鼻膽管固定的護(hù)理研究進(jìn)展

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在診斷性逆行膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一條細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，以建立膽汁的體外引流途經(jīng)[1]，可以簡便、有效地解除膽道梗阻，通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的[2]。隨著我國人口老齡化加劇及內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，老年病人患膽管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的人數(shù)增多，但由于該類病人常合并各種退化性疾病，對(duì)外科手術(shù)耐受差，容易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，特別是治療性的逆行性胰膽管造影技術(shù)進(jìn)步，使病人可以通過微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)得到有效外科治療。本研究就鼻膽管特點(diǎn)、鼻膽管固定方法、引流袋連接固定方法、鼻膽管固定關(guān)聯(lián)性護(hù)理進(jìn)行綜述，旨在為病人提供優(yōu)質(zhì)的鼻膽管護(hù)理服務(wù)提供參考。

1 鼻膽管特點(diǎn)

鼻膽管長約250 cm，外徑6～8 F，前端有一個(gè)定型的十二指腸圈，與膽管及十二指腸解剖形狀相吻合，便于固定。目前，臨床根據(jù)引流需要選擇不同規(guī)格的鼻膽管。國外有研究對(duì)不同直徑鼻膽管治療效果進(jìn)行探討[4-5]，結(jié)果表明：直徑較大的鼻膽管可更快降低血清膽紅素水平，迅速緩解黃疸癥狀，但其對(duì)病人造成的不適感更強(qiáng)烈，發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的風(fēng)險(xiǎn)更高，而直徑較細(xì)的鼻膽管不適感較小，PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

2 鼻膽管的固定

2.1 已有固定方法

鼻膽管細(xì)而長，如固定和連接不當(dāng)易導(dǎo)致鼻膽管移位、脫出[6]，直接影響引流治療效果。目前，臨床護(hù)理人員通過不斷探索、創(chuàng)新，為鼻膽管固定提供了多種方法，其中，常見的固定方法是傳統(tǒng)蝶形平行固定法，即用膠布將鼻膽管呈“蝶形”平行固定于鼻翼及面頰部。此方法由于鼻翼附近皮脂腺及汗腺分泌物較多，膠布易失去黏性，當(dāng)病人變換體位或翻身活動(dòng)時(shí)易發(fā)生鼻膽管移位或滑脫，嚴(yán)重時(shí)需重新置管。故有研究者通過改良鼻膽管固定手法，如采用“Y”形雙螺旋固定法對(duì)病人鼻膽管實(shí)施固定，結(jié)果顯示：“Y”型螺旋交叉固定法與傳統(tǒng)蝶形平行固定法相比，膠布更換時(shí)間、舒適度、脫管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[7]。還有研究者為保持鼻膽管有效固定，實(shí)現(xiàn)充分引流，采用反“α”固定法(使用布繩固定鼻膽管，因固定后形狀酷似“α”的反面，故取名為反“α”固定法)對(duì)病人鼻膽管實(shí)施固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：反“α”固定法與“Y”形雙螺旋固定法相比，可提高病人留置鼻膽管期間舒適度，減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短護(hù)理工作時(shí)間，提高護(hù)理效率[8]。此外，吳莉君等[9-10]將鼻膽管固定于鼻翼、頰部及耳郭，多重固定后增加了牢固性,有利于防止因更換引流袋、病人體位改變等引起的管道脫出。

