and decrease the mortality of the patients with senile multiple rib fractures combined with pulmonary contusion. Therefore， it has a clinical significance for polarization.

[Key words] Mechanical ventilation; Senile; Multiple fractured ribs; Pulmonary contusion; Prognosis

隨著城市規(guī)模和交通網(wǎng)絡(luò)的擴大，胸部外傷尤其是多發(fā)肋骨骨折導致的肺挫傷患者逐年增加[1]。多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷常因其病情復雜、并發(fā)疾病多、病情較重，易發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。同時由于人口老齡化的加劇[2]，老年多發(fā)肋骨骨折的發(fā)生率也有所增加[3]。老年患者出現(xiàn)肋骨骨折合并肺損傷時，其病情更重，對生命威脅更大[4]。老年人骨質(zhì)疏松使其肋骨骨折的發(fā)生率更高，且由于心肺功能不足等原因，老年患者較易并發(fā)肺部感染等繼發(fā)疾病[5]，因此機械通氣對老年患者的治療和恢復十分重要[6]。本研究回顧性分析2014年7月～2017年6月我院收治的73例老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者，其中32例給予常規(guī)治療，41例給予機械通氣輔助治療。本研究的目的為通過對比兩種治療措施，評價機械通氣對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者肺功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2017年6月通過影像學和臨床癥狀確診且臨床資料完整的73例老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷的患者為研究對象進行回顧性分析，分為常規(guī)治療的對照組32例和機械通氣治療的觀察組41例。對照組男21例，女11例;平均年齡（68.42±6.84）歲;病因：高空墜落傷4例，交通事故傷20例，擠壓傷4例，鈍器傷2例，其他原因2例。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折19例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折13例，均合并肺挫傷，合并血氣胸21例;患者多數(shù)伴有不同程度的基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病15例，冠狀動脈粥樣硬化19例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病5例。觀察組男27例，女14例;平均年齡（70.87±6.03）歲;病因：高空墜落傷5例，交通事故傷29例，擠壓傷3例，鈍器傷2例，其他原因2例。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折26例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折15例，均合并肺挫傷，合并血氣胸24例;患者多數(shù)伴有不同程度的基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病26例，冠狀動脈粥樣硬化15例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7例。兩組性別、年齡、病因、骨折部位、血氣胸情況和基礎(chǔ)疾病均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

納入標準：（1）通過CT、X線檢查和血氣檢查結(jié)合臨床癥狀確診為多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷的患者;（2）患者具有明確外傷史;（3）臨床資料完整者。排除標準：（1）慢性疾病導致的肋骨骨折患者;（2）伴有顱腦損傷合并神志不清，嚴重腹部臟器損傷等患者;（3）嚴重的器官功能不全者。

1.2 治療方法

患者入院后妥善處理胸外損傷，給予局部加壓包扎，胸帶或膠帶外固定。兩組患者均進行綜合支持治療，即保持呼吸道暢通，霧化吸入促進排痰，根據(jù)疼痛情況使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物或阿片類鎮(zhèn)痛藥物，使用抗生素預(yù)防肺部感染，合并血氣胸患者及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。觀察組采用Esprit呼吸機經(jīng)口-鼻氣管插管進行連續(xù)機械通氣，通氣模式設(shè)置為同步間歇性指令對患者通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV）+呼吸末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），潮氣量（Tidal volume，TV）為6～10 mL/kg，呼吸頻率（Respiratory rate，RR）為15～20次/min，壓力為8～16 cmH2O，視患者病情程度調(diào)整 PEEP控制在5～10 cmH2O。對照組給予鼻導管常規(guī)吸氧，氧流量設(shè)為2 L/min，吸氧濃度為30%。

