針刺督脈腧穴治療卒中后認(rèn)知障礙的理論基礎(chǔ)

安素嫻，王維峰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2. 山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

卒中后認(rèn)知障礙定義為在卒中這一臨床事件后6 個月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]，在我國卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率約為56.6%[2]，其臨床主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、語言、記憶、情感、理解力、定向力、執(zhí)行力等功能障礙，認(rèn)知障礙減緩患者進(jìn)一步的康復(fù)治療，卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙根據(jù)病情程度不同分卒中后癡呆、卒中后認(rèn)知障礙非癡呆兩型，卒中后認(rèn)知障礙非癡呆可以發(fā)展為卒中后癡呆，而卒中后認(rèn)知障礙非癡呆為疾病的進(jìn)展階段，積極干預(yù)對疾病的預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為：中風(fēng)的病機為“陰陽失調(diào)、氣血逆亂”，而中風(fēng)后人體之氣損耗，無力運行營血上行以充養(yǎng)腦髓，腦髓失養(yǎng)，神機失用，同時氣虛無力推動血液運行，血停滯于脈中形成“瘀血”進(jìn)一步阻礙氣血的運行，加重病情，故卒中后認(rèn)障礙的病機為“氣虛血瘀、腦髓失養(yǎng)、神機失用”屬于祖國醫(yī)學(xué)“呆病”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為卒中后認(rèn)知功能減退因大腦神經(jīng)元受損、血管閉塞、局部腦組織軟化使大腦顳葉、額葉、海馬等于認(rèn)知功能相關(guān)的區(qū)域功能異常所致。目前臨床研究針刺治療中風(fēng)后遺癥選穴于督脈的頻次為489 次，頻率為9.1%，督脈腧穴29 個而臨床治療中風(fēng)后遺癥選穴常用的為23個[3]，可見督脈腧穴在治療中風(fēng)后遺癥重要性?，F(xiàn)將督脈腧穴治療卒中后認(rèn)知障礙的理論進(jìn)行系統(tǒng)闡述與分析，以為臨床用穴提供理論依據(jù)。

1 督脈-經(jīng)絡(luò)循行理論

大腦對于外界客觀事物的認(rèn)識、對外界事物變化所產(chǎn)生的情感變化以及思維運作等精神活動皆為神的表現(xiàn)，神即是人精神活動的主宰，人體因腦血管的栓塞或腦血管破裂等多種因素，使腦組織失于血液等營養(yǎng)物質(zhì)的滋養(yǎng)，神無所依，神機失用，無力統(tǒng)攝人體精神活動，故而卒中后患者多有識人不清，反應(yīng)遲鈍，情感淡漠等“呆”的臨床表現(xiàn)，神病則“呆”，故治“呆”先治神。督脈循行入腦，“經(jīng)脈所過、主治所在”，腦為元神之腑，與神志活動密切相關(guān)。

督脈主干循行與人體后正中線，為總督之意，總督一身之陽，且與諸陽經(jīng)相連，《奇經(jīng)八脈考》有言：“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中，至于少腹，乃下行于腰... 男子循莖下至篡；女子絡(luò)陰器，... 別繞臀至少陰，與太陽中絡(luò)者... 在骨端與少陰會，并脊里上行。...手足三陽會合...入系舌本...與任脈、足陽明交會而終。督脈別絡(luò)，自長強走任脈者，由少腹直上，貫?zāi)氈醒耄县炐?，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央.”督脈起于“胞中”任脈亦起于“胞中”督脈總督一身之陽，任脈總管一身之陰，卒中后人體陰陽失衡，精神失常，選督脈穴位可交通陰陽，使“陰平陽秘、精神乃治”，足少陰腎經(jīng)上行貫通脊柱與督脈相連，腎精為先天之本，腎中精氣可充養(yǎng)腦髓，刺督脈腧穴可疏通督脈經(jīng)絡(luò)，可使腎中精氣經(jīng)督脈上行入腦，腦有所養(yǎng)，神有所依，督脈一支與心臟相連，心為主血之臟，督脈與心相通，可調(diào)節(jié)血脈，使血上行養(yǎng)腦，腦神有血可養(yǎng)，神思機敏，卒中后認(rèn)知障礙病因為氣虛血瘀，腦失所養(yǎng)所致，針刺督脈可同時激發(fā)腎與心之經(jīng)氣，使精血上行以養(yǎng)腦神。