部分研究者通過改良鼻膽管固定器具以期改善鼻膽管固定效果。如米娜等[11]自行設(shè)計(jì)了鼻膽管固定裝置，并將其與傳統(tǒng)蝶形平行固定法比較，結(jié)果表明：自行設(shè)計(jì)的鼻膽管固定裝置非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于傳統(tǒng)蝶形平行固定法。周曉紅等[12]將牛筋與塑料夾組合制成引流袋床單夾以固定鼻膽管，其利用牛筋的伸縮性，使鼻膽管具備一定活動(dòng)度，且該固定法取材方便，操作簡捷，易固定，病人接受度較高。趙春梅等[13]采用背心式負(fù)壓引流盒固定帶固定鼻膽管，有利于解放病人雙手，便于病人活動(dòng)，同時(shí)可減少病人因負(fù)壓盒透明致引流液外露而產(chǎn)生的病恥感。雷宇等[14-15]認(rèn)為與普通醫(yī)用膠布相比，使用3M膠布可更好地減少對(duì)鼻腔側(cè)壁的壓力。曾育峰等[16]將用普通膠帶固定的傳統(tǒng)方法與透明敷料固定方法進(jìn)行比較，表明采用透明敷料固定方法的病人鼻膽管脫出率較低，固定牢固度、病人美觀度、舒適度、皮膚刺激度等較好(P<0.05)。

2.2 創(chuàng)新性固定方法

改良方法與傳統(tǒng)方法相比，雖有進(jìn)步，但也存在一定護(hù)理缺陷，如鼻翼處膠布易對(duì)皮膚造成刺激。而利用一次性口罩進(jìn)行鼻膽管固定，并將其與扁繩固定法比較，結(jié)果表明：采用一次性口罩對(duì)鼻膽管進(jìn)行固定，可提高鼻膽管留置病人舒適度，減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及護(hù)理人員工作量，提高病人及家屬的護(hù)理工作滿意度(P<0.05)[17]。原因可能是：利用一次性口罩固定鼻膽管，貼近病人鼻腔的是軟的橡膠管，其對(duì)鼻腔黏膜無刺激，有利于增加病人舒適度，提高病人生活質(zhì)量；橡膠管有一定彈性，鼻膽管剛好卡在對(duì)穿的小孔中，不易移位，有利于減少鼻膽管對(duì)口、鼻、咽部的刺激；同時(shí)口罩繩掛于兩耳，不會(huì)隨著頭部運(yùn)動(dòng)而脫落，有利于降低經(jīng)鼻膽管引流病人的非計(jì)劃性拔管率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病人住院時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用，并提高護(hù)理工作效率，提高病人護(hù)理滿意度。

3 引流袋的連接固定方法

3.1 已有固定方法

臨床上仍使用傳統(tǒng)膠布連接固定鼻膽管與一次性引流袋，該方法在病人活動(dòng)或翻身時(shí)易牽拉鼻膽管導(dǎo)致連接處脫落。對(duì)此，部分學(xué)者采用自行設(shè)計(jì)或改良的固定方法，以期提高引流袋的連接固定效果。①氧氣鼻導(dǎo)管改良法：郭靜等[18]利用氧氣鼻導(dǎo)管較粗一端圓錐形部分材質(zhì)較硬，一端粗一端細(xì)，正好符合鼻膽管和引流袋一粗一細(xì)的特點(diǎn)，將氧氣鼻導(dǎo)管圓錐形兩端分別連接于鼻膽管和引流袋，并用膠布固定，從而使病人翻身或活動(dòng)時(shí)不易發(fā)生鼻膽管與一次性引流袋脫落、分離。此方法操作簡單，取材方便，醫(yī)療成本較低，但其鼻膽管與氧氣鼻導(dǎo)管存在一定縫隙，容易造成膽汁滲漏。②三通開關(guān)連接法：全忠英等[19]巧妙地將三通開關(guān)入口與鼻膽管末端接口連接，出口與無菌膠管連接，無菌膠管再與引流袋連接，其與傳統(tǒng)連接方法比較，床單污染例數(shù)、沖洗操作時(shí)間、造影病人氣體干擾發(fā)生率均較低。但其醫(yī)療成本較高。