1.3 觀察指標

①采用Masterscreen肺功能儀（耶格，德國）對兩組患者治療前后肺功能指標進行檢測：患者在幾次平靜呼吸后，聽醫(yī)生指揮緩慢呼氣至極限后，快速吸氣至不能再吸為止，然后用力呼出至不能呼為止，中間不可停頓或換氣，最后做一次平靜呼吸。測量指標為：第一秒用力呼氣量（Forced Expiratory Volume in 1s，F(xiàn)EV1）、FEV1/用力肺活量（Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC）（FEV1%）、呼氣流量峰值（Peak Expiratory Flow，PEF）;②采用i-STAT 300分析儀（雅培，美國）檢測兩組患者治療前后血氣分析相關(guān)指標：患者于治療前后抽取橈動脈血行血氣分析檢測，檢測指標：pH值、動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）;③比較兩組患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸：病死率、入住ICU病房時間、并發(fā)癥的發(fā)病率：肺不張、胸腔積液、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）、多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）和急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）：APACHEⅡ評分可較全面地反映患者的機體狀態(tài)，總分60分，分數(shù)越高代表患者生理狀態(tài)越差，死亡和預(yù)后不良的風險越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標比較

對照組與觀察組患者治療后肺功能指標FEV1、FEV1%、PEF均有顯著提高，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;相較于治療后的對照組患者，觀察組患者治療后的FEV1、FEV1%、PEF提升程度更高，且具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后血氣指標比較

對照組與觀察組患者在治療后血氣分析指標pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均有顯著改善，更趨近正常生理范圍，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;相較于治療后的對照組患者，治療后的觀察組患者的PaCO2、PaO2/FiO2的改善程度更高，且具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者預(yù)后比較

相較于對照組，觀察組患者入住ICU病房時間更短，治療后APACHEⅡ評分低，肺不張、胸腔積液、ARDS和MODS發(fā)病率更低，病死率更低，均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但觀察組患者肺炎發(fā)病率較對照組更高，見表4。

3 討論

肋骨骨折在胸部外傷患者中較為常見，約占55%左右[8]，而肺挫傷最易繼發(fā)于胸部鈍性損傷，約占胸部外傷患者25%～35%[9]，多發(fā)肋骨骨折并發(fā)肺挫傷也是肋骨骨折的常見表現(xiàn)形式之一。多發(fā)肋骨骨折可導致胸壁完整性缺失伴胸壁軟化，嚴重者可出現(xiàn)反常呼吸、呼吸困難、肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，肺挫傷也會加速這些疾病的發(fā)展，所以多發(fā)肋骨骨折并發(fā)肺挫傷嚴重威脅患者的生命安全，尤其在老年人中更為常見，發(fā)生風險是青年人的2～2.5倍[10]。如今，對于老年多發(fā)肋骨骨折并發(fā)肺挫傷患者的治療方式中，除支持治療、鎮(zhèn)痛消炎抗菌等一般治療外，針對骨折和肺挫傷多采取胸部固定的保守治療方法[11]，但治療效果和預(yù)后均不理想。機械通氣[12]可以通過機械性擴張的方法協(xié)調(diào)呼吸運動，調(diào)整反常呼吸，改善肺挫傷導致的肺功能障礙，降低呼吸衰竭的發(fā)生，對緩解老年患者呼吸困難等癥狀十分有效。目前，在臨床上多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者多在其出現(xiàn)重度呼吸困難甚至呼吸衰竭時應(yīng)用機械通氣來輔助呼吸[13]。但對老年患者來說，出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀時可能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的病理改變，此時應(yīng)用機械通氣輔助呼吸很難達到理想的治療效果。對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者應(yīng)用機械通氣的利弊權(quán)衡及治療和預(yù)后的評價報道較少。

本研究通過對比兩組老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的肺功能FEV1、FEV1%、PEF，血氣指標pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和預(yù)后指標，評價機械通氣對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的治療效果和預(yù)后。我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)吸氧和機械通氣均使患者的肺功能FEV1、FEV1%、PEF和血氣指標pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2明顯恢復，但觀察組效果更顯著，提示機械通氣可更好地改善老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的呼吸困難和缺氧癥狀，更好地達到臨床治愈目標。觀察組患者病死率，入住ICU病房時間，肺不張、胸腔積液、ARDS、MODS發(fā)病率和APACHEⅡ評分均較對照組更低，肺部感染的發(fā)病率較對照組更高，提示機械通氣雖會導致肺部感染的發(fā)病率增高，但總體來說能顯著提高老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的生存率和生存質(zhì)量。