督脈的絡(luò)脈即長強，夾脊旁上項，散布于頭；下行至肩胛左右，分別走向膀胱經(jīng)，進(jìn)入脊旁的肌肉[4]。卒中后腦部氣虛血瘀，腦失所養(yǎng)，膀胱經(jīng)多氣少血，通過督脈之絡(luò)脈使膀胱經(jīng)之經(jīng)氣上行入腦，補充卒中腦部缺損之氣，使氣助血行，血養(yǎng)于腦，神有所用，同時督脈之絡(luò)散布于頭，可疏通頭部經(jīng)氣，此為針刺督脈腧穴治療卒中后認(rèn)知障礙的經(jīng)絡(luò)循行理論。

2 督脈-臟腑理論

人體五臟六腑之背俞穴皆分布于膀胱經(jīng)，可調(diào)節(jié)臟腑氣血，督脈之絡(luò)與膀胱經(jīng)脈氣相通，督脈與臟腑通過膀胱經(jīng)相互聯(lián)系。

卒中后認(rèn)知功能障礙多有情志異常，如強哭強笑，易怒善憂，中醫(yī)認(rèn)為五志皆為五臟所主，五臟又名五神臟，中醫(yī)將神分為五個部分“神、魂、魄、意、志”分別對應(yīng)五臟，正如《素問、宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄、肝藏魂，脾藏意、腎藏志”，五臟之神依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)為五臟精氣，正如《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；肝藏血，血舍魂；脾藏營，營舍意；腎藏精，精舍志”。舌為心之竅，心神主管舌的運動與語言的表達(dá)，同時心的生理機能與情志“喜”相關(guān)，若心之血脈通暢，精氣充盈，心神健達(dá)，則語言表達(dá)，對外界的刺激可產(chǎn)生正常的喜樂反應(yīng)；鼻為肺竅，喉為肺之門戶，同時肺的生理機能與人的“悲、憂”相關(guān)，肺精、肺氣充盈，肺臟有神，則發(fā)音有聲，對外界的刺激可產(chǎn)生正常的悲憂之情；脾的生理機能與“思”相關(guān)，同時四肢肌肉為脾所主，依賴脾精的滋養(yǎng)，若脾之精微充足，脾臟有神，則思慮有度，肌肉用之有神，目為肝所主，同時肝的生理機能與“怒”相關(guān)，適度發(fā)怒可維持人體平衡，使人氣機舒暢，怒為肝血、肝氣所化，若肝血、肝精充足，魂有所養(yǎng)，“怒”之有度，腎主骨、生髓，腎的生理機能與“恐”相關(guān)，若腎之精氣充足，神志有所養(yǎng)，則不懼驚恐。五臟有神，則人的情志表達(dá)有度，言語清晰，四肢執(zhí)行有力[5,6]。

五臟生理功能為化生與貯藏精氣，卒中后認(rèn)知功能障礙與臟腑關(guān)系密切。心為陽臟而通明，心之陽氣可推動全身血脈的運行，鼓舞人的精神活動，使精神振奮，思維敏捷。心開竅于舌，針刺心經(jīng)腧穴，可解語利竅，養(yǎng)血調(diào)神。肺主宣發(fā)肅降，可促心行血，以濡養(yǎng)全身，脾胃為后天之本，從飲食中吸收水谷精微，化生為津液與營氣，再在心陽的溫煦作用下，化生精氣，精可上充于腦，以養(yǎng)腦髓。腎藏精，精生髓，通腦，腦為髓海，腎為先天之本，亦可充養(yǎng)五臟之精。肝藏血，調(diào)節(jié)血量，以保持全身血液恒定，起平衡作用。精血同源，精能生血，血可化精[7]，使五臟之精充沛，以養(yǎng)神。若五臟生理功能異常，則精血虧虛，腦失所養(yǎng)，神識癡呆，竅閉神昏。

督脈與六陰經(jīng)相交，卒中后認(rèn)知障礙與六腑密切相關(guān)，六腑的生理機能為“傳化物”，飲食物在消化和排泄的過程中吸收水谷精微，排除糟粕。水谷精微為人體能量的源泉，人體吸收之方能化生氣血，六腑生理功能健，則精微、氣血化生有源，氣血隨經(jīng)脈上循以充養(yǎng)腦髓，腦髓充足，使神有所依[8]。督脈與六腑之經(jīng)脈相交，其交會穴可同治相交之經(jīng)的病變，針刺之即可通督調(diào)神，又可益精健腦，補益氣血，有雙效之功。