3.2 創(chuàng)新性固定方法

鑒于已有固定方法中存在的不足，有護(hù)理人員采用2.5 mL一次性注射器連接、固定鼻膽管與一次性引流袋。具體方法為：將無菌的2.5 mL一次性注射器活塞取出，將注射器乳頭與鼻膽管末端接口基座連接，再將一次性引流袋接頭放至取出活塞針筒內(nèi)。其與傳統(tǒng)連接方法相比較，引流袋脫出率較低，膽汁滲漏及更換床單例數(shù)減少，病人舒適度提高，護(hù)理工作時(shí)間縮短。原因可能是：注射器乳頭與鼻膽管末端接口基座連接牢固，引流袋接頭與取出活塞注射器針筒銜接緊密，不易脫出，有利于減少膽汁對(duì)床單的污染，減少護(hù)理人員工作量，提高護(hù)理工作效率，增加病人舒適度，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。該方法取材方便，價(jià)格低廉，病人及家屬易于接受。

4 鼻膽管留置病人的護(hù)理

4.1 舒適護(hù)理

舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，目的是使病人在生理、心理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快程度[20]。鼻膽管質(zhì)地較硬且細(xì)長，容易對(duì)病人皮膚周圍黏膜造成損傷，增加病人疼痛，黃宏偉[21]采用常規(guī)護(hù)理和系統(tǒng)性護(hù)理對(duì)留置鼻膽管病人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)接受系統(tǒng)性護(hù)理的病人舒適度、疼痛感受、護(hù)理質(zhì)量滿意度高于接受常規(guī)護(hù)理的病人(P<0.05)。吳茜等[22]研究后認(rèn)為：病人在鼻膽管留置期間常伴有不適反應(yīng),包括惡心、嘔吐、口舌干燥、咽喉不適、腹部不適、頸部活動(dòng)受限和睡眠障礙等。而每日輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻膽管,用棉簽清潔鼻腔,去除分泌物,蘸少許冷開水或液狀石蠟潤滑鼻腔[23]，有鼻腔疼痛者涂抹抗生素軟膏,可減輕病人不適感；給予病人1%利多卡因加地塞米松噴霧,可緩解病人咽喉部不適反應(yīng)[24]。

4.2 心理護(hù)理

鼻膽管刺激可影響病人整體舒適感，造成病人悲觀、焦慮、抑郁、煩躁等心理。任燕敏等[25-26]認(rèn)為：心理護(hù)理非常重要，應(yīng)做好病人心理、社會(huì)因素評(píng)估,向病人及家屬解釋鼻膽管固定在位并保持有效引流的重要性，使病人及家屬主動(dòng)配合并參與到管道護(hù)理及維護(hù)當(dāng)中。術(shù)后病人受知識(shí)缺乏、手術(shù)創(chuàng)傷所致生理疼痛，留置鼻膽管所致自我形象紊亂等影響，心理社會(huì)需求增加，護(hù)理人員不僅應(yīng)關(guān)心病人導(dǎo)管置管后生理反應(yīng)，還應(yīng)重視病人心理、社會(huì)需要，及時(shí)滿足病人需求。

4.3 鼻膽管護(hù)理

鼻膽管留置期間，護(hù)理人員應(yīng)在鼻膽管出鼻孔處用記號(hào)筆做好標(biāo)記，并保持鼻膽管引流管通暢，防止鼻膽管脫落、扭曲、受壓折疊、成角、堵塞；引流袋放置應(yīng)低于引流部位；應(yīng)加強(qiáng)督促、檢查和病情觀察，做好床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時(shí)查明原因，排除故障；應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的量、顏色及性狀，并做好記錄；引流管沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，嚴(yán)格控制沖洗速度和壓力，防止逆行性感染。

5 小結(jié)

鼻膽管在膽道疾病治療方面應(yīng)用效果良好，但其置管期間，易于發(fā)生非計(jì)劃性拔管。臨床實(shí)踐中，應(yīng)針對(duì)病人情況，選擇合適鼻膽管，并根據(jù)病人心理特點(diǎn)，提供個(gè)性化舒適護(hù)理，減輕病人不適感，結(jié)合研究者提出的鼻膽管固定方法，將一次口罩用于鼻膽管固定，有利于提高鼻膽管留置病人舒適度，減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，減少護(hù)理人員工作量及病人住院費(fèi)用，提高病人及家屬護(hù)理工作滿意度，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。且該固定方法所需材料易得，價(jià)格低廉，易被病人接受。