研究報道機械通氣可改善多發(fā)肋骨骨折和肺挫傷患者的癥狀，如高小俊[14]發(fā)現(xiàn)機械通氣對創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷具有積極作用;吳雪花等[15]認為早期行機械通氣治療有利于肺挫傷的恢復，均與本研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)機械通氣會導致肺部感染幾率提高，與Kobayashi等[16]觀點一致。但機械通氣使老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者ARDS和MODS發(fā)病率和死亡率降低，說明機械通氣改善呼吸功能的積極作用相較于其導致肺部感染的消極作用更為重要。在ICU的患者可以進行有效的對癥治療并及時應(yīng)用敏感抗生素，在一定程度上減輕了肺部感染的負面效應(yīng)。

綜上所述，機械通氣可以改善老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者的肺功能，有效提高患者的生存質(zhì)量，所以及時進行機械通氣，具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1] 周維富，王銀華.肺挫傷的治療體會[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（6）：922-923.

[2] 蔣寧.基于CFPS2016成人數(shù)據(jù)分析人口老齡化帶來的社會負擔問題[J]. 就業(yè)與保障，2019，（9）：23-25.

[3] Christie DB，Nowack T，Drahos A，et al.Geriatric chest wall injury：Is it time for a new sense of urgency？[J].J Thorac Dis，2019，11（Suppl 8）：S1029-S1033.

[4] 李陳玉.老年胸外傷臨床救治的研究[J]. 河北醫(yī)學，2017，23（2）：323-325.

[5] Sawa J，Green RS，Thoma B，et al. Risk factors for adverse outcomes in older adults with blunt chest trauma：A systematic review[J]. CJEM，2018，20（4）：614-622.

[6] Leininger S. Rib fracture protocol advancing the care of the elderly patient[J]. Crit Care Nurs Q，2017，40（1）： 24-28.

[7] 袁超，金娜.APACHEⅡ評分和血管性血友病因子對急性呼吸窘迫綜合征肺損傷程度及預(yù)后的評估價值[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2016，15（2）：142-146.

[8] Sharma OP，Oswanski MF，Jolly S，et al. Perils of rib fractures[J]. Am Surg，2008，74（4）：310-314.

[9] Moloney JT，F(xiàn)owler SJ，Chang W.Anesthetic management of thoracic trauma[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（1）：41-46.

[10] Rauchwerger JJ，Candido KD，Deer TR，et al. Thoracic epidural steroid injection for rib fracture pain[J]. Pain Pract， 2013，13（5）：416-421.

[11] Todd SR，McNally MM，Holcomb JB，et al.A multidisciplinary clinical pathway decreases rib fracture-associated infectious morbidity and mortality in high-risk trauma patients[J]. Am J Surg，2006，192（6）：806-811.

[12] Pham T，Brochard LJ，Slutsky AS. Mechanical Ventilation：State of the Art[J]. Mayo Clin Proc，2017，92（9）： 1382-1400.

[13] Tobin M，Manthous C. Mechanical Ventilation[J]. Am J Respir Crit Care Med，2017，196（2）：3-4.

[14] 高小俊.機械通氣在創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療裝備，2017，30（16）：75-76.

[15] 吳雪花，王昌鋒，彭金娥.嚴重肺挫傷早期行機械通氣治療的療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2017，22（3）：483-485.

[16] Kobayashi H，Uchino S，Takinami M，et al. The impact of ventilator-associated events in critically Ill subjects with prolonged mechanical ventilation[J]. Respir Care，2017， 62（11）：1379-1386.

（收稿日期：2019-09-20）