3 督脈腧穴各論

督脈腧穴共29 個，腧穴主治、功用各有不同，可治療卒中后認(rèn)知障礙后不同的臨床癥狀。

長強穴，《針灸大成》有言“足少陰、少陽之會，督脈絡(luò)，別走任脈”，可調(diào)節(jié)腎經(jīng)、膽經(jīng)之經(jīng)氣，滋補腎精，以精養(yǎng)腦，同時交通陰陽，陰平陽秘，精神乃治；至陽穴，《針灸大成》：“主腰脊痛...不能食，胸脅支滿，身羸瘦，背中氣上下行...四肢重痛，少氣難言”卒中后氣血大傷，氣血虧虛無力維持病后所需，心、腦等臟腑失于濡養(yǎng)，神無所依，使人的記憶力、理解力、執(zhí)行力均降低，針刺至陽穴可治身羸瘦，少氣難言，改善認(rèn)知；神道穴，《針灸大成》記載：“神道…恍惚，悲愁健忘，驚悸”卒中后常有神志精神異常，針刺神道可益腦寧神；啞門穴為督脈、陽維脈之會，入系舌本，主舌急不語，重舌，針刺啞門穴可解語利舌竅，以改善卒中后腦失所養(yǎng)，竅閉語塞，言語不利；風(fēng)府為督脈、足太陽、陽維之交會穴。且《瘧論》中有云：“邪客于風(fēng)府，循膂而下…每至于風(fēng)府，則腠理開；腠理開，則邪氣入”，風(fēng)府為風(fēng)邪入侵之門戶，刺之激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，祛風(fēng)于外，且針刺本腧穴時，針尖方向指向腦，可醒腦神開官竅；腦戶穴，戶者，出入之門戶，刺之使經(jīng)氣、神氣由此處入腦，使神安智長，竅開神明；百會于巔頂陽氣匯聚之處，為手足三陽經(jīng)、督脈交會穴，《針灸大成》記載：“主頭風(fēng)中風(fēng)，言語蹇澀，口噤不開，偏風(fēng)半身不遂，心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力…百病皆治”針刺具有安神益智，竅開語利之功效；印堂位于面部前額可可醒神開竅；神庭為腦神之宅，保神之堂，刺之可激蕩腦神。

4 神經(jīng)解剖理論

大腦邊緣系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)本能與情感、學(xué)習(xí)、記憶，邊緣系統(tǒng)包括：海馬結(jié)構(gòu)、海馬旁回、內(nèi)嗅區(qū)、齒狀回、扣帶回、乳頭體、杏仁核，其中海馬結(jié)構(gòu)對于學(xué)習(xí)過程與記憶發(fā)揮重要作用，人體完整的記憶依賴于海馬本身的整合與杏仁核復(fù)合體與其他腦功能區(qū)之間纖維聯(lián)系完整，邊緣系統(tǒng)的纖維聯(lián)系即由海馬發(fā)出的投射束經(jīng)穹隆，一方面到隔區(qū)神經(jīng)核團(tuán)，另一方面到乳頭體和由乳頭體經(jīng)丘腦前核至扣帶回，此為帕帕茲環(huán)；由杏仁核復(fù)合體發(fā)出的投射束經(jīng)丘腦背內(nèi)側(cè)核至眶額皮質(zhì)。

腦和邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系主要依賴于乳頭體，乳頭體連接邊緣系統(tǒng)與中腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此乳頭體在邊緣系統(tǒng)中占有關(guān)鍵地位，起源于邊緣系統(tǒng)的沖動不僅經(jīng)丘腦前核傳遞到扣帶回(與內(nèi)臟活動相關(guān))，還經(jīng)過聯(lián)合纖維傳遞到新皮質(zhì)。起源于自主神經(jīng)系統(tǒng)的沖動同樣可經(jīng)過下丘腦和丘腦背內(nèi)側(cè)核到達(dá)眶額皮質(zhì)。(丘腦內(nèi)側(cè)核群包括丘腦背內(nèi)側(cè)核與丘腦腹內(nèi)側(cè)核等，接受丘腦其他核的纖維，與海馬與海馬旁回聯(lián)系，且為軀體與內(nèi)臟感覺的整合中樞，與記憶、情感密切相關(guān))。

自主神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)的傳出支包括交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交神經(jīng)系統(tǒng)，交感和副交感神經(jīng)的終末段二級式神經(jīng)元鏈構(gòu)成，一級(節(jié)前)神經(jīng)元胞體位于中經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，二級(節(jié)后)神經(jīng)元胞體位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外。由于交感神經(jīng)的一級神經(jīng)元位于胸髓和腰髓內(nèi)(外側(cè)灰質(zhì)，Th1-Th12，L1、L2)。副交感神經(jīng)一級神經(jīng)元一部分位于些顱神經(jīng)核團(tuán)(Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng))；另一部分位于骶髓(盆段副交感神經(jīng)，S2，S3 和4)側(cè)角內(nèi)，副交感神經(jīng)的二級神經(jīng)元構(gòu)成椎前和椎旁神經(jīng)節(jié)鏈(交感干)，而副交感神經(jīng)的二級神經(jīng)元主要位于受神經(jīng)支配器官的壁內(nèi)(壁內(nèi)神經(jīng)節(jié))。交感將經(jīng)和副交感神經(jīng)的一級神經(jīng)元都以乙酰膽堿為神經(jīng)遞質(zhì)。副交感神經(jīng)二級神經(jīng)元也釋放乙酰膽堿。節(jié)后交感神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)為去甲腎上腺素[9]。

督脈位于人體后正中線上，為脊髓在背部的投影區(qū)，不同節(jié)段的、支配不同臟器與腺體的交感、副交感神經(jīng)都與脊髓相連，針刺督脈腧穴，通過改變脊髓投影區(qū)神經(jīng)動作電位，向下支配交感、副交感神經(jīng)，促進(jìn)其支配的臟器分泌乙酰膽堿(乙酰膽堿是與學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知功能最密切的神經(jīng)遞質(zhì)之一。乙酰膽堿在膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化下合成，貯存于膽堿能神經(jīng)纖維末梢的突觸小泡內(nèi)，在動作電位觸發(fā)下通過胞吐方式釋放至突觸間隙)，抑制釋放去甲腎上腺素(去甲腎上腺素是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)少量分泌。過多的去甲腎上腺素釋放可損害學(xué)習(xí)記憶功能。資料顯示，在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生大量去甲腎上腺素，可能是長期處于應(yīng)激狀態(tài)的個體更易出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶障礙的機制之一)；向上通過下丘腦和丘腦背內(nèi)側(cè)核到達(dá)眶額皮質(zhì)或通過中腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與乳頭體的聯(lián)系，使神經(jīng)沖動傳入帕帕茲環(huán)，進(jìn)而影響大腦邊緣系統(tǒng)，改善卒中后患者的認(rèn)知功能[10]。上述為督脈腧穴治療認(rèn)知障礙的神經(jīng)解剖理論。

5 小結(jié)

目前臨床醫(yī)者對卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)注度很高，臨床中針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的選穴各不相同，其中督脈腧穴的使用較為廣泛，但未對其理論進(jìn)行深入剖析，本文從督脈-經(jīng)絡(luò)循行理論、督脈- 臟腑理論、督脈腧穴各論、神經(jīng)解剖理論四個方面系統(tǒng)歸納、分析。督脈-經(jīng)絡(luò)循行理論以“經(jīng)脈所過，主治所及”為核心思想，督脈入腦，腦為神之所居，故督脈腧穴可調(diào)神醒腦益智，督脈-經(jīng)絡(luò)循行理以督脈自身經(jīng)絡(luò)為出發(fā)點，而督脈-臟腑理論強調(diào)督脈與其他經(jīng)脈的聯(lián)系，通過間接調(diào)節(jié)，達(dá)到臟腑陰陽平和，精血生之有源，此上為督脈之共性，督脈腧穴各論從單個穴位的角度出發(fā)，分析其各個腧穴的主治特色，有利于更好地選穴；結(jié)合督脈循行與神經(jīng)傳導(dǎo)通路相應(yīng)，深入分析督脈腧穴的功能及神經(jīng)功能相聯(lián)系，為臨床用穴提供神經(jīng)解剖的理論依據(jù)，本文所闡述的針刺督脈腧穴治療卒中后認(rèn)知障礙的理論基礎(chǔ)，為臨床用穴提供理論指導(dǎo)。